1、哈醫(yī)大二院藥學(xué)部 劉高峰2015.6內(nèi)容簡介麻醉藥品和精神藥品相關(guān)概念 疼痛治療與麻醉藥品的臨床應(yīng)用麻醉藥品和精神藥品的規(guī)范管理麻醉藥品和精神藥品相關(guān)概念藥品標(biāo)簽中的一些標(biāo)志麻醉藥品定義: 主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 選擇性抑制和緩解各種疼痛 減輕疼痛所致恐懼、緊張和不安 不影響意識及其它感覺如聽、知覺 反復(fù)使用易成癮，又稱“麻醉性鎮(zhèn)痛藥” 定義： 直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 使之興奮或抑制 連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性 精神藥品第一類精神藥品第二類精神藥品麻醉藥品 嗎啡 針 片 即釋片 緩釋片 美施康定 美菲康 哌替啶 (杜冷丁) 可待因片 芬太尼 針 貼劑(多瑞吉) 羥考酮緩釋片(奧施康定) 布桂嗪(強痛

2、定) 麻醉藥品常見品種 哌甲酯（利他林） 第一類精神藥品 丁丙諾啡 氯胺酮 三唑侖 精神藥品常見品種 地西泮（安定） 艾司唑侖（舒樂安定） 咪達唑侖（咪唑安定）第二類精神藥品 苯巴比妥 異戊巴比妥 咖啡因 唑吡坦 （思諾思） 曲馬多 含可待因復(fù)方口服液體制劑 精神藥品常見品種麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品指麻醉性鎮(zhèn)痛藥有依賴性，能成癮麻醉藥（或麻醉劑） 包括全麻藥和局麻藥無依賴性，不成癮麻醉藥品的雙重性 醫(yī)療用優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛藥 濫用精神依賴性毒品藥物依賴性包含精神依賴性和身體依賴性過去誤將戒斷癥狀作為判斷藥物成癮的依據(jù)實際上，藥物成癮性是指藥物的精神依賴性，而非它的身體依賴性身體依賴性身體依賴性 成癮它

3、常發(fā)生于疼痛治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后對藥物產(chǎn)生一定的身體依賴性，突然中斷用藥時出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對阿片類藥物產(chǎn)生身體依賴性，是病人對鎮(zhèn)痛治療的需要，不影響繼續(xù)合理使用阿片類藥物精神依賴性=成癮成癮與否的界定：用藥目的不同 疼痛病人使用阿片類藥物極少成癮 發(fā)生率：約34/10000“成癮”的發(fā)生與藥物劑型、給藥方式有關(guān) 靜脈注射使血藥濃度突然增高，易出現(xiàn)欣快感 治療慢性疼痛，提倡用阿片類控(緩)釋制劑， 口服或透皮給藥，按時用藥，按階梯用藥等 長期使用阿片類藥物不要突然停藥，應(yīng)采用劑 量遞減方法可避免出現(xiàn)戒斷癥狀麻醉藥品依賴性的防范成癮性及耐藥性出現(xiàn)示意圖血漿藥物濃度芬太尼透皮貼劑緩

4、釋阿片類藥物即釋阿片類藥物阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療窗鎮(zhèn)痛不足藥時曲線Robbins.W.Neruophysiology and treatment of Cancer Pain, highlights of a presentation at the scientific meeting of the APMP of Hong Kong, May 1999.最低有效濃度最低中毒濃度 控釋 、緩釋 降低了“欣快”效應(yīng) 硫酸（鹽酸）嗎啡緩釋片: 12h 鹽酸羥考酮緩釋片: 12h 多瑞吉（ 芬太尼透皮貼劑 ）: 72h 幾種緩釋麻醉藥品起效時間的比較024681012芬太尼貼劑硫酸嗎啡緩釋片起效時間（小

5、時）1小時2小時12小時 鹽酸羥考酮緩釋片 用藥注意事項硫酸嗎啡緩釋片整片吞服，不可掰開、嚼碎對突發(fā)性疼痛在本品外應(yīng)加短效鎮(zhèn)痛藥鹽酸羥考酮緩釋片整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨速釋與控緩釋結(jié)合，血藥濃度平穩(wěn)22芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）連續(xù)貼用72h更換貼劑時，應(yīng)更換黏貼部位不得分拆、切割，如損壞不得使用起效慢，病人自行多貼過量貼藥部位不熱敷或用電熱毯、熱水浴或陽光浴禁用于突發(fā)痛、偶發(fā)痛和術(shù)后痛用藥注意事項疼痛治療與麻醉藥品的臨床應(yīng)用疼 痛疼痛：是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺 和情緒體驗最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一也是患者最恐懼的癥狀之一癌 痛癌痛發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼

6、痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時，50%的有疼痛癥狀在治療過程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過疼痛疼痛的評估原則1、相信病人的主訴疼痛是主觀感受2、全面評估疼痛了解腫瘤及疼痛病史、性質(zhì)、程度、 對生活的影響，鎮(zhèn)痛治療史。3、動態(tài)評估疼痛評估每次疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸疼痛強度的評估方法數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）疼痛強度評分Wong-Baker 臉視覺模擬法（VAS）癌痛治療方法 1、病因治療：抗癌治療、手術(shù)治療、化療、放療、 生物治療及針對其他病因治療、 合并癥或伴發(fā)癥治療2、鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛主要治療方法3、非藥物治療：心理、

7、物理治療4、神經(jīng)阻滯及神經(jīng)外科治療按階梯給藥口服首選按時給藥個體化治療注意具體細節(jié)藥物鎮(zhèn)痛治療原則推行WHO三階梯止痛治療原則(1986) 首選無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮等）給藥 口服：無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟 其它無創(chuàng)途徑給藥：透皮貼劑、 直腸栓劑等原則一 非甾體抗炎藥輔助藥物 （阿司匹林為代表）弱阿片類藥物（可待因為代表）非甾體抗炎藥輔助藥物強阿片類藥物（嗎啡為代表）非甾體抗炎藥輔助藥物輕度疼痛中度疼痛重度疼痛按階梯給藥原則二2012年EAPC癌痛指南：弱化第二階梯弱阿片類藥物中度疼痛直接用低劑量強阿片類藥物中、重度疼痛均用強阿片類藥物按時給藥原則三即按照規(guī)定的間隔時間給藥PRN給藥方案 持續(xù)預(yù)防

8、疼痛療法過量鎮(zhèn)痛疼痛如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛；而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解 個體化給藥 個體差異明顯：對麻醉藥品敏感度不同 個體化選擇藥物 個體化滴定藥物劑量原則四國外：103600mg/d國內(nèi)：201140mg/d 注意具體細節(jié) 1、監(jiān)測用藥效果及不良反應(yīng) 2、盡可能減少藥物的不良反應(yīng) 3、提高止痛治療效果原則五醫(yī)囑應(yīng)包括：止痛藥+輔助用藥+突發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)用藥阿片類致嘔吐: 用抗多巴胺藥（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺 多在初次用藥時應(yīng)用，耐受后可停用阿片類致便秘：常規(guī)采用輕瀉藥防治 通便藥往往長期應(yīng)用，可多種通便藥物聯(lián)合癌性神經(jīng)病理性疼痛：阿片類治療僅部

9、分有效，應(yīng)考慮 阿米替林或加巴噴丁藥物選擇及用藥方法 1、鎮(zhèn)痛藥：非甾體抗炎藥（NSAIDs） 阿片類鎮(zhèn)痛藥 復(fù)方制劑2、輔助用藥： 骨轉(zhuǎn)移疼痛用藥抗抑郁藥抗驚厥藥鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥其他藥物 癌痛治療基礎(chǔ)藥物解熱、止痛、抗炎作用無耐藥性及依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）近極量療效不佳時，改用或合用阿片類非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚?？芍鲁鲅?阿司匹林類多見，而撲熱息痛對血流及血小板無影 響。故有出血傾向者不宜使用 胃腸道：可引起潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、 腹瀉，甚至胃出血。故有潰瘍病史者不宜使用肝 臟：長期大量使用水楊酸

10、類藥物可致肝臟中毒性改變腎 臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對 敏感個體造成急性腎衰 癌痛治療基礎(chǔ)藥物供選擇種類多，劑型多無封頂效應(yīng)（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥無消化道潰瘍風(fēng)險較少肝腎毒性阿片類鎮(zhèn)痛藥癌癥止痛中常用的阿片類制劑嗎啡即釋片嗎啡緩釋片 美施康定/美菲康羥考酮緩釋片 奧施康定芬太尼緩釋貼劑 多瑞吉嗎啡注射劑阿片類藥物劑量滴定劑量滴定：為實現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛而進行的 個體化有效劑量的逐步確定滴定目的：快速找到患者的最佳鎮(zhèn)痛劑量， 避免藥物濃度過高導(dǎo)致的副作用 和濃度過低的無作用根據(jù)以往藥物治療情況區(qū)分患者阿片類藥物耐受 FDA將每日至少接受60mg嗎啡或3

11、0mg羥考酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受阿片類藥物未耐受 沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受目的：確定滴定初始劑量初始劑量的確定嗎啡類藥物未耐受嗎啡類藥物耐受前24h總量的 10%20% 嗎啡515mg嗎啡使用情況口服嗎啡的劑量滴定阿片未耐受患者嗎啡即釋片5-15mgQ4h1h后進行疼痛程度評估NRS 710分NRS 46分NRS 23分劑量滴定增加幅度 50%100% 25%50% 25%密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)d1第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量d2將計算所得次日總固定量分6次口服

12、，次日滴定量為前24小時總固定量的10-20%重復(fù)d1的滴定方法，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)無嚴重不可控制不良反應(yīng)，依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25，并重新評價病情口服嗎啡的劑量滴定滴定加量方法測試1： 某患者沒用過阿片類藥物，入院后疼痛評分NRS 9分，立即給予即釋嗎啡片10mgQ4H止痛。 60分鐘后，NRS為6分，無不良反應(yīng)，這時應(yīng)給予患者_mg即釋嗎啡片進行調(diào)整。計算： 10mg1+（25%50%） = 12.5mg15mg滴定加量方法測試2： 一位阿片類藥物耐受的患者，入院前10天120mg/d嗎啡片不能控制疼

13、痛，入院后滴定起始量為_mg即釋嗎啡片計算： 120mg10%20% = 12mg24mg達到理想止痛后計算出前24小時的嗎啡總量同時處方爆發(fā)性疼痛的嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量的長效阿片類藥物阿片類藥維持量用藥原則 維持用藥計算測試： 某患者口服即釋嗎啡片10mg q4h，連續(xù)2次60分鐘均給予10mg即釋嗎啡片滴定，疼痛評分下降到NRS為1分，并且當(dāng)日后續(xù)評分均在3分以下，疼痛得到穩(wěn)定控制。 第二日轉(zhuǎn)為美施康定應(yīng)為_mgq12h， 第二日如出現(xiàn)爆發(fā)痛，用即釋嗎啡片解救應(yīng)為_mg 計算： 10mg6次+ 10mg2次 = 80mg 2=40mg 80mg 10%20%= 8mg16mg 迄今為止國

14、內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導(dǎo)由于個體差異，嗎啡口服劑量可在60-3000mg日 美施康定可在103600mg日劑量個體化滴定無極量限制，以疼痛完全控制為唯一目標(biāo)嗎啡可以用到多大劑量對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡， 應(yīng)由醫(yī)師據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量， 即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制奧施康定滴定第一步疼痛影響睡眠（NRS4分）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達峰）每24小時評估鎮(zhèn)痛療效疼痛不能耐受或影響睡眠奧施康定加量50%疼痛可以耐受且不影響睡眠目

15、前劑量 q12h用藥任何時候：疼痛不能耐受或影響睡眠，口服速效阿片制劑解救奧施康定滴定第二步速效嗎啡片劑解救劑量 =奧施康定次劑量的50% 例如：40mg q12h時， 解救劑量為速效嗎啡口服片20mg奧施康定滴定爆發(fā)痛處理速效阿片類制劑不良反應(yīng)預(yù)防及處理容易忽視惡心、嘔吐便秘同時處方速效阿片制劑以處理爆發(fā)痛；同時處方止吐藥物及通便藥物預(yù)防不可耐受的不良反應(yīng)處方：三聯(lián)醫(yī)囑套 1、強阿片類緩釋制劑 2、速效阿片制劑 3、不良反應(yīng)防治嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1嗎啡：羥考酮=1.52 : 1芬太尼貼劑：嗎啡緩釋片：羥考酮緩釋片 =4.2mg Q72h: 30mg Q12h ：20mg Q12h

16、劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）嗎啡的半衰期是3.5-4小時嗎啡解救量（全天總量10%-20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%嗎啡靜脈注射15分鐘時評估嗎啡皮下注射30分鐘時評估嗎啡口服60分鐘時評估The 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）常用的阿片類藥物復(fù)方制劑 舒爾芬(可待因/雙氯芬酸鈉) 氨酚待因（可待因/對乙酰氨基酚） 路蓋克(雙氫可待因/醋氨酚) 泰勒寧(羥考酮/撲熱息痛)適應(yīng)癥:輕度及中度疼痛不良反應(yīng):惡心、嘔吐、便秘、頭暈等； 劑量過高可引起肝功能損害。按普通藥品管理。 麻醉藥品和精

17、神藥品的規(guī)范化管理癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則（2002年 第二版）衛(wèi)生部1993癌痛病人使用嗎啡無極量限制國藥監(jiān)安1998160號1998.11.17醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品供應(yīng)管理辦法國藥管安200060號2000.2.22麻醉藥品和精神藥品管理條例國務(wù)院2005442號2005.11.1麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)2005421號2005.11.2醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)2005438號2005.11.14有關(guān)的法律法規(guī)麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)200738號2007.1.31精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)200739號2007.1.31處方

18、管理辦法 衛(wèi)生部第53號令2007.5.1麻醉藥品品種目錄（2007年版）國食藥監(jiān)安2007633號2007.10.11精神藥品品種目錄（2007年版）國食藥監(jiān)安2007633號2007.10.11關(guān)于加強曲馬多等麻醉藥品和精神藥品監(jiān)管的通知 國食藥監(jiān)辦2007749號2008.1.1 有關(guān)的法律法規(guī) 建國初期 1994年 2000年 至今限量供應(yīng)備案制供應(yīng)按需供應(yīng) 計劃供應(yīng)醫(yī)療用麻醉藥品管理政策：逐漸放寬麻藥“五專管理”專庫（柜）加鎖專用帳冊專人負責(zé)專用處方（紅色）專冊登記專庫(柜)雙鎖:專庫有防盜設(shè)施和報警裝置 專柜用保險柜 雙人雙鎖管理 藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室均應(yīng)備有防盜設(shè)施 儲

19、存專用帳冊 購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用 批號管理和追蹤 帳、物、批號相符 保存：自藥品有效期滿不少于5年 儲 存專人負責(zé)：明確責(zé)任，交接班有記錄專用處方：專冊登記：麻、精一處方(保存期為3年)精二處方開具 執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)、考核 麻醉藥品和第一類精神 藥品處方資格 為癌痛和其他危重患者開具麻藥和一類精神藥品 名單及變更情況定期報送市衛(wèi)生局及市藥監(jiān)局處方資格 醫(yī)師不得為自己開具專用處方 醫(yī)師開方時應(yīng)在病歷中記錄 處方開具患者：使用麻、精一藥品注射劑或貼劑再次調(diào)配時， 將原批號的空安瓿或貼劑交回，并記錄。各病區(qū)、手術(shù)室等：調(diào)配使用麻、精一藥品注射劑時應(yīng) 收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并記錄。收回的空安

20、瓿、廢貼由專人計數(shù)監(jiān)督銷毀，并記錄?？瞻碴臣百N劑患者不再使用麻醉、精一藥品時： 應(yīng)將剩余的藥品無償交回醫(yī)療機構(gòu)， 按規(guī)定銷毀處理。麻醉藥品、第一類精神藥品：注射劑： 1次量 其他劑型： 3日量 控緩釋制劑： 7日量 （哌甲酯緩釋劑：治療兒童多動癥時， 30日量）第二類精神藥品： 7日量；慢性病或特殊情況， 用量可適當(dāng)延長，醫(yī)師注明理由 門診處方用量（普通患者）長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品時: 1. 首診醫(yī)師親自診查患者 2. 建立病歷：留存下列材料復(fù)印件 二級醫(yī)院以上開具的診斷證明 患者戶口簿、身份證等有效身份證件 代辦人員身份證件 3. 要求患者簽署知情同意書 4. 要求患者每3個月復(fù)診或隨診一次門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛者麻醉藥品、第一類精神藥品： 注射劑： 3日用量 其他劑型： 7日用量 控緩釋制劑：15日用量門（急）診癌痛、