1、有機(jī)磷殺蟲藥中毒作用和表現(xiàn)1.有機(jī)磷殺蟲藥中毒概況：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%國外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施概 述 2.有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì)有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式 PYOXRRO毒 物 種 類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。 2.按其毒性程度分類： 劇毒：對硫磷（1605）、 內(nèi)吸磷 （

2、1059） 甲拌磷 。 高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧化樂果 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。病 因 使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒有機(jī)磷殺蟲藥中毒病例某男、37歲、有牛皮癬病史多年。近一周出現(xiàn)頭暈、周身乏力，動則出汗、輕度出汗。某農(nóng)村多人中毒事件。一個(gè)月嬰兒昏迷事件。糖精炒雞蛋中毒事件。毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后612小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄 48小時(shí)后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶有機(jī)磷殺蟲藥

3、有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖中毒機(jī)制體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用 膽堿酯酶（體內(nèi)） 真性 假性 乙酰膽堿脂酶 丁酰膽堿脂酶 存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì) 存在于中樞神經(jīng)白質(zhì) 紅細(xì)胞 血清、肝、 交感神經(jīng)節(jié) 腸黏膜下層、 運(yùn)動終板 腺體中 水解乙酰膽堿脂酶作用最強(qiáng) 水解丁酰膽堿脂酶 （難水解乙酰膽堿）有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶 有機(jī)磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒機(jī)制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：

4、 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediate syndrome) 遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy)膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱 受體亞型 分 布毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運(yùn)動終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)臨床表現(xiàn)：多汗、

5、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢） 全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感節(jié)后纖維 釋放兒茶酚胺 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等中間型綜合征與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功

6、能有關(guān)常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑史典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、 腺體分泌增多、肌肉顫動和

7、意識障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無其它殺蟲劑混合中毒 中毒程度的判定 目的-決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性120次/min），皮膚干燥、口干、體溫和血壓上升、煩躁，提示阿托品已用過量，可伴有意識障礙、瞳孔擴(kuò)大或縮??；阿托品中毒的鑒別任何時(shí)候出現(xiàn)流涎、肌顫、多汗提示阿托品量不足，伴有瞳孔針尖樣大小、肺水腫及意識障礙，則提示嚴(yán)重不足；阿

8、托品使用量較大（4060mg）時(shí)易越過阿托品化直接進(jìn)入中毒，小劑量又易致阿托品化時(shí)限延長，爭取36h內(nèi)達(dá)到阿托品化，超過12h預(yù)后差。阿托品中毒的鑒別阿托品中毒與有機(jī)磷中毒引起的中毒性腦病的區(qū)別：看有機(jī)磷中毒的程度，中毒的程度重可能為腦病，輕可能為阿托品中毒病史及其重要看膽堿能活性，膽堿酯酶很低提示中毒性腦病，不太低時(shí)可能為阿托品中毒看阿托品的用量，阿托品用量小于100mg一般不出現(xiàn)阿托品嚴(yán)重中毒看瞳孔情況，瞳孔散大、霧狀提示中毒性腦病，瞳孔明亮提示阿托品中毒搶救有機(jī)磷中毒的新觀念搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個(gè)階段： 1992年前，以阿托品為主要藥物，強(qiáng)調(diào)阿托品化，亦有“寧可過量、不能不足”的

9、說法；第二階段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定 。提出治本為主的新觀念。 搶救有機(jī)磷中毒的新觀念治本新觀念總結(jié)為：“二句話、二條線、二個(gè)點(diǎn)、二個(gè)維持量”?！岸湓挕笔恰爸伪緸橹鳎瑯?biāo)本兼治；以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)”；“二條線”是“復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用”；“二個(gè)點(diǎn)”是復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%60%（軍科院測定全血膽鹼酯酶活性紙片法，簡稱“全血紙片法”；抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化；二個(gè)維持量是指酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量【治本為主標(biāo)本兼治】搶救有機(jī)磷中毒的新觀念關(guān)于阿托品化的問題 過去治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化。要求達(dá)到瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。實(shí)際工作中很難把握，往往易致過量。而有時(shí)阿托品過量的癥狀可類似有機(jī)磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。 搶救有機(jī)磷中毒的新觀念曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干燥、心率在90100次/分之間。最近國外專著對阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問題，不