1、兒童實體腫瘤的放射治療方案美國 20Gy即可有影響兒童正常組織耐受量造血系統(tǒng)照射范圍小于造血骨髓的3%，則對全身血象沒有太大的影響造血干細胞具有遷移能力有的學者提出局部照射范圍內的骨髓接受1020Gy時即可出現(xiàn)骨髓功能的明顯抑制；20Gy局部骨髓不能再生兒童正常組織耐受量肺全肺照射10歲 25Gy/34周(同成人)HD斗篷野3540Gy，肺炎發(fā)病率5%；1525Gy基本消除并發(fā)癥 兒童正常組織耐受量腎常規(guī)分次照射劑量閾值是15Gy若全腎超過25Gy肯定會明顯損傷腎功能Wilms腫瘤放療后長期生存者的腎功能損傷兒童正常組織耐受量晶體在3周至3個月內照射750950cGy時，有60%可能發(fā)生白內障

2、1歲以內的兒童發(fā)生白內障的頻度與進展速度都比成人為高兒童正常組織耐受量肝若不用化療，全肝照射25Gy較安全，30Gy會有明顯的放射性肝炎如果用化療，全肝劑量控制在1215Gy甲狀腺文獻報道發(fā)生甲減的劑量閾值為2030Gy放療時年齡越小，甲狀腺功能受損越明顯兒童正常組織耐受量卵巢卵母細胞的LD50為600cGy放射線對卵巢的阻斷功能取決于發(fā)育時期及照射方式青春期、生育期更易受射線影響分次照射300400cGy較安全睪丸永久不育 TD5/5100cGy，TD50/5400cGy青春期前的睪丸精原上皮最易受損多次小分割照射要比單次大劑量照射對精子的發(fā)育有更大的毒性，即“相反分割效應”單次放療劑量10

3、0cGy，正常精細胞計數(shù)完全恢復需918個月；200300cGy，恢復需30個月；400600cGy，恢復需5年以上RhabdomyosarcomaRMS橫紋肌肉瘤RMS：流行病學兒童軟組織惡性腫瘤中最常見美國 75%無臨床癥狀IRS制訂的臨床分型型 病灶局限，完全切除，區(qū)域淋巴結未累及A 局限于肌肉和原發(fā)臟器B 鄰近結構累及；穿過筋膜面浸潤至肌肉外或原發(fā)臟器外；肉眼和鏡下均證實為完全切除，切除標本中任何淋巴結必須陰性，否則患者即為B或C型型 肉眼全切除，伴區(qū)域播散A 鏡下切緣陽性，無區(qū)域淋巴結累及B 完全切除且切緣陰性，但有區(qū)域淋巴結累及C 鏡下切緣陽性，區(qū)域或遠處淋巴結累及型 不完全切除，

4、有肉眼殘留A 僅活檢B 大部切除型 起病時即出現(xiàn)遠處轉移(肺、肝、骨、骨髓、腦、遠處肌肉和淋巴結)；腦脊液、胸水、腹水脫落細胞陽性與胸腹膜種植均認為型根據(jù)TNM系統(tǒng)修訂的治療前分期RMS：治療方法手術-盡可能切除原發(fā)腫瘤放療-控制局部或區(qū)域殘留病灶化療-使腫瘤縮小或治療鏡下和肉眼可見的轉移RMS：臨床試驗IRS 19721978 5年OS 55%IRS 19781984 5年OS 63%IRS 19841988 5年OS 71%IRS 19911997 3年FFS 77%IRS 19992004IRS ：放療方案劑量：型，非腺泡型，任何部位-不放療型，腺泡型或5cm/型-CRT 41.4Gy/

5、23Fx/45w型/型6y; 5cm-CRT 41. 4Gy/23Fx/45w6y; 5cm-CRT 45Gy/25Fx/5w 6y; 80% 型約70% 型約60% 型約30%預后差： 型；腹膜后-骨盆腔部及肢體軀干部；腺泡型鼓勵應用適形放療（包括調強和近距離治療）以保護正常組織RetinoblastomaRB視網(wǎng)膜母細胞瘤RB：流行病學兒童最常見的眼眶內腫瘤發(fā)病率在活產(chǎn)嬰為1:14000至1:34000之間，美國每年新發(fā)病例200例男:女=1:1中位年齡：單側 2歲；雙側 90%外照射眼睛的保留*期 95%期 50%大部分患者視力靈敏度極好（20/40）*若黃斑累及則視力較差 *Blach

6、 et al.IJROBP,1996,35:45 *Egbert et al.Arch Ophthalmol,1978,96:1826RB：并發(fā)癥白內障閾值為1020Gy長期發(fā)生率22% (MSKCC)干眼若結膜和淚腺予屏蔽則不常見視網(wǎng)膜病變劑量45Gy則危險度低骨生長異常外照射或剜眼術后可發(fā)生RB：繼發(fā)惡性腫瘤不管是否放療，危險度增加放射野內危險度更高肉瘤多見，野內肉瘤致死亡率高在美國繼發(fā)腫瘤死亡率高于RB本身所致與放療時年齡有關1歲者10年內第三腫瘤發(fā)生率22%發(fā)生第二腫瘤的患者發(fā)生一系列腫瘤的危險度增加Wilms Tumor，WT腎母細胞瘤WT：流行病學占兒童惡性腫瘤9%單側病變中位年齡

7、39個月；雙側病變中位年齡26個月一般認為它是由于抑癌基因功能缺失所導致的間充質干細胞分化異常所引起WT：臨床表現(xiàn)無癥狀腹塊（83%）腹痛（37%）發(fā)熱（23%）血尿（21%）腹部迅速增大貧血腎素升高相關的高血壓WT：分期期：腫瘤局限于腎臟；完全切除。腎包膜完整切除前腫瘤未破裂或行活檢腎竇血管未累及切緣陰性WT：分期期：腫瘤范圍超出腎臟；完全切除。區(qū)域擴散（如穿透腎包膜或侵入腎竇）腎實質外血管內癌栓術中或術前行活檢或腫瘤破裂，限于一側腹腔切緣陰性WT：分期期：有殘存腫瘤，限于腹腔。腹腔或盆腔淋巴結陽性腫瘤穿透腹膜表面腹膜種植術后肉眼或鏡下殘留因局部浸潤而不完全切除腫瘤破裂超出一側腹腔WT：分期

8、期：血行轉移或腹盆腔以外淋巴結轉移遠處轉移可至肺、肝、骨、腦及骨髓等肺轉移僅CT可見（X片未見）則描述為“CT only”，是否行放療由治療單位決定期：雙側病變每一側獨立分期以作出局控有關的決定發(fā)生于5%的病例WT：病理分型由三類胚胎源性腫瘤細胞構成胚基來源上皮來源基質來源FH（Favorable Histology）型具有典型的腎母細胞瘤病理表現(xiàn)而沒有間變或肉瘤成分UH（UnFavorable Histology ）型間變型（anaplasia）透明細胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK）桿狀細胞腫瘤（rhabdoid tumor of kidney，R

9、TK）Favorable HistologyWT：間變型占WT病例的4.5%與年齡有關5歲患兒中占13%對于彌漫型間變型WT，4藥化療優(yōu)于3藥局灶型間變型WT的預后與相同分期的FH型WT相當WT：CCSK也許不是真正的腎母細胞瘤類型復發(fā)率高傾向骨、腦轉移常見肺轉移WT：RTK高度惡性多見于男性患兒，通常小于2歲起源細胞未知可腎外表現(xiàn)可同時發(fā)生CNS腫瘤對WT的化療反應差UKW 2總的治療策略（ 19861991 ）SIOP9/GPOH（1989-1994）術后放療計劃入組條件SH型期N+和期患者UH型期和期患者放射野包括術前腫瘤床及至少1cm安全邊緣N+病例尚要包括整個膈下腹主動脈旁淋巴結鏈彌

10、漫的腹腔病變或腹膜內破裂者采用全腹照射放療與手術間隔時間SH型 10天UH型 38天SIOP9/GPOH（1989-1994）術后放療計劃放療劑量SH型：腫瘤床予15Gy，對肉眼可見的殘留灶和累及的淋巴結區(qū)域再小野追加15GyUH型：大野予30Gy若必須全腹照射，全腹劑量限制在25Gy以下，腎臟在12Gy后擋鉛，20Gy后部分肝臟也最好擋鉛3cm病灶縮野后追加除非照射野太大，一般分割劑量為次全肝劑量限于以下對側腎臟劑量限于以下NWTS 5放療計劃腫瘤床由術前CT或MRI確定包括腎臟+腫瘤+1cm邊緣將整個椎體包入野內，以免脊柱側凸彌漫腹膜種植或術中腫瘤破溢或術前腹膜內破裂需全腹照射，注意屏蔽髖

11、臼X片與CT均發(fā)現(xiàn)肺轉移的患者全肺照射劑量為12Gy，12Gy后仍有局部病灶殘留可縮野加量或手術切除；“CT only”也許不需要全肺照射WT：療效WT：晚期反應肌肉骨骼畸形脊柱側凸、肌肉發(fā)育不全、肢體長短不等、脊柱后凸及髂翼發(fā)育不全等劑量15Gy和同時應用ActD可增加放射性肺炎的危險度慢性心功能不全（CHF）初次使用ADM的患者和單次或多次復發(fā)均使用ADM的患者的20年CHF累積發(fā)生頻率分別為4.4%和17.4%女性、全肺放療和左半腹放療發(fā)生CHF的相對危險度增加WT：晚期反應繼發(fā)惡性腫瘤15年的累積發(fā)生率為1.6%，并隨著時間增加而穩(wěn)步上升治療中包括腹腔放療及復發(fā)后再次治療可增加危險度

12、目前提倡的小于1020Gy的低劑量放療，將進一步減少晚期副反應的發(fā)生。Ewings Sarcoma（ES）/PNET尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤ES：概述第二常見的兒童骨腫瘤；也可起源于軟組織由Jame Ewing于1921年首次描述70%病例10歲的患者療效更差肺轉移患者的療效僅好于骨或骨髓轉移者有關轉移灶切除的數(shù)據(jù)資料報道少一些人提倡放療治療轉移灶；除了肺轉移，無得益證明European trial 對17例晚期ES患者(10例復發(fā),7例多灶)采用高劑量化療+TBI+干細胞移植，6年EFS達45%ES：繼發(fā)腫瘤CESS報道了ES患者治療后20年繼發(fā)腫瘤的發(fā)生率5060Gy 5%60Gy 2

13、0%St Jude報道266例ES幸存者繼發(fā)肉瘤的累積發(fā)生率為6.5%，接受放療劑量48Gy者無一例發(fā)生NeuroblastomaNBL神經(jīng)母細胞瘤NBL：流行病學約占1歲的患兒有播散病灶32%的1歲的患兒診斷時病灶局限25%的1歲的患兒有播散病灶60%的1歲的患兒診斷時病灶局限18%的3個月出現(xiàn)局部復發(fā)經(jīng)手術后達PR放療劑量總劑量24Gy(除4S患兒以外)，次4S期患兒伴肝腫大可予肝臟照射次放療范圍靶區(qū)：原發(fā)灶或術后肉眼/鏡下殘留灶，由CT/MRI確定2cm邊緣若淋巴結陽性尚需包括鄰近淋巴結區(qū)域NBL：高危的治療放療NBL對X線放療很敏感COG試驗中，干細胞移植后予24Gy靶區(qū)：化療后病灶+

14、2cm高強度化療+自體干細胞移植在采取強化治療之前，1歲的4期患兒的長期療效僅1030%，現(xiàn)在可達4060%1歲的4期患兒，多數(shù)臨床試驗中采取自體干細胞移植，有的預處理方案中包括TBI，26年PFS 3060%生物治療：13-順式視黃醛酸（13-cis-RA）I131-MIBG治療NBL：治療晚期反應生長障礙生育影響神經(jīng)精神后遺癥內分泌病臟器功能影響心肺副反應繼發(fā)腫瘤Childhood Brain Tumor兒童腦腫瘤概述美國每年15歲兒童CNS腫瘤發(fā)生率為39/100萬，約1700例/年惡性75%，良性22%55%發(fā)生于幕下部位小腦腦干總的5年生存率62%臨床表現(xiàn)幕下型-小腦和腦干中線(小腦

15、/第四腦室)：顱壓升高癥狀(頭痛,晨起嘔吐)，無局部體征共濟失調步態(tài)顱神經(jīng)征幕上型-大腦半球和間腦(丘腦,下丘腦,視交叉)頭痛癲癇上運動元神經(jīng)癥狀(偏癱/反射亢進)視力改變內分泌病(下丘腦)治療手術60%以上首選手術除了位于大腦半球的腫瘤較易完全切除，顱內其它部位腫瘤通常無法手術根治，即使是良性的顱咽管瘤后顱凹綜合征：緘默、情緒不穩(wěn)化療常用CCNU,VM26,DDP,VCR,CTX,ADM等高強度化療+自體干細胞移植耳毒性/不育/骨髓抑制血腦屏障兒童腦腫瘤的放射治療髓母細胞瘤放療應以全顱全脊髓照射(CSI)開始已獲公認,縮野局部加量的靶區(qū)尚無定論：整個后顱窩or 腫瘤床加部分邊緣小于3歲患兒C

16、SI限用照射劑量CSI：高危 3640Gy；中低危 1824Gy后顱窩或腫瘤床+邊緣加量至54Gy大部分髓母患兒可治愈（70%）兒童腦腫瘤的放射治療幕上型低分級膠質細胞瘤適應征：未完全切除 盡量避免用于80%幕上型高分級膠質細胞瘤包括間變型星形膠質細胞瘤(級)和多形性星形膠質細胞瘤(級)大部分按成人方式治療全腦照射3540Gy，縮野至局部加量達5560Gy；或全程小野照射5560Gy，范圍包括腫瘤及水腫區(qū)邊緣外23cm；1.82Gy/次，一周5次兒童腦腫瘤的放射治療小腦星形膠質細胞瘤大多低度惡性，2/3為囊性完全切除且低度惡性，不必放療病理表現(xiàn)為預后差型、未分化型或多形惡性膠質瘤必須術后放療低

17、度惡性者照射范圍包括病灶外2cm，劑量5055Gy高度惡性者先全腦照射40Gy，然后縮野至局部加量達55Gy，1.82Gy/次小腦星形膠質細胞瘤兒童腦腫瘤的放射治療腦干膠質瘤起自延髓、橋腦或中腦，一些作者將下丘腦及丘腦腫瘤亦包括在內一般建議照射野大小在64cm2為最適宜，包括腫瘤區(qū)外，垂體和視交叉要擋鉛劑量通常為5055Gy，次超分割和適形放療有望提高劑量改善局控位于中腦、丘腦和第三腦室者預后好于位于橋腦和延髓者，長期生存率045%兒童腦腫瘤的放射治療室管膜瘤發(fā)生于腦室或脊髓中央管內層的室管膜，大部分位于幕下低度惡性/腦脊液陰性可予一個包括原發(fā)部位、腦室及周圍組織的大野，然后縮小野追加劑量，總量達4550Gy高度惡性/腦脊液陽性須行CSI 3040Gy，然后局部追加至4555Gy5年生存率：高度惡性1147%；低度惡性6783%兒童腦腫瘤的放射治療顱咽管瘤雙峰分布：55%發(fā)生于兒童，45%發(fā)生于20歲帶有鈣化和囊性區(qū)的蝶鞍上腫塊，組織學良性根治性手術易發(fā)生醫(yī)源性的運動、視力、感覺和神經(jīng)內分泌損傷推薦行減壓手術加放療（可切除的較小的或位于前部的病灶除外）照射范圍包括腫瘤外12cm，劑量5055Gy，次