1、第十六章胸部疾病患者的護(hù)理衡陽市中醫(yī)醫(yī)院 第一節(jié) 胸部損傷患者的護(hù)理 一、概述病因與分類 閉合性損傷：（創(chuàng)傷性窒息）開放性損傷臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血休克觸痛、壓痛；肋骨骨折有骨檫感；氣胸血胸時(shí)呼吸音減弱或消失。癥狀：體征：輔助檢查影像學(xué)檢查診斷性穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)院前急救：（基本生命支持和嚴(yán)重胸部損傷的急救 處理。） 張力性氣胸胸膜腔穿刺排氣減壓 開放性氣胸加壓包扎封閉傷口 連枷胸加壓包扎，呼吸困難者予以 人工輔助呼吸。非手術(shù)治療：保持呼吸道通暢 維持有效血容量 鎮(zhèn)痛 預(yù)防感染手術(shù)治療：指征二、肋骨骨折病因 外來暴力：直接暴力、間接暴力 病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期激素 治療 老

2、年人 骨質(zhì)疏松者：咳嗽、打噴嚏后退后退病理生理與分類氣胸、血胸、皮下氣腫咳血痰、咯血出血反常呼吸（連枷胸）閉合性、開放性單根、多根單處肋骨；骨折單根、多根多處肋骨骨折身心狀況癥狀胸痛、呼吸變淺、胸悶、呼吸困難、咳血、咯痰、發(fā)紺、休克等體征傷處胸壁壓痛、腫脹，可觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽性，反常呼吸運(yùn)動(dòng)診斷檢查胸部X線攝片檢查可對(duì)肋骨骨折進(jìn)行確診，但不能顯示肋軟骨骨折的征象治療原則護(hù)理診斷 疼痛氣體交換受損恐懼潛在并發(fā)癥：肺不張、肺部和胸膜腔感染護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救：出現(xiàn)反常呼吸且危機(jī)生命的連枷胸病人， 配合醫(yī)生急救一般護(hù)理：體位 飲食 保持呼吸道通暢 吸氧 疼痛：固定、鎮(zhèn)痛、咳嗽咯痰時(shí)按壓胸壁病情觀

3、察：生命體征 胸部癥狀和體征（皮下氣腫）預(yù)防感染：監(jiān)測(cè)體溫、深呼吸、咳嗽、排痰、換藥、 抗生素和TAT的使用。心理護(hù)理閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸二、氣胸定義：胸膜腔內(nèi)積氣。閉合性氣胸氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣多為肋骨骨折的并發(fā)癥身心狀況小量氣胸癥狀無明顯癥狀大量氣胸癥狀胸悶、氣促、胸痛、低氧血癥體征氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失診斷檢查胸部X線檢查可見胸膜腔積氣和肺萎縮治療原則小量氣胸：無需治療大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流抗感染開放性氣胸開放性氣胸是由于刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透?jìng)?，胸膜腔與外界大氣相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸

4、膜腔。后退病理生理患側(cè)肺完全萎縮縱隔撲動(dòng)吸入氣體的含氧量不足循環(huán)功能障礙并發(fā)膿胸身心狀況癥狀氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克體征胸壁傷口、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失治療原則急救措施：緊急封閉傷口 抽氣減壓?？铺幚恚?1、清創(chuàng)縫合 2、胸膜腔閉式引流 3、剖胸探查 4、預(yù)防及處理并發(fā)癥 給氧、輸血、補(bǔ)液抗休克、抗生素、TAT張力性氣胸概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致喜氣時(shí)口腔從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只進(jìn)不出，腔內(nèi)壓力越來越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克。病因：肺大泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。病理生理：空氣只進(jìn)

5、不出。身心狀況癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息體征傷側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，可及皮下氣腫，叩診鼓音，聽診呼吸音消失X線肺萎縮，大量積氣，氣管和心臟向健側(cè)移位。穿刺高壓氣體向外沖，癥狀好轉(zhuǎn)又加重治療原則急救措施：立即排氣減壓轉(zhuǎn)運(yùn)處理：指套活瓣?？铺幚恚盒厍婚]式引流 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 剖胸探查 抗生素前進(jìn)后退護(hù)理診斷氣體交換受損疼痛恐懼潛在并發(fā)癥：肺部感染護(hù)理措施急救護(hù)理：閉合性氣胸、張力性氣胸胸膜腔穿刺抽氣， 開放性氣胸封閉傷口，穿刺抽氣，必要時(shí)胸膜腔閉式引流。一般護(hù)理：體位 飲食與補(bǔ)液 維持有效呼吸 疼痛護(hù)理 心理護(hù)理病情觀察：生命體征 胸部癥狀與體征 腹部體征及肢

6、體活動(dòng)情況并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理做好胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔內(nèi)血液來源肺小血管破裂肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷心臟和大血管損傷定義：胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸四、血胸病理生理凝固性血胸機(jī)化性血胸感染性血胸進(jìn)行性血胸身心狀況小量血胸（成人0.5L以下）：可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）：出現(xiàn)休克癥狀和胸膜腔積液征象胸膜腔進(jìn)行性出血征象脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞壓積持續(xù)降低胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大閉式胸膜腔引流血液每小時(shí)超過200ml，連續(xù)3小時(shí)

7、后退診斷檢查血常規(guī)檢查：失血改變胸部X線檢查超聲波檢查胸膜腔穿刺抽出不凝固血液前進(jìn)后退治療原則非進(jìn)行性血胸小量積血可不必穿刺抽吸積血量較多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行性血胸 立即剖胸止血，防治休克重點(diǎn)是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，控制出血，排出積血，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防并發(fā)癥。機(jī)化性血胸和凝固性血胸手術(shù)護(hù)理診斷1組織灌注量改變：與失血引起的血容量不足有關(guān)。2氣體交換受阻：與肺組織受壓有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、感染。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、體位2、飲食3、維持呼吸道通暢（二）病情觀察生命體征、引流液、呼吸（三）維持有效血容量（四）心理護(hù)理（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理心臟損傷五病理生理

8、心臟挫傷：心肌出血、心肌纖維斷裂、壞死、 室壁瘤、心律失常、心力衰竭。心臟破裂：出血、低血容量征象、心臟壓塞征 （Beck三聯(lián)征）身心狀況心臟挫傷：輕者多無明顯癥狀；較重出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等心臟裂傷伴心包裂口大：休克，甚至死亡。心臟裂傷伴心包裂口小或無裂口：心臟壓塞征，Beck三聯(lián)征，心律失常和心力衰竭。診斷檢查心電圖：可見心動(dòng)過速，ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常血生化檢查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明顯升高心包腔穿刺治療原則心臟挫傷：臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、給氧、補(bǔ)足血容量、控制心律失常和心力衰竭、有效鎮(zhèn)痛。心臟裂傷：立即抗休克和手術(shù)搶救，急性心包壓塞，可先作心包

9、腔穿刺減壓組織灌注量減少 與心臟破裂出血、心律失常和心率衰竭 有關(guān)疼痛 與組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥 心包壓塞、出血性休克、胸膜腔和肺部感染護(hù)理診斷護(hù)理措施（一）維持有效血容量，改善組織灌注1、急救心包穿刺減壓、做好開胸探查準(zhǔn)備2、補(bǔ)充血容量，維持正常心排血量3、病情觀察4、必要時(shí)做好開胸探查準(zhǔn)備（二）緩解疼痛（三）預(yù)防感染性并發(fā)癥1、注射TAT、抗菌藥2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作3、監(jiān)測(cè)生命體征4、促進(jìn)肺擴(kuò)張5、保持引流通暢胸腔閉式引流護(hù)理胸腔引流的種類和裝置胸腔閉式引流的目的和適應(yīng)癥胸腔閉式管的放置位置和引流方法胸腔閉式引流管的護(hù)理胸腔閉式引流的目的：排除胸膜腔內(nèi)積液、積氣；恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，使肺

10、復(fù)張；平衡壓力，預(yù)防縱膈移位。胸腔閉式引流的適應(yīng)癥：用于外傷性和自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等后退胸腔閉式引流管的放置位置：目的 部位 管徑排液 腋中/后線68肋間 1.52cm排氣 鎖骨中線第2肋間 1cm排膿 膿腔最低點(diǎn) 1.52cm后退單瓶水封閉式引流雙瓶水封閉式引流三瓶水封閉式引流后退后退后退后退胸腔閉式引流管的護(hù)理妥善固定，保持管道密閉性嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染保持引流通暢觀察引流情況拔管（指證、方法、觀察）前進(jìn)后退第二節(jié) 膿胸患者的護(hù)理定義：膿胸是指膿性滲出液積聚于胸腔的化膿性 感染。分類：按病理發(fā)展過程分：急性膿胸 慢性膿胸 按致病菌分：化膿性膿胸 結(jié)核性膿胸 特異

11、病原性膿胸 按波及范圍分：全膿胸 局限性膿胸膿胸病因急性膿胸：1、直接侵入或破入胸膜腔 2、淋巴途徑 3、血源性播散 4、繼發(fā)感染慢性膿胸：1、急性膿胸處理不當(dāng) 2、膿腔內(nèi)有異物存留 3、支氣管或食管漏未及時(shí)處理 4、有特異性感染存在膿胸臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn) 急性：高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、全身 乏力、食欲減退、發(fā)紺和休克. 慢性：低熱、食欲減退、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良局部表現(xiàn) 急性：肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位 慢性：肋間隙變窄、氣管向患側(cè)移位、杵 狀指。膿胸輔助檢查X線檢查 急性：胸腔積液、縱膈向健側(cè)移位、肺萎陷 慢性：陰影或鈣化、縱膈向患側(cè)移位、可見 氣液平面胸腔穿刺：可抽出膿液實(shí)驗(yàn)室檢查：急性：白

12、細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升 慢性：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和血清蛋 白下降。急性膿胸：消除病因 控制原發(fā)或繼發(fā)感染 排盡膿液 全身支持療法慢性膿胸：非手術(shù)治療 手術(shù)治療:胸膜纖維板切除術(shù) 胸廓成形術(shù) 胸膜肺切除術(shù)護(hù)理診斷1氣體交換受阻2體溫過高3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量4疼痛5焦慮護(hù)理措施（一）改善呼吸功能 1、保持呼吸道通暢 2、吸氧 3、協(xié)助治療：急性：穿刺抽膿、觀察、量、觀察效果。 慢性：加壓包扎，觀察 4、呼吸訓(xùn)練（二）保持引流通暢（三）病情觀察（四）皮膚護(hù)理（五）對(duì)癥處理（六）營(yíng)養(yǎng)支持（七）心理護(hù)理肺癌第三節(jié)我國(guó)每年有60萬人死于肺癌，發(fā)病率與死亡率位居惡性腫瘤第一位，且仍在繼續(xù)迅速上

13、升，如不采取有效措施，預(yù)計(jì)2025年我國(guó)肺癌病人將達(dá)到100萬，成為世界肺癌第一大國(guó)。肺的解剖生理概要肺的生理功能通氣功能換氣功能肺癌多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，稱為支氣管肺癌。病因吸煙長(zhǎng)期接觸某些化學(xué) 和放射性物質(zhì)空氣污染內(nèi)在因素其他病理肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉按解剖學(xué)部位分類：起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌后退肺癌小細(xì)胞癌非小細(xì)胞癌腺癌鱗癌大細(xì)胞未分化癌按組織學(xué)分類：按組織學(xué)分類：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：最常見的類型以中央型肺癌多見，分化好，預(yù)后好未分化小細(xì)胞癌（小細(xì)胞癌）：肺癌中惡性

14、程度最高的一種，在各型肺癌中預(yù)后最差腺癌：女性多見，多為周圍型肺癌，局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早大細(xì)胞癌：少見，多為中央型，分化程度低，預(yù)后差直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移身心狀況由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀副癌綜合征診斷檢查胸部X線檢查CT與MRI檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查組織病理檢查胸水檢查前進(jìn) 處理原則 肺癌的治療方法主要有三種： 手術(shù)療法 放射療法 化學(xué)療法輔以中醫(yī)中 藥和支持治療治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療； 非小細(xì)胞肺癌則首選手術(shù)，輔以 放療和化療。氣體交換受損清理呼吸道無效 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 焦慮/恐懼 潛在并發(fā)癥 ：肺炎與肺不張、出血、支 氣管胸膜瘺。 護(hù)理診斷護(hù)理措施手術(shù)前

15、護(hù)理手術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施術(shù)前1、呼吸道護(hù)理：戒煙 促進(jìn)排痰和控制感染 腹式呼吸與有效咳嗽2、心理護(hù)理3、飲食護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后1、體位 普通：半臥位 肺段切除：健側(cè)臥位 肺葉切除：健側(cè)或平臥 全肺切除：1/4健側(cè)臥位 支氣管胸膜瘺：患側(cè)臥位2、病情觀察：生命體征、呼吸、血壓波動(dòng)3、維持有效的呼吸：給氧 觀察 稀釋痰液 深呼吸及咳嗽 吸痰護(hù)理措施術(shù)后4、維持胸腔引流通暢： 觀察 全肺切除術(shù)后胸腔引流管的護(hù)理鉗閉狀態(tài)觀察器官是否居中氣管向監(jiān)測(cè)移位，緩慢放出 少量液體。5、維持體液平衡：控制輸液量和速度。6、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：左肺切除病人， 術(shù)后禁食12日。7、活動(dòng)與休息：早期下床活動(dòng)， 注意血壓波動(dòng)， 手臂與

16、肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施健康教育1、早診斷2、戒煙3、疾病康復(fù)第四節(jié) 食管癌患者的護(hù)理食管癌是引起食管阻塞的主要原因之一，發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。全世界每年有20多萬人死于食管癌，我國(guó)每年死亡達(dá)15萬。解剖生理特點(diǎn)：無漿膜層 血液供應(yīng)呈節(jié)段性病因亞硝胺及真菌遺傳因素與基因營(yíng)養(yǎng)失衡不良生活習(xí)慣慢性食管疾病病理與分型95%位鱗狀上皮癌。 中胸段食管癌最多髓質(zhì)型 60%蕈傘型 15%潰瘍型 10%縮窄型 10%腔內(nèi)型 25%病理生理轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移2身體狀況咽下食物哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感進(jìn)展期晚期體重減輕、貧

17、血、惡病質(zhì)以及癌腫侵犯食管外組織、器官的癥狀進(jìn)行性吞咽困難早期輔助檢查食管吞鋇X線檢查食管鏡檢查+活檢食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查5處理原則首選手術(shù)治療。晚期多采用鈦合金支架。放療、化療及中醫(yī)中藥治療等。后退護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與進(jìn)食不足，消耗增加有關(guān)。2體液不足：與吞咽困難，水分?jǐn)z入不足有關(guān)。焦慮/恐懼3潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、乳糜胸等。護(hù)理措施（術(shù)前）心理護(hù)理休息營(yíng)養(yǎng)支持保持口腔衛(wèi)生呼吸道準(zhǔn)備：戒煙、控制感染胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1W口服抗生素溶液 術(shù)前3日流質(zhì)，1日禁食 術(shù)前晚沖洗食管及胃 結(jié)腸代食管手術(shù)的胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)晨留置胃管護(hù)理措施（術(shù)后）監(jiān)測(cè)并記錄生命體征飲食護(hù)理術(shù)禁食日停止胃腸減壓后恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)食后抬高床頭，內(nèi)勿平臥食管胃吻合術(shù)后少食多餐護(hù)理措施（術(shù)后）呼吸道護(hù)理 密切觀察 氣管插管的護(hù)理 呼吸功能訓(xùn)練 吸痰護(hù)理措施（術(shù)后）胃腸道的護(hù)理 胃腸減壓的護(hù)理：固定、觀察與記錄、通暢、拔管 結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理：通暢、觀察、配合搶救、口腔衛(wèi)生 胃造瘺