1、護理疑難病例全面討論討論目的通過一例左腎多發(fā)性結石伴左腎積水患者術后發(fā)生出血，學習出血患者的急救-及護理了解動脈高選擇性血管介入栓塞術后護理注意事項及觀察要點提高護士的安全防范意識，保證護理安全及質量入院查體患者陳志鋒，男，43歲，因“發(fā)現(xiàn)左腎結石一年余”于2014年4月18日由門診擬“左腎結石伴左腎積水”，中醫(yī)診斷 “石淋（濕熱下注）”收住我科。入院時：神志清，精神萎，步入病房。中醫(yī)查體：舌質淡紅，苔黃膩，脈弦。既往有右腎結石經皮腎鏡手術史，否認食物及藥物過敏史。體格檢查：T 36.1 P 72次/分 R 18次/分 BP 136/88mmHg 雙腎區(qū)無明顯隆起，雙腎區(qū)叩擊痛（-）未觸及明顯

2、包塊，右腰部見手術切口愈合良好。輔助檢查：B超示左腎結石伴左腎積水。尿常規(guī)提示：白細胞+。隱血+。手術名稱2014-04-23 左側經皮腎鏡碎石取石術2014-05-05 左腎動脈高選擇性血管介入栓塞術2014-05-06 膀胱血塊清除術+經左腎腎鏡通道血塊清除術2014-05-20 患者出院時間/手術名稱輔助檢查用藥反饋2014-04-23左側經皮腎鏡碎石取石術尿常規(guī)：白細胞4299.80/uL頭孢米諾（術前）抗感染左氧氟沙星（術后）控制炎性介質術后第二天下午患者出現(xiàn)低熱，尿管及左腎造瘺管內見持續(xù)滲血，并混有小凝血塊間隙性感左側腰部脹痛，檢測血常規(guī)提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢，血象有所上升

3、，予調整抗生素左氧氟沙星，并請心血管科婁彬主任會診隱血+，白細胞+止血芳酸、止血敏、Vitk1聯(lián)合止血 （止血芳酸主要是抑制纖維蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血小板功能，降低毛細血管通透性 ）。血紅蛋白：89g/L輸血提升白蛋白止若止吐凱紛、間苯三酚止痛強痛定術后鎮(zhèn)痛2014-05-05左腎動脈高選擇性血管介入栓塞術血紅蛋白：125g/L尿管內尿液仍紅色，間斷感左側腰部脹痛，左腎造瘺管固定在位，管腔內暗紅色血液，考慮出血未停止，保守治療效果不佳，急診左腎造瘺管鏡下探查止血2014-05-06膀胱血塊清除術+經左腎腎鏡通道血塊清除術血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.07109/L血紅蛋白：110.0g/L

4、尿常規(guī)：白細胞1631.70/uL青霉素抗感染術后滲血漸止，患者恢復良好，2014-05-20出院現(xiàn)存護理問題及護理措施護理問題措施反饋1.并發(fā)癥-出血（CRUSADE評分表）一、補充血容量 立刻建立多路(2路以上留置針)輸液通道。補充血容量的原則：在充分補足晶體溶液的基礎上，根據(jù)具體情況給予輸血。具體來說：在開始治療時，應先輸含鈉晶體液。（因為，在休克時微循環(huán)內血液遲緩，血液粘稠成倍增加，此時如先輸血會使血液處于高凝狀態(tài)，加重微循環(huán)障礙；而先輸入晶體溶液，能使微循環(huán)的血液粘稠度下降，有利于增加微循環(huán)的血液 。） 病因治療：止血是根本措施。 輔助治療： 1. 保證呼吸道暢通，清除呼吸道分泌物，

5、及時供氧。 2. 防治心功能不全，輸液量接近失血量，如果效果不顯著，應給予血管性藥物。理想的血管活性藥物應能迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，又能改善腎和腸道等內臟器官血流灌注。如多巴胺、阿拉明或異丙基晶腺素。靜滴5%soda，糾正酸中毒。3. 快速補液后，尿仍少可用速尿，同時堿化尿液，使成人每小時尿量保持在30ml以上。 4. 輸血超過4000ml者宜用新鮮血。每輸血500ml-1000ml補充鈣劑1g，10%葡萄糖酸鈣10ml,i v 以免構櫞中毒和出血傾向。5. 應用止血藥物。準備急診手術。預期目標：患者未發(fā)生出血實際效果評價：患者尿管及左腎造瘺管內見仍有出血，并混有小凝血塊主訴間隙性

6、感左側腰部脹痛，檢測血常規(guī)提示血紅蛋白較前有明顯下降趨勢護理問題措施目標/反饋2.疼痛-與手術有關（疼痛評分7分）1.多飲水，觀察尿管有無堵塞，及時沖洗2.評估病人疼痛狀況，包括疼痛性質、部位、規(guī)律、及伴隨癥狀（ 1）非藥物療法減輕疼痛：呼吸止痛法：疼痛時深吸一口氣，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸時雙目閉合，想像新鮮空氣緩慢進入肺內；松弛止痛法：松弛肌肉，如嘆氣、打哈欠、深呼吸、閉目冥思等方法能減輕或阻斷疼痛反應，起到止痛作用；轉移止痛法：可通過多種形式分散病人的注意力，起到減輕疼痛的作用，如講故事、與親近的家屬、朋友相互交談等；（2）患者重度疼痛(疼痛程度6分)時，合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物：疼

7、痛評估：語言評分法（verbal rating scale,VRS）、視覺模擬法（visual analogue scale,VAS）、數(shù)字評分法（numericratingscale,NRS）、面部表情評分法（faces pain scale, FPS）。遵醫(yī)囑給予止痛藥。3.穴位按摩：教會患者及家屬正確按壓和谷、內關，通過刺激穴位，從而達到解痙止痛的目的。預期目標：切口愈合良好，無明顯疼痛效果評價：患者痛域較低，主訴疼痛較緩解，疼痛評分4分。護理問題措施目標/反饋3.潛在并發(fā)癥-感染 導尿管的護理： 1.鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。2.保持敷料清潔干燥，

8、及時更換。3.會陰護理2次/日，更換引流袋2次/周，嚴格無菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.檢測T，及白細胞變化6.遵醫(yī)囑予抗生素雙J管的護理：指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促進通氣）避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見血尿）。造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應及時更換。預期目標：患者提問正常，無發(fā)

9、生感染效果評價：患者感染得到控制，血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.07109/L護理問題措施反饋3.潛在并發(fā)癥-下肢靜脈血栓 與長時間臥床有關1.鼓勵患者下肢活動2.氣壓治療3.下肢穴位按摩，促進循環(huán)4.必要情況下遵醫(yī)囑運用安卓等抗凝藥。預期目標：患者無下肢血栓形成效果：患者無下肢不適表現(xiàn)4.皮膚完整性受損的危險1.鼓勵其小幅度側身；2.紫草油保護性預防3.運用Braden評分，加強交班觀察，如有發(fā)生及時上報處理預期目標：無壓瘡形成效果：無壓瘡5.焦慮-與知識缺乏有關1.關心病人，多與病人及家屬交談，根據(jù)其心理問題給予幫助，多安慰、鎮(zhèn)定患者及家屬情緒。2.傾聽病人及家屬提出的問題，及時解答病人的疑問。

10、3.向病人及家屬講述有關知識，發(fā)放中醫(yī)宣教、健康宣教處方單，給予正確相關信息。預期目標：患者焦慮減輕效果：患者仍有焦慮抵觸情緒分析討論：出血仍然是經皮腎穿刺術(PCNL )后最常見和最主要的并發(fā)癥 。臨床上合并大出血而需要開放手術止血 的情況時有發(fā)生，有時找不到出血部位，因而行腎切除術，使患者再次遭受新的手術創(chuàng)傷。 因此，如何及時觀察術后出血及處理好術后大出血？MPCNL術后出血并發(fā)癥的觀察及護理觀察：嚴密觀察生命體征:術后24h內嚴密觀察生命體征變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據(jù)患者情況可給予床上活動，半臥位、翻身等，在鍛煉過程中，應根據(jù)患者病

11、情、性質、適應能力循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。密切觀察腎造瘺處敷料、腎造瘺管及留置尿管引流液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅、量多，則考慮腎內出血，及時報告醫(yī)生處理。以下狀況出現(xiàn)應警惕有嚴重的腎出血：1.腎造瘺管在術后溢流的引流液呈現(xiàn)鮮紅色并進一步加深顏色（說明有進行性出血）。2.夾閉腎造瘺管后患者出現(xiàn)側腰部持續(xù)性劇烈疼痛。3.膀胱內形成大量血凝塊淤積。4.血壓持續(xù)性降低、脈搏頻率進行性加速（血容量不足），血紅蛋白與血紅細胞進行性減少，甚至伴隨休克癥狀。5.將腎造瘺管拔除后，血尿病癥持續(xù)性不退。必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的。

12、護理：一、一般護理 術后2448 h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發(fā)生；術后平臥6h后可側臥或半臥位，以利于引流。術后絕對臥床3 d，無明顯出血即可適當下床活動，若有出血，延長臥床時間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當?shù)拇采线\動，指導患者有效咳嗽及深呼吸，防止術后臥床引起肺部感染。臥床時應保持皮膚及床單干燥、清潔，每2 h翻身一次，預防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛，一般術后6 h內給予鎮(zhèn)痛劑可極大地減少術后整個過程的疼痛。二、引流管護理 導尿管的護理： 1.鼓勵患者多飲食，每天尿量保持在2000ML以上，達到機械性沖洗。2.保持敷料清潔干燥，及時更

13、換。3.會陰護理2次/日，更換引流袋2次/周，嚴格無菌操作。4.保持管道通常，避免逆行性感染5.檢測T，及白細胞變化6.遵醫(yī)囑予抗生素雙J管的護理：指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，（耳穴埋籽、腹部按摩促進通氣）避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見血尿）。造瘺管的護理：保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應及時更換三. .飲食指導 術后6 h可進流質

14、飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2 000ml，增加尿量，以促進碎石的排出，起到內沖洗的作用，減少感染的機會。術 后3天多食新鮮且營養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。介入性血管內栓塞術（Interventional Intravascular Embolization） 定義：介入性血管內檢塞術，又稱超選擇性動脈內栓塞術（superselective intra-arterial embolization），是介入性血管內治療技術的一種。這種技術是在50年代導管技術的基礎上發(fā)展起來的一項新的診斷治療技術。隨著X線影

15、像技術的發(fā)展，特別是70年代出現(xiàn)了計算機數(shù)字減影造影技術，醫(yī)生在熒光屏下可以將特制導管放入幾乎是任何病變區(qū)的小動脈內，因而使造影區(qū)血管顯像更清晰，創(chuàng)傷相對更小，治療目的性更強，更有效，而且可以重復使用，不遺留嚴重的軟硬組織畸形，具有廣闊的發(fā)展前景。 介入性血管內栓塞術（Interventional Intravascular Embolization）適應癥：手術的目的分為控制出血、術前輔助性栓塞和治療性栓塞3種。根據(jù)治療中所使用的方法和栓塞材料，手術適應證也可以分為3種，即一些難以控制的急性出血、手術難以控制出血的疾病、不宜進行切除手術的良、惡性病變。超選擇性腎動脈栓塞治療術的手術指征:腎造

16、瘺管和導尿管引流出顏色鮮紅尿液，并有大量血塊，血紅蛋白進行性下降；患側腰痛進行性加重；患側腰部飽滿壓痛，甚至出現(xiàn)包塊;生命體征不穩(wěn)定；B超和CT提示腎血腫進行性增大；膀胱鏡下見患側輸尿管口噴血。本例患者術后出現(xiàn)繼發(fā)性出血，腎造瘺管和導尿管引流出含有大量血塊的鮮紅尿液，且血紅蛋白進行性下降，床邊B超提示腎周有血腫，經過臨床積極抗休克治療及保守使用各種止血劑后無明顯效果后果斷行超選擇性腎動脈栓塞治療，把握住手術時 機，未出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥。 禁忌癥：（1）心血管系統(tǒng)疾病，如血管硬化性高血壓，糖尿病二期，血液系統(tǒng)疾病等。（2）對造影劑過敏的病人。（3）高齡體弱或惡液質病人。（4）既往做過頸外動脈結扎

17、的病人應慎重選擇。術前準備：（1）會陰及腹股溝區(qū)常規(guī)備皮。（2）靜脈碘過敏試驗。（3）術前禁飲食。（4）術前30min肌注地西泮10mg，阿托品。（5）留置導尿。 體位：臥床24小時，穿刺側肢體制動12小時，動脈穿刺處沙袋壓迫穿刺口68小時，術后24小時可下床活動（穿刺口使用血管加壓器壓迫的患者可適當放松術側肢體制動指征）治療：常規(guī)水化，配合抗菌，解毒，護肝等治療以減輕毒性反應（造影劑腎毒性）。術后檢測內容：1.生命體征檢測，觀察神志、尿量、大便等；2.動脈穿刺口敷料情況；3.穿刺側遠端肢體的動脈波動情況、運動感覺情況；4.迷走神經反應證（惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛）術后飲食：1.無惡心、嘔吐即可

18、進食易消化軟食，少量多餐；2.消化道癥狀明顯者予流質或者半流質飲食；3.鼓勵飲水促進造影劑、化療藥的排泄。 穿刺部位處理 ：穿刺點加壓包扎后用砂袋壓迫68 h，以防出血。絕對臥床休息5天，術側側臥位與平臥位交換，定時平衡翻身防壓瘡發(fā)生。穿刺側下肢伸直制動24 h。密切觀察穿刺部位有無出血或血腫形成。定時對照觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及其自覺癥狀。如出現(xiàn)穿刺側肢體皮溫下降，顏色蒼白，足背動脈搏動減弱甚至消失，或肢體麻木多為動脈痙攣或異位栓塞所致，應及時告知醫(yī)生處理。術后24 h更換穿刺部位敷料1次。術后7天指導其逐步下床活動，但要避免劇烈運動，用力蹲起等動作，防止繼發(fā)性出血。腎動脈栓塞術后并發(fā)癥有：栓塞綜合征、術后再出血和梗死。并發(fā)癥的觀察及護理 (1)栓塞后綜合征。嚴密觀察有無發(fā)熱、腎區(qū)鈍痛、惡心嘔吐、腹脹等栓塞后綜合征，與腎損傷的動脈栓塞后缺血有關。發(fā)熱是由于被栓塞的部位壞死組織吸收引起，一般為低熱，囑患者多飲水可緩解;腎區(qū)鈍痛多因栓塞部位缺血壞死，腎臟體積增大包膜緊張所致，肌注強痛定