1、第四十二章 抗結(jié)核病藥與抗麻風(fēng)病藥1結(jié)核病(tuberculosis) 結(jié)核病已成為僅次于艾滋病的第二大威脅人類健康的感染性疾病。 全世界已有13人口約20億人感染了結(jié)核菌,現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬,每年新發(fā)病人約900萬,每年死亡人數(shù)高達(dá)300萬。2結(jié)核病控制1.疫苗接種；2.抗結(jié)核病藥物：一線抗結(jié)核病藥物二線抗結(jié)核病藥物3結(jié)核桿菌 屬于分枝桿菌屬。生長緩慢,細(xì)胞壁富含脂質(zhì)。 常生活在巨噬細(xì)胞內(nèi),或結(jié)核纖維化（或干酪樣或厚壁空洞）病灶內(nèi)。4第一線抗結(jié)核藥異煙肼（isoniazid,INH ）利福平（rifampin,RFP）乙胺丁醇（ethambutol,EMB）鏈霉素（streptomyci

2、n,SM）吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA）5第二線抗結(jié)核藥卡那霉素（kanamycin）氧氟沙星（ofloxacin）對氨水楊酸（para-Aminosalicylic acid,PAS）卷曲霉素（capastatin）乙硫異煙胺（ethionamide）67又叫雷米封（rimifon）異煙肼（isoniazid）【抗菌作用】抗菌譜： 窄譜,對結(jié)核桿菌有高度選擇性?？咕鷻C(jī)制： 抑制結(jié)核桿菌細(xì)胞壁分枝菌酸的合成。8 【抗菌特點(diǎn)】1.對結(jié)核桿菌有高度選擇性；2.對增殖期細(xì)菌較靜止期細(xì)菌敏感；3.對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有效。9【耐藥性】1.單用易耐藥；2.與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥。10【

3、體內(nèi)過程】1.口服吸收好；2.穿透力強(qiáng),分布廣： 腦脊液,胸腹水,關(guān)節(jié)腔,纖維化、干酪樣的 結(jié)核病灶內(nèi),細(xì)胞內(nèi)。3.肝內(nèi)乙?；x：快乙?；?；慢乙?；?。4.肝藥酶抑制作用。11【臨床應(yīng)用】1.首選用于各型結(jié)核?。?.多聯(lián)合用藥；3.單用適用于結(jié)核病的預(yù)防。12【不良反響】1.肝損害；2.神經(jīng)系統(tǒng)毒性：周圍神經(jīng)炎；中樞神經(jīng)系統(tǒng) 病癥（與維生素B6有關(guān)）。13NCONHNH2 維生素B6 異煙肼異煙肼和維生素B6的化學(xué)結(jié)構(gòu)14利福平（rifampin,RFP）【抗菌作用】1.抗菌譜廣；2.對增殖期、靜止期細(xì)菌均有效；3.對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌均有效：結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌；多種G及G菌；沙眼衣原體；局

4、部病毒（如：呼吸道合胞病毒）。15【抗菌機(jī)制】 抑制細(xì)菌DNA依賴性RNA多聚酶?！灸退幮浴?單用迅速耐藥； 與其他抗結(jié)核病藥無交叉耐藥。16【臨床應(yīng)用】1.各種結(jié)核?。?.麻風(fēng)??；3.耐藥金葡菌感染；4.嚴(yán)重的膽道感染；5.眼部感染。17【不良反響】1.胃腸道反響；2.過敏反響；3.肝損傷；4.致畸作用。18鏈霉素（streptomycin,SM）1.抗結(jié)核作用強(qiáng)大,僅次于INH、RFP；2.穿透力弱；3.易產(chǎn)生耐藥性；4.毒性明顯；5.目前多聯(lián)合用藥治療重癥結(jié)核?。海?）不易透過細(xì)胞膜；（2）不易透入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi)；（3）不易透過血腦屏障。19【體內(nèi)過程】 1.穿透力強(qiáng)；

5、2.口服吸收好,但個體差異大； 3.分布廣,與異煙肼相似； 4.肝臟代謝,膽汁濃度高,有肝腸循環(huán)； 5.肝藥酶誘導(dǎo)劑； 6.多途徑排泄,分泌物呈橘紅色。20乙胺丁醇（ethambutol）1.只對結(jié)核桿菌有效,對其他微生物幾乎無作用；2.抗菌活性不如INH、RFP,與SM接近；3.耐藥性產(chǎn)生較慢,較少；4.合用其他藥治療各型結(jié)核??；5.胃腸反響、腎臟損傷、球后視神經(jīng)炎。211.抗菌活性不如INH、RFP,但合用有顯著協(xié)同作用；2.酸性環(huán)境抗菌作用強(qiáng)；3.單用迅速產(chǎn)生耐藥性；4.與其他藥聯(lián)合（三聯(lián)、四聯(lián)）治療其他抗結(jié)核病藥療效不佳的病人；5.有肝毒性（15%）,誘發(fā)痛風(fēng)。吡嗪酰胺（pyrazin

6、amide,PZA）22結(jié)核病化學(xué)治療的原則 1.早期用藥；2.聯(lián)合用藥；3.長期全療程規(guī)律用藥。23（一）抗菌藥物濫用誤區(qū)1.抗菌藥消炎退熱藥；2.抗菌藥預(yù)防所有感染；3.以廣譜抗菌藥對付常見感染；4.新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種?？咕幬锏暮侠砝?41.藥源性疾??；2.“二重感染；3.耐藥菌的產(chǎn)生。（二）抗菌藥不合理應(yīng)用后果25 具有抗藥性的細(xì)菌和變種病毒即將抹煞人類在人菌大戰(zhàn)中的一度勝利。人類曾經(jīng)以為能夠有效地控制甚至徹底消滅地球上的所有微生物。但醫(yī)學(xué)界指出,由于自身的失誤,在對抗微生物的戰(zhàn)爭中,我們已經(jīng)漸落下風(fēng)。Revenge of the Killer Microbes26 近日

7、有報(bào)道說,法國巴黎幾家醫(yī)院收治了大 批感染了一種“超級細(xì)菌的病人。 之所以稱之為“超級細(xì)菌,是由于這種名叫 耐萬古霉素腸球菌（簡稱VRE）,突破了人類當(dāng)前對付細(xì)菌感染的“最后堡壘 。致死率最高到達(dá)73。 拿什么來對付“超級細(xì)菌27抗菌藥物的合理應(yīng)用原則1.盡早明確病原學(xué)診斷： 感染部位、致病菌種類； 藥物敏感試驗(yàn)（血、尿、分泌物等）；2.根據(jù)抗菌藥的特點(diǎn)選藥： 按適應(yīng)證選藥； 正確確定給藥劑量和用法；3.根據(jù)患者的狀態(tài)選藥。28病原體機(jī)體藥物致病抗病耐藥性藥效學(xué)藥動學(xué)抗微生物作用29抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用（一）在內(nèi)科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用： 1.風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防：長效青霉素； 2.流行性腦脊髓膜炎的預(yù)防

8、：SD； 3.瘧疾的預(yù)防：乙胺嘧啶磺胺多辛； 4.結(jié)核病的預(yù)防：異煙肼。30（二）在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用： 1.風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病人工瓣膜患者； 2.口腔、上呼吸道、尿道及心臟手術(shù)前； 3.戰(zhàn)傷、復(fù)合外傷、閉塞性脈管炎截肢術(shù)后； 4.胃腸道、胸腹部術(shù)后。31預(yù)防用藥抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知：1已明確為單純性病毒感染者不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；2預(yù)防用藥的目的在于防止一、二種細(xì)菌引起的感染, 不能無目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染；3清潔手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物；4在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí),必須重視無菌技術(shù)、手 術(shù)技巧、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生 等諸多因素；5消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度 高,且受腸內(nèi)容物影響?。粚χ虏【耙滓莆坏母锾m 陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強(qiáng)大殺菌作用。32目的：提高療效,減少不良反響,延緩耐藥。結(jié)果：協(xié)同；相加；無關(guān)；拮抗。抗菌藥物的聯(lián)合治療聯(lián)合用藥指征：1.病因未明的嚴(yán)重感染；2.單一抗菌藥難以控制的嚴(yán)重感染和混合感染；3.需長期用藥但又易產(chǎn)生耐藥性的感染；4.感染部位不易為抗菌藥透入；5.為降低毒性而聯(lián)合用藥。33抗菌藥物作用性質(zhì)分類 分類作用性質(zhì)藥 物 類 繁殖期殺菌藥 -內(nèi)酰胺類、萬古