1、疑似肺結(jié)核診斷性抗感染治療現(xiàn)狀、定義、治療原則 內(nèi)容目錄我國結(jié)核病疫情肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方式疑似肺結(jié)核診斷流程診斷性抗感染治療現(xiàn)狀、定義及治療的原則診斷性抗感染治療的適應(yīng)癥、治療方法及注意事項診斷性抗感染治療結(jié)果的判斷和意義我國結(jié)核病疫情2000年全國結(jié)核病流調(diào)顯示，我國結(jié)核病疫情現(xiàn)狀：感染率高：全國約5.5億人感染了結(jié)核菌患病率高：全國約有活動性肺結(jié)核病人數(shù)450萬，其中涂陽肺結(jié)核病人150萬耐藥率高：肺結(jié)核病人結(jié)核菌初始耐藥率為18.6/10萬, 繼發(fā)耐藥率為46.5/10萬。死亡率高：每年因結(jié)核病死亡13萬人，為各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和的2倍。WHO2009年全球結(jié)核病控制報告顯示，全球

2、現(xiàn)有1370萬結(jié)核病患者，每年發(fā)病人數(shù)為927萬，每年死亡人數(shù)177萬，發(fā)病人數(shù)占前五位的國家分別為印度、中國、印度尼西亞、尼日利亞和南非。我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家一，活動性肺結(jié)核病人數(shù)居世界第二位。我國耐多藥結(jié)核病疫情20072008年，中國在全國范圍開展的結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，中國肺結(jié)核病病人中耐多藥率為8.32%。據(jù)此估算，中國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬名，其中80為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒有性別差異。肺結(jié)核可疑癥狀者 1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重

3、減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。發(fā)現(xiàn)方式因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他疑似肺結(jié)核診斷流程 診斷性抗感染治療現(xiàn)狀肺部普通感染包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、衣原體、支原體等，不同的病原體感染，抗感染治療用藥迥異。肺結(jié)核的診斷方法細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)檢查等一般感染性疾病抗感染治療2-3周，多數(shù)可以痊愈或明顯改善，而肺結(jié)核抗結(jié)核治療至少需要6個月，臨床上對于暫時不能區(qū)分是肺結(jié)核還是肺部普通感染性疾病的疑似肺結(jié)核患者，常借助抗感染診斷性治療的方法幫助診斷。在實際工作中抗感染治療的方法，有依據(jù)病原體檢查結(jié)果用藥的情況，但更多是經(jīng)驗用藥（尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)），在疑似肺結(jié)核診斷性抗

4、感染治療時，正確選用抗感染藥物，可以幫助診斷、治愈感染性疾患，不合理選用抗感染治療用藥，不僅延誤診斷，還會導(dǎo)致不必要的藥源性損害。診斷性抗感染治療定義診斷性治療又稱試驗性治療，顧名思義，是指未能獲得病原學(xué)或其它有力證據(jù)的情況下，為達(dá)到明確診斷的目的而采用的有針對性的試驗性治療，根據(jù)其對治療的反應(yīng)（效果）進行綜合分析，以期為診斷提供有參考或提示或決定性意義的依據(jù)。肺結(jié)核是肺部感染性疾病之一，診斷過程包括：細(xì)菌學(xué)確診病理學(xué)檢查陽性結(jié)果確診典型癥狀+影像學(xué)+免疫學(xué)檢查陽性結(jié)果臨床診斷對于一些臨床表現(xiàn)不典型的患者（診斷性抗感染治療） ：臨床表現(xiàn)+影像學(xué)特征+實驗室檢查+其它輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌

5、藥物進行試驗性抗感染治療診斷性抗感染治療原則-1肺部感染性疾病最常見的是細(xì)菌性、支原體、衣原體、軍團菌等感染，為排除非結(jié)核性感染，除了在診斷性抗感染治療前，盡可能進行相應(yīng)病原學(xué)檢查外，常需選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委?，治療無效則作為肺結(jié)核診斷的佐證。 診斷性抗感染治療原則-21、在未獲病原學(xué)證據(jù)前，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜抗菌藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療。2、可按社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌選用-內(nèi)酰胺類、新大環(huán)內(nèi)酯類進行抗感染治療。療程一般為2周 ，如果胸部X影像有空洞，以及具有組織壞死征象時，則需適當(dāng)延長治療時間。在中止治療前必須至少48小時至72小時無發(fā)熱，臨

6、床癥狀明顯好轉(zhuǎn)至消失。 診斷性抗感染治療原則-33、不應(yīng)選擇氟喹諾酮類、氨基糖苷類等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。4、在得到感染病原和藥敏結(jié)果后，應(yīng)參考先前的治療效果，繼續(xù)應(yīng)用或換用敏感藥物。5、選藥要有明確的指征,不僅要有適應(yīng)癥,還要詳細(xì)詢問藥物過敏史，排除禁忌癥。6、要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時要排除因藥物之間相互作用可能引起不良反應(yīng)的藥物。新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)把肺結(jié)核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。對暫時不能確診而不能排除非結(jié)核性的肺部炎癥的疑似肺結(jié)核患者可進行診斷性抗感染治療。疑似肺結(jié)核的定義： 1、有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患

7、者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強陽性。 2、僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。診斷性抗感染治療的適應(yīng)癥-11、起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等感染癥狀，血象檢查有白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢及/或核左移（注意：病毒感染或特殊感染）；2、肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉等非結(jié)核好發(fā)部位病變?yōu)橹?，影像以滲出病變?yōu)橹鳎缙鯛罱櫽盎虬咂?，或某肺段或肺葉不張或?qū)嵶兊?；診斷性抗感染治療的適應(yīng)癥-23、肺內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾??；4、排除肺部腫瘤及其他肺部疾患，如：結(jié)節(jié)病、膠原系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn)和肺寄生蟲感染等；5、無使用抗菌藥物禁

8、忌癥。診斷性抗感染治療的方法-1診斷性抗感染治療對象為不能排除下呼吸道感染，社區(qū)獲得性肺炎等疑似肺結(jié)核患者。社區(qū)獲得性肺炎的最常見病原菌，肺炎鏈球菌約占2/3，其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金葡菌、化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌屬、軍團菌等。診斷性抗感染治療的方法-2采取的治療需依據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、可能的病原菌，特別要根據(jù)患者肺部感染的嚴(yán)重程度決定門診治療或住院治療。一般輕、中度感染者在門診治療，嚴(yán)重肺部感染或病情（半天內(nèi)）急劇進展患者應(yīng)囑其住院治療。診斷性抗感染治療的方法-3門診治療1、60歲以下，無基礎(chǔ)疾病的輕、中度感染可首選青霉素類或第一代頭孢口服（阿莫西林、頭孢

9、氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛），亦可選用頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦靜滴。疑肺炎支原體、衣原體或軍團菌感染加大環(huán)內(nèi)酯類類口服或靜滴。診斷性抗感染治療的方法-32、60歲以上，呼吸頻率30次/分以下，無低氧血癥，無肝腎功能減退和中性粒細(xì)胞降低的輕中度社區(qū)獲得性肺炎首選第一、二代頭孢，包括頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢丙稀口服或靜滴，也可選氨芐西林/舒巴坦靜滴；疑不典型病原體感染（支原體、衣原體或軍團菌）應(yīng)加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。診斷性抗感染治療的方法-43、抗感染療程一般為2-3周，根據(jù)病情必要時可延長至1個月或2個月，如慢性肺化膿癥。診斷性抗感染治療的方法-5住院治療 門診抗感染治療不滿意，無效或病變有進展，

10、需要聯(lián)合應(yīng)用抗生素者；或者患者合并有慢性阻塞性肺病，糖尿病血糖控制不滿意者；慢性心、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；或呼吸頻率在30次/分以上，伴有低氧血癥，心率100次/分以上，胸片顯示多肺葉病變者應(yīng)住院治療。診斷性抗感染治療的方法-6可選氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素靜滴。有肺基礎(chǔ)疾病患者需應(yīng)用對銅綠假單胞有效的藥品，哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟等聯(lián)合紅霉素。慢性膿胸則以厭氧菌感染較常見，可選擇抗厭氧菌藥品等。診斷性抗感染治療注意事項-1皮試；紅霉素與生理鹽水混合發(fā)生沉淀；糖尿病患者如何應(yīng)用紅霉素？注意藥物配伍禁忌。間斷咳血痰，氣管鏡檢查及細(xì)胞學(xué)檢查，排除支氣管肺癌。診斷性

11、抗感染治療注意事項-2反復(fù)應(yīng)用廣譜抗菌素治療肺部感染者或長期應(yīng)用免疫抑制藥，真菌性肺炎？建議痰和便真菌培養(yǎng)?；鶎涌尚刑岛捅愀裉m氏染色和菌絲檢查，若該檢查細(xì)菌量明顯減少，而有大量菌絲，提示真菌感染可能性大，建議抗真菌治療，且時間宜長，同時給整腸生治療。治療結(jié)果的判定和意義-1觀察項目和檢查的頻度1、臨床癥狀和體征： 呼吸道癥狀：咳嗽，咳痰，胸痛，咯血，呼吸困難等 及相應(yīng)體征。 全身癥狀：主要有體溫升高，乏力，盜汗等。2、實驗室檢查指標(biāo)的變化： 末梢血象的變化：重點是白細(xì)胞總數(shù)和分類計數(shù)，特別是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)值。 觀察頻度：至少每周檢測1次。治療結(jié)果的判定和意義-23、細(xì)菌性的改變：包括痰

12、結(jié)核菌涂片（每次3個標(biāo)本），有條件者應(yīng)做普通細(xì)菌的涂片及真菌檢查，同時送檢培養(yǎng)。抗感染治療2周至少應(yīng)做1次涂片復(fù)查。4、X線胸片檢查：抗感染治療2周后應(yīng)復(fù)查胸片，觀察病灶吸收的程度。治療結(jié)果的判定和意義-3觀察項目指標(biāo)的確定和意義1、臨床癥狀、體征的指標(biāo)（1）消失：抗感染治療2-3周、臨床癥狀和體征完全消失，提示患者為肺部細(xì)菌性感染。（2）好轉(zhuǎn)：抗感染治療2-3周、臨床癥狀和體征仍然存在，但程度上較治療前減輕。 治療結(jié)果的判定和意義-4 明顯減輕：提示肺部細(xì)菌感染可能性大，續(xù)續(xù)抗感染治療。 減輕：提示肺部感染和肺結(jié)核可能性參半。結(jié)合血象、PPD結(jié)果及胸片病灶的變化綜合考慮，疑細(xì)菌性感染加強抗感

13、染治療，疑肺結(jié)核需經(jīng)相應(yīng)檢查后，抗結(jié)核治療。治療結(jié)果的判定和意義-5（3）不變：抗感染治療2-3周、臨床癥狀和體征無變化，考慮為抗感染治療無效。結(jié)合血象、PPD結(jié)果及胸片，在可以完全除外肺部感染及其它肺部疾患的情況下，應(yīng)考慮肺結(jié)核。當(dāng)不能排除肺部感染時，需更換抗感染藥繼續(xù)治療。治療結(jié)果的判定和意義-6（4）加重：抗感染治療2-3周、臨床癥狀和體征加重（治療1周后已提示抗感染藥物的級別）為抗感染治療無效。參照血象、PPD及胸片除應(yīng)考慮肺結(jié)核并做相應(yīng)檢查進行抗結(jié)核治療外，尚需做其它相應(yīng)的檢查，除外其他病原體（真菌、支原體、寄生蟲等）感染及其它疾患，如肺部腫瘤。治療結(jié)果的判定和意義-72、化驗數(shù)值（

14、主要是白細(xì)胞總數(shù)和分類計數(shù)）的變化（1）升高：抗感染治療2-3周，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例超過正常值的上限，并較治療前升高時，X線顯示病灶增多或無吸收跡象，提示：感染尚未控制或感染加重，需加強抗感染治療。 治療結(jié)果的判定和意義-7（2）不變：抗感染治療2-3周，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例無變化，需參照臨床癥狀和體征，X線胸片病灶的變化及PPD結(jié)果進行考慮。細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)維持在正常范圍，肺部病灶無吸收，PPD及抗結(jié)核抗體顯示陽性基本上可除外普通細(xì)菌感染，應(yīng)考慮為肺結(jié)核病。難以排除感染時，需提高抗感染藥的級別繼續(xù)治療1-2周。治療結(jié)果的判定和意義-8（3）降低：抗感染治療2-3周，白細(xì)胞

15、總數(shù)降低，中性粒細(xì)胞比值下降時，參照X線胸片病灶顯著吸收或一定程度的吸收，提示感染已被控制或減輕，基本可確定為細(xì)菌性感染，必要時繼續(xù)抗感染治療1-2周。此后，如病灶仍不能完全消散，不能完全除外肺結(jié)核的可能。治療結(jié)果的判定和意義-93、細(xì)菌性的改變：（1）涂片檢查 痰結(jié)核菌圖片檢查：陽性確診為肺結(jié)核；陰性不能除外，需多次復(fù)查。 痰普通細(xì)菌涂片檢查：陽性可確診肺部細(xì)菌感染或者肺結(jié)核合并肺部感染，陰性不能排除或確定肺部感染，需多次復(fù)查。治療結(jié)果的判定和意義-10 （2）培養(yǎng) 痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)：陽性可確診肺結(jié)核病，陰性不能除外或確定肺結(jié)核病，需多次復(fù)查并結(jié)合臨床癥狀、體征、PPD結(jié)果綜合判斷。 痰普

16、通細(xì)菌培養(yǎng)：陽性可確診肺部感染，陰性不能除外或確定肺部感染，需多次復(fù)查并結(jié)合臨床癥狀、體征、PPD結(jié)果綜合判斷。 其他病原體檢測：無論涂片或培養(yǎng)，陽性時即可明確診斷，陰性時不能確定，需復(fù)查。治療結(jié)果的判定和意義-114、X線胸片檢查：與治療前比較（1）完全吸收：經(jīng)抗感染治療2-3周肺部病灶完全吸收，提示抗感染治療有效，確定為肺部感染。（2）經(jīng)抗感染治療2-3周肺部病灶吸收原病灶的二分之一以上，提示抗感染治療有效，基本確定為肺部普通感染。（3）經(jīng)抗感染治療2-3周肺部病灶吸收不足原病灶的二分之一，提示抗感染治療有效，提示肺部感染可能性大。治療結(jié)果的判定和意義-12（4）不變：經(jīng)抗感染治療2-3周

17、肺部病灶無吸收，提示抗感染治療無效，肺部感染可能性不大，需參照臨床癥狀和體征，血象、PPD結(jié)果予以判斷，在可能完全排除肺部感染的情況下，考慮為肺結(jié)核。不能排除肺部感染時，需提升抗感染藥物級別繼續(xù)治療1-2周，病灶仍未能吸收可進行肺結(jié)核診斷性治療。治療結(jié)果的判定和意義-13（5）增多：經(jīng)抗感染治療2-3周肺部病灶增多提示：目前抗感染治療無效，需參照臨床癥狀和體征，血象變化及PPD結(jié)果予以判斷，完全排除肺部感染的情況下，行肺結(jié)核診斷治療；不能除外肺部感染時，需提高抗感染藥物級別繼續(xù)治療1-2周；存在其他病原體感染及其它肺部疾患的可能，需做相應(yīng)的檢測。治療結(jié)果的判定和意義-14綜合治療結(jié)果的判斷 肺部發(fā)生炎性病變，痰結(jié)核菌陰性患者經(jīng)抗感染治療，療效結(jié)果的判斷需綜合各項指標(biāo)予以評定。1、有效 經(jīng)抗感染治療，患者癥狀和體征完全或一定程度消失，白細(xì)胞恢復(fù)正常范圍，X線胸片顯示病灶顯著吸收或吸收。治療結(jié)果的判定和意義-142、可能有效 經(jīng)抗感染治療，患者癥狀和體征獲得一定程度改善，白細(xì)胞恢復(fù)正?；蛉圆徽＃琗線胸片顯示病灶部分吸收。PPD陰性，抗結(jié)核