1、2022年ART助孕雙胎母體常見疾病及監(jiān)測要點(diǎn)（全文）先兆流產(chǎn)ART助孕后，常規(guī)給予孕激素輔助治療。如早孕期出現(xiàn)陰道流血，需明確出血原因。建議行盆腔檢查，了解是否為子宮頸息肉或螯生物出血，同時(shí)需了解近期是否行薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）和高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢查；建議留取子宮頸分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)；如果存在子宮頸息肉，應(yīng)明確息肉蒂根部附著部位及寬度，注意與蛻膜息肉相鑒別。同時(shí)行超聲檢查，了解宮內(nèi)胚胎發(fā)育狀況，排除異位妊娠及HP。酌情抗生素預(yù)防感染。自發(fā)性流產(chǎn)或早產(chǎn)常見高危因素包括：孕婦年齡35、既往多次不良孕產(chǎn)史、多次宮腔操作史及子宮頸機(jī)能不全等。研究表明，PCOS尤其合并胰島素抵抗者出現(xiàn)子宮

2、頸機(jī)能不全及終止妊娠的孕周均明顯早于非PCOS者；ATR助孕前宮腔鏡檢查使中孕期出現(xiàn)子宮頸機(jī)能不全發(fā)生率提高近4倍；子宮頸手術(shù)史如子宮頸錐切術(shù)或子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）以及前次分娩子宮頸裂傷同樣使子宮頸機(jī)能不全風(fēng)險(xiǎn)性增加。此外，近期硏究認(rèn)為，ART潛在因素如生育能力低下、心理壓力或遺傳因素等可增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。對于以上高危因素者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測子宮頸變化，酌情采取相對應(yīng)干預(yù)措施。具體參見雙胎妊娠臨床處理指南（2020年更新）。需強(qiáng)調(diào)的是，有子宮頸錐切術(shù)手術(shù)史者，應(yīng)在ART助孕前或妊娠早期，評估是否有經(jīng)腹預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)指征。此外，有上述高危因素者，在妊娠早期或中期，需評估是否有減胎指征以降低雙胎均流

3、產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期糖尿?。℅DM）PCOS為主要不孕原因之一，存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，與GDM發(fā)生密切相關(guān)。此外，高齡、孕前BMIZ24、糖尿病一級親屬家族史也為GDM高危因素。存在以上高危因素者，應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)、控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前雙胎GDM的診斷與管理均沿用單胎標(biāo)準(zhǔn)。硏究顯示，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠GDM者胎兒過度生長發(fā)生率明顯降低，不增加大于胎齡兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率。如妊娠期嚴(yán)格控制血糖則會(huì)增加小于胎齡兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，雙胎孕婦GDM的篩查、診斷及管理策略尚需進(jìn)一步的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。子癇前期雙胎妊娠子癇前期發(fā)病率較單胎妊娠增高23倍。研究

4、顯示，ART助孕可進(jìn)一步增加雙胎妊娠子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。ART助孕的不孕因素（子宮腺肌病、PCOS、肥胖）、助孕方式（冷凍胚胎移植、卵母細(xì)胞捐贈(zèng)妊娠）、控制性超排卵相關(guān)的內(nèi)源性激素環(huán)境（著床期雌二醇峰值升高以及孕早期低濃度的人絨毛膜促性腺激素）等是子癇前期的危險(xiǎn)因素。孕前BMI224、孕期增重過多也與子癇前期有相關(guān)性。當(dāng)前，有關(guān)雙胎子癇前期預(yù)測模型的研究主要聯(lián)合孕婦母體特征（BMI、年齡、平均動(dòng)脈壓）、超聲指標(biāo)（子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)等）、血清生化指標(biāo)（胎盤生長因子等）進(jìn)行預(yù)測。鑒于各預(yù)測模型的納入臨床樣本量不一，預(yù)測價(jià)值各不相同，有待進(jìn)一步驗(yàn)證和校準(zhǔn)?！备啐g產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥防治策略研究項(xiàng)目組針對3

5、70例雙胎妊娠孕婦（子癇前期130例）臨床資料進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示子癇前期可能引發(fā)血液高凝狀態(tài)；血小板分布寬度（PDW）與凝血酶時(shí)間（TT）可能是早期預(yù)測雙胎子癇前期發(fā)生的有效指標(biāo)。近期一項(xiàng)納入2122例雙胎妊娠孕婦的回顧性硏究顯示，雙絨毛膜雙胎妊娠中，生長不一致增加子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的比值比（AOR）1.82,95%CI1.212.73;在單絨毛膜雙胎妊娠中，雙胎生長不一致與子癇前期發(fā)生無相關(guān)性。關(guān)于子癇前期的預(yù)防，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）建議，存在高危因素的雙胎孕婦（年齡240歲、初次就診BMI35和子癇前期家族史等），從孕12周開始每日服用75mg阿司匹林。近期硏究提

6、示，口服阿司匹林150mg/d預(yù)防效果優(yōu)于75mg/do在我國，對于雙胎妊娠孕婦，阿司匹林預(yù)防子癇前期的效果尚需高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究證實(shí)。鑒于雙胎妊娠子癇前期較單胎妊娠病情變化快，發(fā)展難以預(yù)測。強(qiáng)調(diào)重視產(chǎn)前檢查及孕婦自我管理對子癇前期的及時(shí)診斷、延緩病情進(jìn)展尤為重要。宮內(nèi)妊娠合并剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠妊娠早期診斷明確后，推薦行選擇性減胎術(shù)，即通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺抽吸子宮下段切口瘢痕部位胚胎組織。術(shù)后超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測被減胎處包塊大小變化、血流情況以及剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層連續(xù)性等。硏究報(bào)道，超聲監(jiān)測減胎處包塊在妊娠13周后仍持續(xù)增長、血流信號較豐富，則隨妊娠進(jìn)展出現(xiàn)陰道流血、早產(chǎn)及胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)增加，分

7、娩時(shí)由胎盤因素所致產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大。雙胎之一胎死宮內(nèi)雙胎之一胎死宮內(nèi)（sIUFD）是指早孕期明確為雙胎妊娠，后經(jīng)超聲檢查提示其中一胎死亡，屬于雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。雙胎之一發(fā)生死亡后對母體以及存活胎兒的圍產(chǎn)兒結(jié)局均有影響，且因雙胎絨毛膜性、發(fā)生孕周及病因的不同，存活胎兒預(yù)后亦存在差異。尤其是單絨毛膜雙胎妊娠，一旦明確sIUFD,建議轉(zhuǎn)至胎兒醫(yī)學(xué)中心，制定個(gè)體化的處理及監(jiān)測方案。1母體監(jiān)測（1）母體凝血狀況評估：單胎妊娠胎死宮內(nèi)如果間隔4周沒有娩出，母體有發(fā)生凝血功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)硏究認(rèn)為，sIUFD對母體凝血功能影響較小，但也有少數(shù)個(gè)例報(bào)道有發(fā)生凝血功能異常者。所以，仍建議每4周動(dòng)態(tài)監(jiān)測母體

8、凝血功能。（2）妊娠及分娩并發(fā)癥：早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破發(fā)生率有所增加，可能與死亡胚胎組織釋放壞死物質(zhì)導(dǎo)致局部粘連、機(jī)化有關(guān)。產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加，考慮為死亡胚胎組織誘導(dǎo)局部免疫炎癥細(xì)胞分泌發(fā)生變化，進(jìn)而釋放細(xì)胞因子、炎癥因子浸潤局部組織，導(dǎo)致母胎界面免疫炎癥-凝血微環(huán)境發(fā)生紊亂。2存活胎兒監(jiān)測雙絨毛膜性雙胎胎盤之間無吻合血管，發(fā)生sIUFD對存活胎兒的影響不大。單絨毛膜雙胎發(fā)生sIUFD,存活胎兒可能發(fā)生向死胎急性宮內(nèi)輸血，出現(xiàn)貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胎兒死亡。所以，單絨毛膜雙胎發(fā)生sIUFD,需對存活胎兒進(jìn)行全面評估及定期監(jiān)測，包括胎兒生長發(fā)育、胎兒貧血及腦損傷等情況，建

9、議動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測存活兒大腦中動(dòng)脈血流，SIUFD3-4周后行胎兒頭顱MRI檢查評估腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但產(chǎn)前診斷也存在其局限性，部分胎兒異常無法明確診斷，遠(yuǎn)期預(yù)后無法準(zhǔn)確預(yù)測。胎兒異常與胎兒疾病1產(chǎn)前篩查與診斷參見雙胎妊娠產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范（2021年更新版）。2早孕期、中孕期雙胎之一胎兒停止發(fā)育者為避免消亡胎兒釋放游離DNA至孕婦外周血對無創(chuàng)篩查結(jié)果的影響，建議自發(fā)現(xiàn)胎兒停止發(fā)育后812周之間行無創(chuàng)產(chǎn)前篩查。3胎兒結(jié)構(gòu)畸形的篩查ART助孕出生子代較自然妊娠子代發(fā)生結(jié)構(gòu)異常的風(fēng)險(xiǎn)增高。近期一項(xiàng)前瞻性人群流行病學(xué)研究提示，通過ART助孕出生子代發(fā)生出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加，一定程度上與雙胎妊娠有關(guān)。所以，應(yīng)

10、注重胎兒結(jié)構(gòu)畸形的篩查，必要時(shí)行胎兒超聲心動(dòng)檢查。妊娠中晚期腹腔內(nèi)出血的防范妊娠期腹腔內(nèi)出血臨床較為罕見，一旦發(fā)生而未及時(shí)診斷處理，孕產(chǎn)婦及圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯增高。常見于有子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔嚴(yán)重粘連病史的孕婦。與ART相關(guān)的常見出血原因主要為以下2種情況。1子宮破裂除剖宮產(chǎn)手術(shù)及子宮肌瘤剔除手術(shù)瘢痕外，既往宮腔手術(shù)操作，如人工流產(chǎn)、宮腔粘連分離術(shù)等亦有發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。對于腹腔鏡輸卵管手術(shù)尤其輸卵管間質(zhì)部妊娠行輸卵管切除術(shù)的孕婦需警惕妊娠期子宮角處破裂風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾瑢τ谟袑m腔操作、盆腔手術(shù)史孕婦，首次產(chǎn)檢時(shí)建議產(chǎn)科醫(yī)生詳細(xì)復(fù)習(xí)手術(shù)記錄、評估隨妊娠進(jìn)展子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)性，制定相對應(yīng)的監(jiān)測

11、手段。與孕婦及家屬充分溝通告知，提高對子宮破裂癥狀的認(rèn)識和警惕。2妊娠期子宮漿膜下靜脈自發(fā)破裂發(fā)生和嚴(yán)重程度可能與子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎癥有關(guān)。雙胎孕婦妊娠期子宮漿膜下及宮旁靜脈表淺、曲張瘀曲更為明顯，如子宮內(nèi)膜異位癥病灶入侵血管壁導(dǎo)致血管壁缺陷、脆性增加，在咳嗽、排便、體位迅速變化、外力等使腹壓增加的因素作用下，則可致其受損破裂出血。此外，盆腔輸卵管粘連于子宮者，隨著妊娠子宮的增大，粘連帶伸展可能會(huì)發(fā)生斷裂，如果其中有小血管破裂，則會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。所以，ART助孕雙胎妊娠如存在以上高危因素，產(chǎn)檢醫(yī)生應(yīng)高度警惕此類疾病，提高診治能力。孕婦應(yīng)盡量避免增加腹壓的動(dòng)作，如有腹痛或胎動(dòng)、胎心異常等及時(shí)就診。精神、心理問題ART助孕者，自尋求ART前至圍產(chǎn)期均承受更多的精神、心理壓力，嚴(yán)重者可導(dǎo)致抑郁、失眠等，