1、心血管病病人健康教育知識(shí)手冊(cè)第一節(jié) 心絞痛【疾病相關(guān)知識(shí)】1.心絞痛 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)、急劇缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸甘油制劑后消失。2.注意進(jìn)免誘發(fā)因素 心紋痛發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在清晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。3.學(xué)會(huì)自

2、我監(jiān)測病情變化(1)典型心絞痛的特點(diǎn)。時(shí)間：疼痛持續(xù)數(shù)分鐘，一般3-5分鐘，很少超過15分鐘。部位：心前區(qū)，主要在胸骨后。性質(zhì)、程度：有壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳。放射：疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，也可放射至額、咽、或下領(lǐng)部。誘因：見2。緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后或誘因消除后疼痛緩解。(2）不典型心紋痛可表現(xiàn)為。上腹部不適、胸悶、背痛、牙痛等，常見于中老年人。(3)身體評(píng)估。心紋痛發(fā)作時(shí)，病人表情焦慮、面色蒼白、皮膚冷或出冷汗、心率增快、血壓升高。4.心紋痛與心臟神經(jīng)癥辨別 心臟神經(jīng)癥患者有以下特點(diǎn)。(1)常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的

3、隱痛，常喜歡不時(shí)地吸一大口氣或做嘆息樣呼吸。(2)疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。(3)癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，輕度體力活動(dòng)反覺舒適，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛或胸悶。(4)含服硝酸甘油無效或約10分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。5.掌握心絞痛發(fā)作時(shí)自我應(yīng)急措施(1)立刻休息，不穩(wěn)定型心紋痛者，應(yīng)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。(2)選用作用較快的硝酸醋類制劑。硝酸甘油0.3-0.6毫克舌下含服，1-2分鐘心絞痛緩解，作用持續(xù)30分鐘；異山梨醋（消心痛)5-10毫克含服或吞服，15-30分鐘內(nèi)起作用，維持4-5小時(shí)。【檢查指導(dǎo)】1.心電圖

4、檢查 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。(1)靜息心電圖。檢查時(shí)需要暴露手腕、腳跺以及胸部，人體皮膚的電阻很高，為了減低皮膚的電阻，在放置電極板之前，需先將生理鹽水或?qū)щ姾坎劣诰植科つw；若情緒緊張、身體移動(dòng)、過度呼吸可使心電圖受到干擾，因此，做心電圖之前病人全身肌肉要放松，去除緊張因素，描記心電圖時(shí)要平靜呼吸，或憋住氣。 (2)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（活動(dòng)平板試驗(yàn)）。意義：活動(dòng)平板試驗(yàn)就是受檢者在平板機(jī)上做步行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量可由改變平板機(jī)轉(zhuǎn)速及坡度而逐級(jí)增加。是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中較好的運(yùn)動(dòng)形式，在診斷冠心病和評(píng)估冠心病感者病情和預(yù)后方面都有十分重要作用。注意事項(xiàng)：服用強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張藥、受體阻滯藥、

5、鈣離子拮抗藥、抗心律失常藥物的患者，需在檢查前3天停藥；檢查當(dāng)日應(yīng)空腹、戒煙；穿開身內(nèi)衣以方便操作；為了保證得黔滿意的運(yùn)動(dòng)心電圖，需用紗布用力摩擦電極放置部位的皮膚以去除角質(zhì)層，再用乙醇去脂；在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中如有胸痛等不適感覺，要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。(3)心電圖連續(xù)監(jiān)測（動(dòng)態(tài)心電圖）。意義：動(dòng)態(tài)心電圖也稱為HALTER監(jiān)測心電圖。它可以連續(xù)監(jiān)測人體24小時(shí)的心電活動(dòng)及其與各項(xiàng)日常活動(dòng)、癥狀、療效間的關(guān)系，自動(dòng)分析24小時(shí)心率、心律及ST-T段改變，主要目的是檢測心律失?；蛐募∪毖糜谂袛嗯c臨床癥狀、病情及預(yù)后的關(guān)系，以利疾病的診斷與治療。 注意事項(xiàng)：檢查前一天晚上要洗澡或用水擦拭胸前皮膚；檢查

6、前3天盡可能停用抗心律失常藥及血管活性藥物；安放電極前應(yīng)用乙醇擦拭皮膚至微紅脫脂；受檢者要詳細(xì)填寫24小時(shí)監(jiān)測記錄單，包括自覺癥狀及緩解時(shí)間，白天的活動(dòng)及時(shí)間，睡眠開始與結(jié)束時(shí)間，進(jìn)食、吸煙、情緒波動(dòng)等。2.冠狀動(dòng)脈造影(1)意義：用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、撓動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插人左、右冠狀動(dòng)脈口，注人少量造影劑。選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影，具確診的價(jià)值。(2)檢查前指導(dǎo)：手術(shù)前1天應(yīng)進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，以防術(shù)后排尿困難；手術(shù)部位常規(guī)備皮；術(shù)前6-8小時(shí)開始禁食，以防嘔吐時(shí)吸人，手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑停用受體阻滯藥、洋地黃類藥及利尿藥；常規(guī)做青霉素皮試和碘

7、過敏試驗(yàn)；術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物地西伴（安定）、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 (3)術(shù)后指導(dǎo)：穿刺部位立即以沙袋壓迫4-6小時(shí)，注意傷口有無滲血、腫脹或血腫；需臥床休息24小時(shí)，手術(shù)側(cè)肢體的關(guān)節(jié)不可任意屈曲,24小時(shí)后無出血才可屈曲，術(shù)后48小時(shí)如無任何并發(fā)癥，可下床括動(dòng)；如無惡心、嘔吐等癥狀，術(shù)后2小時(shí)即可進(jìn)食，并多飲水以促進(jìn)造影劑的排出；注意保持穿刺部位皮膚清潔,5-7天后拆線?！舅幆熤笇?dǎo)】1.硝酸酯類(1)作用。除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，還通過對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用，減少回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。(2)副作

8、用。有頭暈、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，可自行消失，不能耐受者應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系。(3)常用制劑。硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、亞硝酸異戊酯。(4)舌下含服異山梨酯（消心痛）或硝酸甘油的正確方法。第1次用藥劑量不宜過大，服后宜平臥以防低血壓。將藥片整片或輕輕嚼碎后置于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，唾液不可過少，也不可不斷將含有硝酸甘油的唾液下咽。2.B受體阻滯藥(1)作用。減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心紋痛的發(fā)作。(2)常用制劑。普蔡洛爾（心得安）、阿替洛爾（氨酸心安）、美托洛爾（美多洛爾）等。(3)與硝酸醋類制劑合用時(shí)應(yīng)注意。本藥與硝酸酯類制劑有協(xié)同作用，因而劑量

9、應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減量，以免引起直立性低血壓等副作用。停用本藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能。心功能不全、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩者不用為宜。我國多數(shù)患者對(duì)本藥比較敏感，難以耐受大劑量。3.鈣離子阻滯藥（1)作用。抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血貓度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。(2)副作用。頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心率改變、血壓下降等。(3)常用制劑。維拉帕米、硝苯地平（心痛定）、地而硫草等?！撅嬍持笇?dǎo)】1.平日飲食宜清淡，盡量少食或避免高動(dòng)物性脂肪、高膽固醇的食物，如肥肉

10、、豬油、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等。盡可能用植物抽，食鹽宜少，每天3-6克為宜，糖也應(yīng)少吃。食物以素食及豆制品為主，多食素菜、水果、玉米等。2.蛋白質(zhì)的補(bǔ)充可食用瘦肉、魚肉和蛋類。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。3.少食多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食。4.晚餐勿過飽，以八分飽為宜。5.飲食要均衡，禁食辛辣刺激性食物。6.堅(jiān)持長久戒煙戒酒，不飲濃茶，控制并保持標(biāo)準(zhǔn)體重。7.保持大便通暢，每日水的攝入量應(yīng)保持1 000-1 500毫升?！境鲈褐笇?dǎo)】1.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。(1)保持情緒穩(wěn)定、避免過度緊張。(2)保持適度的活動(dòng)，以不誘發(fā)心絞痛為度，要避免競技運(yùn)動(dòng)及屏氣用力的動(dòng)作（推、拉、抬、舉等），謹(jǐn)慎安排強(qiáng)度、進(jìn)度適宜的鍛煉。(3

11、)生活規(guī)律化，保持充足的睡眠。(4)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。(5)保持大便通暢，切忌排便時(shí)過度用力。2.正確用藥。(1)遵醫(yī)囑使用作用持久的抗心紋痛藥物。(2)正確保存藥物?？剐慕g痛藥應(yīng)保存在深色瓶中，置于干燥處；備用藥中的硝酸甘油最好6個(gè)月?lián)Q一次；隨身攜帶藥片以應(yīng)急；在家中，硝酸甘油應(yīng)放在易拿到的地方，用過放回原處；家人應(yīng)知道藥物放置的地方，以便在病人心絞痛發(fā)作時(shí)能及時(shí)取藥。(3)避免誘因預(yù)防性用藥。對(duì)有些可能誘發(fā)心紋痛但又不得不去做的事情，如運(yùn)動(dòng)、應(yīng)酬、會(huì)餐、涉及情緒激動(dòng)情況或性交等，可先服1片異山梨酯（消心痛）或含化1片硝酸甘油，以預(yù)防心紋痛發(fā)作。3注意定期體檢，了解健康情況，以便在醫(yī)生指導(dǎo)

12、下及時(shí)調(diào)整用藥類型和劑量。4心紋痛發(fā)作頻繁，疼痛持續(xù)時(shí)間延長，含服硝酸甘油無效者，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第二節(jié) 心肌梗死【疾病相關(guān)知識(shí)】 心肌梗死是心肌的缺血和壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血。表現(xiàn)為持久性胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心激酶增高以及心肌損傷、缺血和壞死的心電圖特異性改變，可發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭，是冠心病的嚴(yán)重類型。1.常見誘因(1)晨起6-12時(shí)冠狀動(dòng)脈張力高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，易使冠狀動(dòng)脈痙攣。(2)飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血貓稠度增高，血小板貓附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成

13、。(3)重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)或血壓劇升，用力大便時(shí)，心臟負(fù)荷過重，心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。(4)休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。2.先兆癥狀 出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心紋痛，心絞痛持續(xù)時(shí)間較以往長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過速、血壓明顯波動(dòng)等。3.最突出的癥狀 疼痛為難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣的疼痛。疼痛常發(fā)生于安靜或凌晨，程度嚴(yán)重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，休息或含硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、上腹脹痛。4.學(xué)會(huì)休息和活動(dòng) 發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)絕對(duì)臥

14、床休息,24小時(shí)后應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑適當(dāng)活動(dòng)和休息。(1)出現(xiàn)下列情況應(yīng)減緩活動(dòng)進(jìn)程或停止活動(dòng)。胸痛、心悸、氣喘、呼吸急促、頭暈、惡心和嘔吐。感到疲勞、肌肉酸痛或緊張、壓力大。感冒未愈。不適當(dāng)?shù)男穆屎脱獕悍磻?yīng)：休息時(shí)心率大于100分；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率或血壓變化超過20/分或20mmHg,心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率或血壓變化超過30分或30mmHg。(2)活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)。在飯后2小時(shí)開始活動(dòng)，遵從運(yùn)動(dòng)的三步驟：510分鐘熱身活動(dòng)后，開始適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，5-10分鐘涼身活動(dòng)后停止運(yùn)動(dòng)（熱身及涼身活動(dòng)是指輕徽的四肢準(zhǔn)備活動(dòng)或慢步）。通過監(jiān)測癥狀和心率調(diào)節(jié)每天活動(dòng)量、強(qiáng)度和時(shí)間。每周運(yùn)動(dòng)3次，每次

15、15-30分鐘第一次進(jìn)行新的活動(dòng)項(xiàng)目前，必須測量脈搏及感覺有無上述不適避免屏氣用力和肌肉長時(shí)間收縮的活動(dòng)以及需要爆發(fā)力的或高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)如，：游泳、爬山等，以免增加心臟負(fù)荷。5.飲食指導(dǎo) 發(fā)作時(shí)應(yīng)禁食,2天內(nèi)宜進(jìn)流質(zhì)飲食，之后改為軟食，少量多餐，以低熱量、低脂肪、低鈉、少產(chǎn)氣的食物為宜。進(jìn)食富含維生素的食物以保持大便通楊?！緳z查指導(dǎo)】1.心電圖(1)心肌梗死的診斷、定位、確定范圍、估計(jì)病情演變和預(yù)后，常需要反復(fù)做心電圖檢查，一定要配合。(2)為了提高對(duì)病情演變估計(jì)的準(zhǔn)確性，常用甲紫（龍膽紫）在胸部標(biāo)記電極部位，不要隨意擦掉。(3)余同心絞痛。2.心電監(jiān)護(hù) 為了密切觀察心律、心率、血壓的變化，以適

16、時(shí)采取治療措施、避免猝死，常規(guī)在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)5-7天；監(jiān)護(hù)時(shí)需在胸前放置一次性電極，皮膚敏感者可能有局部發(fā)紅、發(fā)癢等不適，不要緊張，護(hù)士會(huì)及時(shí)更換電極、適當(dāng)調(diào)整部位，癥狀可消失；監(jiān)護(hù)時(shí)請(qǐng)不要使用手機(jī)，以免電磁干擾影響觀察結(jié)果。3.血清心肌酶測定 溶栓病人須抽取溶栓開始至發(fā)病后20小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)一次的靜脈血，以觀察溶栓療效。為了減少多次穿刺造成的痛苦，如果同意，可使用靜脈留置針。【藥療指導(dǎo)】1.鎮(zhèn)痛藥物 可擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷，同時(shí)其鎮(zhèn)痛作用又可減輕病人的緊張和煩躁不安。常用藥物有嗎啡、呢替吮（度冷?。?、硝酸醋類。2.溶檢藥 以纖維蛋白溶解酶原激活藥激活血栓中纖維蛋白溶

17、解酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。國內(nèi)常用尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)、重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活藥(RT-PA）。(1)溶栓有效指征。心電圖抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)回降大于50。胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失。2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。血清CK-MB酶峰值前移（14小時(shí)以內(nèi)）。(2)注意事項(xiàng)。注意有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚過敏等反應(yīng)；觀察有無皮膚黏膜出血、尿血、便血、咯血等出血癥狀?！境鲈褐笇?dǎo)】1.家屬要積極配合護(hù)理，并創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。2.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理飲食、適當(dāng)活動(dòng)、戒煙、防止便秘、按醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查，以利于心肌梗死的康復(fù)，提高生活質(zhì)氮3.要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，避免

18、過度勞累，注意保暖，預(yù)防感冒。4.保持良好情緒，切忌大喜大悲。學(xué)會(huì)并定期檢測脈搏，了解異常癥狀和體征。5.若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長、服用硝酸醋類制劑療效差時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。6.無并發(fā)癥者，心肌梗死后6-8周可恢復(fù)性生活，但應(yīng)適度。如性生活后出現(xiàn)心跳、呼吸增快持續(xù)20-30分鐘，感到胸痛、心悸持續(xù)15分鐘或疲憊等情況，應(yīng)節(jié)制性生活，服用硝酸酯類藥物，情況嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。7心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防。指已有冠心病及心肌梗死者還應(yīng)預(yù)防再次梗死及其他心血管病，有5個(gè)方面。(1)抗血小板聚集及抗心絞痛。(2）預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷，控制血壓。(3)控制血脂水平，戒煙。(4）控制飲食，治療糖尿病。

19、(5)普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬，鼓勵(lì)有計(jì)劃的趁當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。第三節(jié) 心力衰竭【疾病相關(guān)知識(shí)】1.心力衰竭 心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起的心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血以及某些器官血液灌流不足為主要特征。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)：體力活動(dòng)不受限。日常活動(dòng)不出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀。級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，一般日常的活動(dòng)可出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛等癥狀，休息后緩解。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，較輕的日?；顒?dòng)可出現(xiàn)明顯的心悸、氣短、呼吸困難、乏力、心絞痛等，休息較長時(shí)間后可緩解。級(jí)：不能從事

20、任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀，稍活動(dòng)后癥狀明顯加重。2.注意進(jìn)免誘發(fā)因素(1)感染。呼吸道感染最常見。(2)心律失常。特別是房顫及其他快速型心律失常。(3)血容量增加。如攝人鈉鹽過多，靜脈輸人液體過多過快等。(4)體力過勞和情緒激動(dòng)等。(5)妊娠、分娩、藥物使用不當(dāng)（不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ醚蟮攸S類藥物或降壓藥等）。3.學(xué)會(huì)自我監(jiān)測病情變化左心功能不全（1）癥狀。呼吸困難：為最早癥狀，開始在較重體力活動(dòng)出現(xiàn)。休息時(shí)可緩解。隨病情加重，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（典型表現(xiàn)）。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸?？人?、咳痰、咯血：咳嗽為早期癥狀，常伴咳白色泡沫狀、漿液性痰。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)痰中帶血絲或咳粉

21、紅色泡沫痰。低心排血量癥狀：可乏力、頭暈、失眠、尿少、發(fā)給、心悸等。(2)身體評(píng)估。左心室增大，心率加快，心尖部舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。肺底濕哆音，有時(shí)伴哮鳴音。 右心功能不全（1）癥狀。上腹脹滿、食欲缺乏、惡心、嘔吐、水腫、尿少等。（2）身體評(píng)估。頸靜脈怒張：壓迫艘部腫大的肝臟時(shí)，可出現(xiàn)頸靜脈怒張更明顯，稱肝頸靜脈反流征陽性。肝臟腫大及壓痛（重要表現(xiàn)）。水腫（晚期表現(xiàn)）。全心功能不全左、右心功能不全的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在，以某一側(cè)不全的表現(xiàn)為主，因有右心功能不全的存在常使Abb功能不全的表現(xiàn)得到緩解和減輕。4.心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別(1)心源性哮喘。多見于有高血壓或慢性心瓣膜病史

22、的老年人，發(fā)作時(shí)須坐起，重癥者肺部有干濕性鑼音，甚至咳粉紅色泡沫痰。(2)支氣管哮喘。多見于有過敏史的青少年人，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色貓?zhí)岛蠛粑щy緩解。5.掌握急性心力衰場的應(yīng)急措施(1)體位。立即協(xié)助病人取坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心贓前負(fù)荷。(2)給氧。給予高流量葬導(dǎo)管吸氧，6-8升分鐘，一般通過50%乙醇濕化，病人不能耐受時(shí)可降低乙醉濃度或間歇使用。(3)應(yīng)用橡膠止血帶四肢輪流三肢結(jié)扎法以減少靜脈回心血量（結(jié)扎于四肢近端），每15-20分鐘按一定順序（順鐘向或逆鐘向）將一肢止血帶放松，即每個(gè)肢體加壓45分鐘放松15分鐘。(4)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)定藥、

23、強(qiáng)心利尿藥及血管擴(kuò)張藥。(5)保持呼吸道通暢，協(xié)助病人咳嗽、排痰?！緳z查指導(dǎo)】1.X線檢查 可出現(xiàn)左心、右心增大或心臟向兩側(cè)增大，左心衰竭有肺門陰影增大、肺紋理增加等肺淤血的表現(xiàn)；右心衰竭可見胸腔積液。檢查時(shí)患者取站位，盡可能裸露上身，去除金屬飾物。2.超聲心動(dòng)圖檢查 比X線檢查更能準(zhǔn)確的反映各心腔大小變化及心臟瓣膜結(jié)構(gòu)情況，估計(jì)心臟功能，射血分?jǐn)?shù)（EF值）可反映心臟收縮功能，正常EF值50?！舅幆熤笇?dǎo)】1.洋地黃類藥物(1）作用。增加心肌收縮力，減慢心率，減慢傳導(dǎo)。(2）副作用。胃腸道反應(yīng)，如厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，心臟反應(yīng)可引起心律失常。(3)常用制劑。地高辛、毛花苷C,毒毛花苷K

24、等。(4)用藥注意事項(xiàng)。嚴(yán)格按時(shí)間、劑量服用，不可隨意增減劑量；服藥前數(shù)脈搏，如脈搏增至120次分鐘以上或低于60次分鐘，或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并停藥。2.利尿藥（1)作用。通過排鈉排水減輕心臟負(fù)荷。噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收，為中效利尿藥。攆利尿藥以呋塞米（速尿）為代表，作用于髓攆的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀。保鉀利尿藥螺內(nèi)脂（安體舒通）氨苯蝶啶，作用腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。(2)副作用?？蓪?dǎo)致龜解質(zhì)紊亂如低血鉀，耳鳴、耳聾、眩暈等，與洋地黃合用時(shí)可誘發(fā)洋地黃中毒。利尿藥還可以引起味覺異常、口干、淡漠等心理狀態(tài)。(3)常用制劑

25、。氫氧噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)脂、氨苯蝶啶等。(4)用藥注意事項(xiàng)。為患者準(zhǔn)備好便器，解釋尿量增多的原因。以免產(chǎn)生多慮。安排好給藥時(shí)間，避免夜尿增多，影響睡眠。注意攝食含鉀高的食物，多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等。服用螺內(nèi)脂、氨苯蝶啶不必補(bǔ)鉀。3.血管擴(kuò)張藥硝普鈉(1)作用。直接作用于血管平滑肌，對(duì)周圍血管有強(qiáng)烈的擴(kuò)張作用，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，其擴(kuò)張血管作用非常強(qiáng)而快，靜脈注射2-3分鐘即可發(fā)揮作用。(2）副作用。可有惡心、頭痛及低血壓等副作用，長期應(yīng)用會(huì)發(fā)生氰化物中毒。(3)用藥注意事項(xiàng)。遇光易破壞，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加避光紙包裹。嚴(yán)格控制滴速，囑患者不可自行調(diào)節(jié)，一般從小劑量、慢速度開始應(yīng)用。囑患者輸液過

26、程中不要突然坐起或站立，以防低血壓而暈倒。應(yīng)用中要注意監(jiān)測血壓和心率。酚妥拉明（利其?。?1)作用。為a受體阻滯藥，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，舒張血管，降低血壓；興奮心臟，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排血量增加。(2)副作用。常見有低血壓，腹痛、腹瀉、嘔吐等。靜脈給藥有時(shí)可引起嚴(yán)重的心率加快、心律失常和心紋痛。(3)用藥注意事項(xiàng)。緩慢靜脈注射或滴注。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(1)作用。擴(kuò)張血管控制血壓，抑制交感神經(jīng)興奮性，改善和延緩心室及血管重塑。其治療心力衰竭的療效是肯定的，可明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后。降低病死率。(2）副作用。低血壓、腎功能一過性惡化，高血鉀及干咳。(3)常用制劑?？ㄍ衅绽?、依那普利（

27、依蘇）、貝那普利（洛丁新）?！撅嬍持笇?dǎo)】1限制鈉鹽的攝入 以預(yù)防和減輕水腫，應(yīng)根據(jù)病情選用低鹽、無鹽、低鈉飲食。低鹽即烹調(diào)時(shí)食鹽2克天，大量利尿時(shí)應(yīng)當(dāng)增加食鹽的量以預(yù)防低鈉綜合征。2.限制水的攝入 充血性心力衰竭中水的醋留主要繼發(fā)于鈉的潴留。國內(nèi)學(xué)者主張對(duì)一般患者的液體攝人量為每日1000-1 500毫升，適當(dāng)控制水分的攝人，否則可能引起稀釋性低鈉血癥。這為頑固性心力衰竭的重要誘因之一。3鉀的攝入 鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭中最常見的電解質(zhì)紊亂之一。故對(duì)長期使用利尿藥治療的患者應(yīng)鼓勵(lì)其多攝食含鉀量較高的食物和水果，例如香蕉、橘子、紅棗、木瓜等。必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀治療，或?qū)⑴赔浥c保鉀藥尿劑配合應(yīng)用。4

28、.熱能和蛋白質(zhì)不宜過高5.限制脂肪 過多的脂肪能抑制胃酸的分泌，影響消化。并可能包繞心臟、壓迫心肌，或腹部脂肪過多使橫膈上升，壓迫心臟感到悶脹不適。6.補(bǔ)充維生素 充血性心力衰竭患者一般胃口不好，加上低鈉飲食缺乏味道，故膳食應(yīng)注意富含多種維生素，如鮮嫩蔬菜、綠葉菜汁、山植、鮮棗、草霉、香蕉、橘子等，必要時(shí)應(yīng)口服補(bǔ)充維生素B和維生索C等?！境鲈褐笇?dǎo)】1.休息與活動(dòng)指導(dǎo)(1)保證充足的睡眠，必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜藥。(2)心功能級(jí)者不宜限制活動(dòng)，但應(yīng)增加休息時(shí)間。心功能級(jí)者應(yīng)限制活動(dòng)，并增加臥床休息的時(shí)間。 心功能級(jí)以上者宜絕對(duì)臥床休息，一切日常活動(dòng)由他人協(xié)助。(3)為避免長期臥床致靜脈血栓、直立性

29、低血壓（體位性低血壓）的發(fā)生，病情緩解后應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，可在床上做肢體伸展運(yùn)動(dòng)，肌肉節(jié)律性舒縮或由家屬協(xié)助。(4)心功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)下床做一些散步、太極拳等活動(dòng)，但要掌握活動(dòng)量，原則上以不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、疲乏等癥狀為宜。當(dāng)脈搏超過110次分鐘，或比休息時(shí)加快20次分鐘以上，有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)。2.合理飲食 在心功能不全的康復(fù)中占重要地位，其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素、搪類、無機(jī)鹽，適量脂肪，禁煙酒。還應(yīng)少食多餐，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰。3.心理護(hù)理 慢性心衰患者常年臥床，易產(chǎn)生“累贅”感，對(duì)生活信心不足，同時(shí)又懼怕死亡。因此，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼，生活中給

30、予必要的幫助，使患者保持良好的情緒?；颊咦约阂矐?yīng)保持平和的心態(tài)，對(duì)自己的疾病不能忽視，也不要過分關(guān)注，各種活動(dòng)要量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過分依核別人。4.預(yù)防壓瘡 慢性心衰患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強(qiáng)右側(cè)骨隆突處皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡?？蔀榛颊叨〞r(shí)按摩、翻身、護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。水腫嚴(yán)重者的皮膚應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。5.嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥 切忌自主更改或停用藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。并要熟悉常用藥的不良反應(yīng)，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。6自我監(jiān)測 對(duì)出現(xiàn)的各種癥狀和所用藥物的不良反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如出現(xiàn)氣短、乏力、夜間憋醒、咳嗽加重、泡沫狀痰、倦怠、嗜睡、煩躁等，可能為心衰的不典型表現(xiàn)

31、，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。7.積極防治呼吸道感染、心內(nèi)膜炎等疾病 因感染或發(fā)熱可加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心衰。此外，應(yīng)囑病人定期復(fù)查，防止病情發(fā)展。第四節(jié) 風(fēng)濕性心臟瓣膜病【疾病相關(guān)知識(shí)】1風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性心臟瓣膜病又稱風(fēng)濕性心臟病，簡稱風(fēng)心病是指急性風(fēng)濕性心肌炎遺留下來的、以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。原來光滑、纖薄、柔軟而富有彈性的瓣膜經(jīng)過反復(fù)發(fā)炎后、瓣膜增厚、粘連、變形及健索縮短變粗，造成瓣口狹窄或關(guān)閉不全。 本病以年輕人多見，女性多于男性，追問病史約有23患者患過典型的風(fēng)濕熱。臨床上以單純二尖瓣病變最為常見，占70一80，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變次之，占20-30。 2.注意避免誘發(fā)因素 最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱

32、或有反復(fù)鏈球菌性扁桃體炎、咽峽炎病史。3.學(xué)會(huì)自我監(jiān)測病情變化二尖瓣狹窄（1)癥狀。呼吸困難：勞力性呼吸困難為最早期癥狀?？人裕河绕湓诙久黠@?？┭和蝗豢┐罅旷r血見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄；急性肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫痰，陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或痰中帶血。聲嘶：較少見，由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。(2)身體評(píng)估。重度二尖瓣狹窄病人常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅；心尖部可觸及舒張期震顫；聽診心尖部可有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音。伴有右心衰竭時(shí)可有頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。二尖瓣關(guān)閉不全(1)癥狀。輕度關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流者因心排血量減少首先出現(xiàn)的癥狀是疲乏無力，肺淤

33、血而產(chǎn)生的呼吸困難出現(xiàn)較晚。(2)身體評(píng)估。心尖搏動(dòng)向左下移位，心臟向左下擴(kuò)大。心尖部第一心音減弱，可聞及全收縮期的粗糙高調(diào)的一貫型吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣狹窄(1)癥狀。呼吸困難、心紋痛和暈厥為典型的三聯(lián)征。(2)身體評(píng)估。胸骨右緣第二肋間可聽到粗糙而響亮的噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸部、胸骨下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(1)癥狀。最早的主訴是心悸、心前區(qū)不適、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感等。(2)身體評(píng)估。心尖搏動(dòng)向左下移位，一搏動(dòng)彌散而有力，胸骨左緣第3,4肋間可聞及舒張高調(diào)嘆氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓增大。外周血管征常見，包括隨心臟排動(dòng)的點(diǎn)頭征、

34、頸動(dòng)脈和撓動(dòng)脈捫及水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、股動(dòng)脈槍擊音等?！緳z查指導(dǎo)】1.超聲心動(dòng)圖 心腔超聲心動(dòng)圖是一種非侵襲性的檢查，利用超聲波來評(píng)估心臟內(nèi)的結(jié)構(gòu)和活動(dòng)，是本病最有效的檢查。2.X線檢查 可以了解心臟與心腔的大小及形狀。3.心電圖 僅作輔助診斷，病變?cè)缙诳蔁o異常，病變加重可出現(xiàn)相應(yīng)的改變。如二尖瓣型P波、右心室肥大、左室肥厚勞損等。注意事項(xiàng)詳見心紋痛節(jié)。4.心導(dǎo)管檢查 是一種非常有價(jià)值的診斷方法，它可提供心臟各腔室、瓣膜與血管的構(gòu)造及功能的有關(guān)資料。注意事項(xiàng)詳見心紋痛節(jié)?！舅幆熤笇?dǎo)】1.抗風(fēng)濕藥物(1)作用。解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕、減少血小板聚集及抗血栓形成。(2)副作用。服用抗風(fēng)濕藥物可引起患者

35、惡心、嘔吐、胃痛等 釋腸道反應(yīng)，還可有出血傾向，如牙像出血、血尿、柏油樣便等。(3)常用制劑：阿司匹林。2.洋地黃類藥物(1)作用。增加心肌收縮力，減慢心率，減慢傳導(dǎo)。(2)副作用。胃腸道反應(yīng)，如厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、疲倦、失眠、視覺障礙有黃視、綠視、復(fù)視等；心臟反應(yīng)可引起心律失常。本病較易發(fā)生洋地黃中毒，故應(yīng) 鎮(zhèn)用。(3)常用制劑。地高辛、毛花苷C,毒毛花苷K等。(4)用藥注意事項(xiàng)。嚴(yán)格按時(shí)間、劑量服用，不可隨意增減劑量，服藥前數(shù)脈搏，如脈搏增至120次分鐘以上或低于60次分鐘，或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并停藥。3.利尿藥(1)作用。通過排鈉排水減輕心

36、臟負(fù)荷。噻嗪類利尿藥一氫抓噻嗪（雙氫克尿噻）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收，為中效利尿藥。攆利尿藥以呋塞米（速尿）為代表，作用于髓攆升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀。保鉀利尿藥螺內(nèi)脂（安體舒通）、氨苯蝶啶，作用腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。(2)副作用?？蓪?dǎo)致電解質(zhì)紊亂如低血鉀，耳鳴、耳聾、眩暈等，與洋地黃合用時(shí)可誘發(fā)洋地黃中毒。利尿藥還可引起味覺異常、口干、淡漠等。(3)常用制劑。氫氯唾嚓、吠塞米、螺內(nèi)脂、氨苯蝶咤等。(4)用藥注意事項(xiàng)。使用時(shí)要觀察尿量和下肢水腫的情況，并應(yīng)常稱體重，體重增長過快，提示有水腫的可能。服用利尿藥時(shí)查電解質(zhì)，保持出人液體量的平衡。服用利尿藥者還應(yīng)吃些水果

37、如香蕉、橘子等，以補(bǔ)充鉀離子。4.華法林(1)作用。屬于香豆素類抗凝藥，抑制維生素K在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)作用。(2)副作用。應(yīng)用過量易致自發(fā)性出血，最嚴(yán)重的為顱內(nèi)出血。此外還能通過胎盤屏障，引起出血性疾病及影響胎兒骨骼正常發(fā)育。(3)用藥注意事項(xiàng)。應(yīng)用藥物期間必須測定凝血酶原時(shí)間，一般控制在18-24秒（正常為12秒）較好。引起出血時(shí)，應(yīng)立即停藥并緩慢注射大量維生素K或輸人新鮮血?！撅嬍持笇?dǎo)】1.給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食如魚、肉、蛋、奶等，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，增加患者抵抗力。盡量少吃含膽固醇高的食物如動(dòng)物內(nèi)臟、脂肪等。2.限制食鹽攝人量，防止水腫加重，一般來說，風(fēng)濕性心臟病

38、患者每天食鹽的攝人量在1-5克較為合適。切忌食用鹽腌制品。3.飲食宜清淡易消化少刺激，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)。禁食辣椒、濃茶或咖啡等。4.多吃豆制品、夏天可多吃西瓜、不但可補(bǔ)充維生素C,還有利尿作用。5.預(yù)防便秘，鼓勵(lì)多攝蔬菜、水果和纖維素豐富的食物，避免用力排便，腹腔壓力升高，造成心臟負(fù)荷增加?！拘睦碇笇?dǎo)】 風(fēng)心病多始發(fā)于青少年及兒童，進(jìn)人中年后癥狀遂漸發(fā)展，大多數(shù)患者情緒低落，顧慮重重，對(duì)疾病恢復(fù)失去信心。醫(yī)護(hù)人員要熱情接待患者，為患者提供安全、安靜、舒適的休養(yǎng)和治療環(huán)境，使患者處于安定的心態(tài)，并向患者介紹有關(guān)疾病知識(shí)及患者所關(guān)心的治療措施等問題，耐心指導(dǎo)病人保持良好心態(tài)，避免談?wù)撌够颊?/p>

39、煩惱、激動(dòng)的事情，以利于疾病的恢復(fù)。【出院指導(dǎo)】1.休息與活動(dòng)指導(dǎo)(1)風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。臥床休息時(shí)，允許進(jìn)行一些自我照顧的活動(dòng)，如翻身、進(jìn)食等。(2)癥狀控制后可適當(dāng)活動(dòng)下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成，其程度以活動(dòng)后不出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸為宜，不宜參加劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)。(3)保證充足的睡眠，以8-12小時(shí)為宜。(4)伴有房顫的患者應(yīng)注意防止屏氣和突然用力、劇烈咳嗽，以減少血栓脫落，防止栓塞。2.預(yù)防感冒 注意防寒保暖，避免與上呼吸道感染的病人接觸。積極防治急性扁桃體炎、咽喉炎等溶血性鏈球菌感染。3.注意居室衛(wèi)生 保持室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥、

40、防止風(fēng)濕活動(dòng)，避免居住環(huán)境潮濕、陰暗。4.隨訪堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)查，防止病情進(jìn)展。第五節(jié) 擴(kuò)張型心肌病【疾病相關(guān)知識(shí)】1.擴(kuò)張型心肌病 擴(kuò)張型心肌?。―CM）為原發(fā)性心肌病中最常見的類型，其特點(diǎn)為左或右或雙心室有明顯擴(kuò)大，且均有肥厚，收縮功能損害，易發(fā)生心力衰竭，各種心律失常，又稱為充血性心肌病。2.注意進(jìn)免誘發(fā)因素 引起擴(kuò)張型心肌病的病因不明，近年來認(rèn)為持續(xù)病毒感染是其重要原因，此外還有酒精中毒、抗癌藥物等也可引起本病。3.學(xué)會(huì)自我監(jiān)測病情變化(1)癥狀。本病起病緩慢，出現(xiàn)勞累后心慌、氣短、咳嗽、乏力、胸悶、心悸等癥狀，進(jìn)一步發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難。(2)身體評(píng)估。病人有水腫、肝大

41、等充血性心力衰竭的體征，心臟擴(kuò)大，?？陕牭降谌虻谒男囊?，心率快時(shí)呈奔馬律，常合并各種類型的心律失常。4.擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病型冠心病辮別 缺血性心肌病型冠心病有以下特點(diǎn)：(1)冠心病有高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病等易患因素，高齡患者多見。(2)多有心絞痛或心肌梗死病史。(3)超聲心動(dòng)圖檢查室壁活動(dòng)呈節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。(4)冠狀動(dòng)脈造影可確診本病?！緳z查指導(dǎo)】1.X線檢查 可以了解心臟的大小及有無肺淤血。檢查時(shí)患者取站位，盡可能裸露上身，去除金屬飾物。2.心電圖檢查 可以了解心肌供血等情況。注意事項(xiàng)見本章心絞痛節(jié)。3.超聲心動(dòng)圖檢查 可以了解各心腔的大小及瓣膜功能以及射血分?jǐn)?shù)等。檢查時(shí)患者

42、仰臥于檢查床上，暴露胸部，按照醫(yī)生指令適當(dāng)側(cè)臥即可?！舅幆熤笇?dǎo)】1.洋地黃類藥物(1)作用。增加心肌收縮力，減慢心率，減慢傳導(dǎo)。(2)副作用。胃腸道反應(yīng)：如厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、疲倦、失眠、視覺障礙有黃視、綠視、復(fù)視等；心臟反應(yīng)可引起心律失常。本病較易發(fā)生洋地黃中毒，故應(yīng)鎮(zhèn)用。(3)常用制劑。地高辛、毛花苷C,毒毛花苷K等。(4)用藥注意事項(xiàng)。見本章心力衰竭節(jié)。2.利尿藥 見本章心力衰竭節(jié)。3.B受體阻滯藥(1)作用。減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量。(2)副作用。加重哮喘與阻塞性肺部疾病，糖尿病病人可引起低血糖乏力等，心臟方面可引起低血壓、心動(dòng)過

43、緩、心力衰竭等。(3)常用制劑。普蔡洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）。4.中藥 黃氏、生脈等有抗病毒，調(diào)節(jié)免疫改善心功能的作用。【飲食指導(dǎo)】1.宜清淡易消化飲食，多吃蔬菜水果以補(bǔ)充多種維生素。2.出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭或嚴(yán)重水腫時(shí)應(yīng)控制食鹽量低于6克天。3.補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白的供給，如大豆、魚類等，應(yīng)限制動(dòng)物脂肪的攝人。4.保持大便通暢，避免大便用力，以免使心衰加重及出現(xiàn)惡性心律失常?！境鲈褐笇?dǎo)】1.活動(dòng)指導(dǎo)(1)活動(dòng)以不出現(xiàn)疲勞、呼吸困難或胸悶等為限度，尤其是服用洋地黃或日受體阻滯藥的患者，應(yīng)避免競技性運(yùn)動(dòng)，以免誘發(fā)心律失常及其他癥狀。(2)有輕度心功能不全者，囑其多臥床休息，避免勞累。(3)勞逸結(jié)

44、合，保持樂觀情緒，避免感冒。2.用藥指導(dǎo)(1)使患者理解，對(duì)藥物治療應(yīng)有長遠(yuǎn)思想準(zhǔn)備，不急于求成，不輕易中斷。(2)學(xué)會(huì)藥物治療自我護(hù)理即自我觀察藥物是否有效，癥狀改善是否顯著，密切觀察藥物不良反應(yīng)。(3)在藥效不明顯時(shí)或有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)復(fù)查調(diào)整。3.心理支持 告知家屬，提供感情支持，給予病人理解和關(guān)愛。第六節(jié) 心律失?！炯膊∠嚓P(guān)知識(shí)】1.心律失常 心律，是心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人的跳動(dòng)是有規(guī)律的。心律失常，是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。按照心律失常時(shí)心律的快慢，可分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。2.注意避

45、免誘發(fā)因素 心律失常常見于各種心臟病患者。誘發(fā)因素有吸煙、過量飲酒和飲咖啡、精神刺激、過度勞累、飽餐、低血壓、低血鉀等。3.學(xué)會(huì)自我監(jiān)測病情變化(1)典型心律失常的特點(diǎn)。由于人們習(xí)慣了心臟有條不紊的跳動(dòng)，因此一般不會(huì)感覺到跳動(dòng)，如一旦心臟的跳動(dòng)失去了原有的規(guī)律，就會(huì)感到不舒服，更多的是覺得胸口悶，心里發(fā)慌，這些都是心律失常的表現(xiàn)。緩慢性心律失常有心腦供血不足的表現(xiàn)，發(fā)作性胸悶、頭暈、黑朦、疲倦、乏力等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥。快速性心律失常有心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、心絞痛、低血壓等，少見暈厥。(2)不典型心律失常的特點(diǎn)。有少部分心律失?；颊呖蔁o癥狀，僅有心電圖改變。(3)癥狀與身體評(píng)估。竇性心律

46、失常。竇性心動(dòng)過速：發(fā)作時(shí)病人常感心悸。竇性心動(dòng)過緩：發(fā)作時(shí)可有胸悶、頭暈。竇性停搏：頭暈、暈厥甚至抽搐。室上性心律失常。房性和交界性期前收縮：常有心悸、頭暈、心絞痛和低血壓。室上性心動(dòng)過速：可有心悸、頭暈、心絞痛、心力衰竭、休克，心室率150-250次分，心律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作終止。房撲和房顫：心率快者可有心悸、心衰和心絞痛。房顫心臟聽診：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心率大于脈率，即脈搏短細(xì)。室性心律失常。室性期前收縮：常有心悸、頭暈、心絞痛和低血壓。室性心動(dòng)過速：癥狀輕重取決于心室率及發(fā)作持續(xù)時(shí)間，可有嚴(yán)重心絞痛、呼吸困難、低血壓、休克、暈厥、甚至碎死。心室撲動(dòng)和顫動(dòng)：意識(shí)喪失

47、、抽搐、呼吸停頓甚至死亡；聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓測不到。房室傳導(dǎo)阻滯。一度房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀。二度房室傳導(dǎo)阻滯可有心悸與心搏脫漏感。三度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等，心室率過慢出現(xiàn)阿一斯綜合征，甚至碎死，聽診心率過慢。4.掌握室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)自我應(yīng)急措施 終止發(fā)作的物理方法。(1)教會(huì)患者正確按摩頸動(dòng)脈竇的方法制止發(fā)作。病人取平臥位，盡量伸展頸部，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，輕推胸鎖乳突肌，在下領(lǐng)角處觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，以輕柔的手法逐漸增加壓力，持續(xù)約5分鐘，切勿雙側(cè)同時(shí)按摩。(2)刺激咽喉部使惡心嘔吐；深吸氣，憋氣3-5秒也可抑制發(fā)作。(3)用壓眼眶法反射性抑制發(fā)作。【檢查

48、指導(dǎo)】1.心電圖檢查 是診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查技術(shù)。記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，應(yīng)記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇V,或n導(dǎo)聯(lián)。注意事項(xiàng)見本章心絞痛節(jié)。2.動(dòng)態(tài)心電圖檢查 檢查使用一種小型便攜式記錄器，連續(xù)記錄24小時(shí)的心電圖，患者日常工作與活動(dòng)均不受限制。注意事項(xiàng)見本章心紋痛節(jié)。3.阿托品實(shí)驗(yàn) 患者平臥于床上，去除緊張因素，保持情緒穩(wěn)定，建立靜脈輸液通道，記錄休息時(shí)心電圖。阿托品2mg用生理鹽水2m1稀釋后快速靜脈注射，注射后1、3、4、5、7、10、15分鐘描記心電圖或觀察心率，如果竇性心率90次分為陰性。4.注意事項(xiàng) 囑患者出現(xiàn)近視物模糊、幻覺、口干等癥狀時(shí)，勿緊張

49、，發(fā)生尿潴留時(shí)可予下腹部熱敷、按摩或聽流水聲誘導(dǎo)排尿。為預(yù)防直立性低血壓（體位性低血壓），變換體位時(shí)要緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行?！舅幆熤笇?dǎo)】 口服藥應(yīng)按時(shí)按量服用，靜脈注射給藥（如普羅帕酮、維拉帕米）時(shí)速度應(yīng)緩慢，靜滴速度按醫(yī)囑執(zhí)行。1.利多卡因(1)作用。可抑制心臟自律性，降低心臟應(yīng)激性，提高心室致顫闡。(2）副作用。嗜睡、眩暈、感覺異常、視物不清等，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)有竇房結(jié)抑制、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等。2.普羅帕酮（心律平）(1)作用。減慢心房心室和浦肯野纖維的傳導(dǎo)，延長動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期。(2)副作用?？捎形改c道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如惡心、嘔吐及眩暈、口內(nèi)有金屬味等。個(gè)別病人出現(xiàn)手

50、指震頤、竇房結(jié)抑制、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等。亦可加重心衰、支氣管痙攣。3.胺碘酮（1)作用。延長心肌的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被認(rèn)為是藥物治療嚴(yán)重室性心律失常的最后手段。(2)副作用。靜脈注射的副作用：低血壓和靜脈炎，與濃度和速度有關(guān)，與劑量無關(guān)?？诜母弊饔茫卓汉图诇p最常見，肺纖維化是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，還可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高、光過敏、角膜色素沉著，胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、排便習(xí)慣改變，心臟方面反應(yīng)如心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或因Q-T間期過度延長而致尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 4.維拉帕米（異搏定）(1)作用。降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性，延長竇房精和房室結(jié)的有效

51、不應(yīng)期。(2)副作用。靜脈給藥可引起血壓降低，口服給藥安全，可有便秘、腹脹、腹瀉、頭痛等，偶有肝毒性。5.腺苷(1)作用。作用于腺昔酞膽堿敏感的受體，激活心房、房室結(jié)、心室的乙酞膽堿敏感的鉀離子通道，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，降低自律性，延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期。(2)副作用?？捎行夭繅浩雀?，呼吸困難，面部潮紅，竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，但持續(xù)時(shí)間常短于1分鐘。6.阿托品(1)作用。主要用于心動(dòng)過緩者，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，有提高心率的作用。(2)副作用。有尿漪留，近視物模糊、幻覺、口干、直立性低血壓等，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，勿緊張，發(fā)生尿儲(chǔ)留時(shí)可予下腹部熱敷、按摩或聽流水聲誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。

52、為預(yù)防直立性低血壓，變換體位時(shí)要緩慢，或閉眼休息一會(huì)再運(yùn)動(dòng)。但因其有擴(kuò)瞳作用，故青光眼患者禁用。7.異丙腎上腺素（1)作用。為p一腎上腺素能受體興奮藥。對(duì)心臟有興奮作用，加強(qiáng)心肌收縮力，使心率加快，傳導(dǎo)加速，對(duì)心臟竇房結(jié)正位起膊點(diǎn)興奮較強(qiáng)，易引起心動(dòng)過速。(2)副作用。有惡心、頭痛、眩暈、震顫等，如發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，進(jìn)行對(duì)癥治療，注意休息。8.B-受體阻滯藥(1)作用。能降低竇房結(jié)、心房和浦肯野纖維自律性，減慢房室傳導(dǎo)，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期。(2)副作用。加重哮喘與阻塞性肺部疾病，糖尿病病人可引起低血糖乏力等，心臟方面可引起低血壓、心動(dòng)過緩、心力衰竭等。(3)常用制劑。普蔡洛爾（心得安）、美托洛

53、爾（倍他樂克）?！拘睦碇笇?dǎo)】 心律失常常需要進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，以協(xié)助診斷和治療。病人對(duì)監(jiān)護(hù)的環(huán)境及多種監(jiān)測設(shè)備感到恐懼及憂慮，甚至擔(dān)心自己的疾病嚴(yán)重。應(yīng)向病人講解監(jiān)護(hù)對(duì)心律失常診斷和治療的指導(dǎo)意義，介紹監(jiān)測設(shè)備使用方法，解除病人的陌生感和恐懼感，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)調(diào)整自己的情緒，避免精神緊張、情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)和加重心律失常。特殊治療及介入手術(shù)治療指導(dǎo)心臟電復(fù)律是在胸外應(yīng)用電復(fù)律和電除顫器，在短時(shí)間內(nèi)向心臟通過高壓強(qiáng)電流，使心臟瞬間同時(shí)除極，消除異位快速心律失常，使之轉(zhuǎn)為竇性心律的方法。經(jīng)胸壁體外電復(fù)律的能量選擇：心房顫動(dòng)100-150焦耳、心房撲動(dòng)50-100焦耳、室上性心動(dòng)過速100-150焦耳

54、、室性心動(dòng)過速100-200焦耳、室顫200-360焦耳。電極板的安放：常用的位置為前尖位，即一電極板置于胸骨右緣第2或第3肋間（心底部），另一電極板置于左鎖骨中線第4或第5肋間（心尖部）。2個(gè)電極板的距離不要小于10厘米，電極板放置一定要緊貼皮膚并有一定壓力?！拘g(shù)前指導(dǎo)】1.向擇期復(fù)律的病人介紹電復(fù)律的意義，解除思想顧慮。2.復(fù)律前禁食6小時(shí)，避免復(fù)律過程中發(fā)生惡心嘔吐。3.如果患者正在服用洋地黃類藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服24-48小時(shí)。4.協(xié)助病人仰臥于硬板床上，松開衣領(lǐng)，取下義齒，開放靜脈通道。5.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行快速安全有效的麻醉，一般選用地西?。ò捕?0.3-0.5mg/kg或咪達(dá)哇侖（力月

55、西)5-l0mg緩慢靜推?！拘g(shù)后指導(dǎo)】1.休息與飲食：臥床休息1天，清醒后2小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)食，以防止惡心嘔吐。2.病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，注意心率、心律變化，密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，皮膚及肢體活動(dòng)情況。3.指導(dǎo)病人復(fù)律后還必須堅(jiān)持依靠藥物來維持療效。射頻消融術(shù)：是通過心導(dǎo)管將電能、激光、冷凍或射頻電流引入心臟內(nèi)以消融特定部位的心肌細(xì)胞，借以消融短折返環(huán)路或消除病灶，治療心律失常。其創(chuàng)傷范圍小，并發(fā)癥少，安全有效?！拘g(shù)前指導(dǎo)】1.向患者和家屬耐心講解射頻消融治療的目的、大致過程及手術(shù)的安全性，列舉成功的病歷，增強(qiáng)其自信心，減輕對(duì)疾病和手術(shù)的傾慮和恐懼，達(dá)到提高手術(shù)成功率的目的。

56、2.術(shù)前做青霉素皮試，了解藥物過敏史，查血尿糞常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)等。3.術(shù)前給予剃除雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部及腋窩處毛發(fā)，病情允許者應(yīng)淋浴、更衣。防止穿刺部位感染。4.術(shù)前訓(xùn)練患者床上平臥位排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床及肢體制動(dòng)需要。5.術(shù)前3小時(shí)進(jìn)易消化、少渣飲食，如面條、豆腐等，防止術(shù)后便秘而用力排便導(dǎo)致穿刺部位出血。術(shù)前禁食4-6小時(shí)，以防術(shù)中嘔吐。6.術(shù)前晚進(jìn)易消化流質(zhì)飲食，如米湯、面湯、牛奶等。7.術(shù)前排空膀脫，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥?！拘g(shù)后指導(dǎo)】1.向患者說明心電、血壓監(jiān)測可隨時(shí)觀察到生命體征有無異常，并得到及時(shí)處理，保證了患者安全。2.安靜休息，伸直術(shù)側(cè)肢體并避免活動(dòng)，用0.5千克沙

57、袋壓迫穿刺部位4-6小時(shí)，絕對(duì)臥床休息24小時(shí)。3.多飲水，如無惡心、嘔吐即可進(jìn)食，飲食易消化，多吃水果、蔬菜。4.出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告：穿刺部位的血腫或活動(dòng)性出血致傷口敷料浸濕；穿刺側(cè)遠(yuǎn)端肢體感覺異常；出現(xiàn)頭暈、心悸、胸痛及其他不適等。人工心臟起搏器置人：心臟起搏是通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。分為單腔起搏和雙腔起搏。起搏治療的主要目的就是通過不同的起搏方式糾正心律異常，來提高患者的生存質(zhì)量，降低病死率。適用于完全性房室傳導(dǎo)阻滯，雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征；反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇

58、性昏厥和心室停止；異位快速心律失常治療無效者；外科手術(shù)前的保護(hù)性應(yīng)用等?！拘g(shù)前指導(dǎo)】1.向患者及家屬做好解釋工作，充分了解安裝心臟起搏器能極大地提高患者生活質(zhì)量，此方法簡單易行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小，了解手術(shù)的大體過程，解除思想顧慮及緊張情緒，以取得密切配合。2.訓(xùn)練患者能在臥床情況下大、小便，熟練掌握呼氣末的屏氣動(dòng)作，以便配合靜脈穿刺插起搏導(dǎo)管。3.備皮范圍：左右鎖骨至鎖骨下20cm,外側(cè)至左右腋窩，目的是去除毛發(fā)和污垢，防止切口感染，因?yàn)轭A(yù)定切口內(nèi)靜脈插管如失敗，常在其附近，甚至對(duì)側(cè)切口實(shí)行靜脈插管。4.術(shù)前一餐應(yīng)少食，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)，但不必禁食，以免導(dǎo)致虛脫、低血糖和靜脈充

59、盈不佳。5.穩(wěn)定患者情緒，必要時(shí)術(shù)前30分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。6.術(shù)前建立靜脈輸液通道，以備應(yīng)用藥物?！拘g(shù)后指導(dǎo)】1.術(shù)后取平臥位或左側(cè)臥位72小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體不宜抬高或過度活動(dòng)，外展不超過3了，勿用力咳嗽，否則應(yīng)用手按壓傷口，以防電極周定不牢而脫位。經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏者，須絕對(duì)臥床休息，術(shù)側(cè)肢體避免屈曲和活動(dòng)過度。2.術(shù)后傷口沙袋壓迫4-6小時(shí)以利于皮下囊袋內(nèi)止血，防止發(fā)生血腫。按無菌原則定時(shí)更換敷料。3.術(shù)后多參數(shù)監(jiān)護(hù)24小時(shí)，密切觀察起搏器的起搏功能是否正常。并給予持續(xù)氧氣吸人2-4升分，以增加血氧含量，做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。4.囑患者避免對(duì)皮下氣囊袋局部及電極導(dǎo)管部位的皮膚搔抓或撞擊，以防皮膚破潰感

60、染（或損壞起搏器）。5.術(shù)后第一次起床動(dòng)作宜緩慢，防止摔倒?！撅嬍持笇?dǎo)】1.在飲食中應(yīng)避免促使高血壓、動(dòng)脈硬化等病情加重的食品。2.少食多餐，避免過饑過飽，限制鈉鹽和水果攝人，限制高脂肪，高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油、肥肉、蛋黃、螃蟹等。3.應(yīng)進(jìn)食含維生素B和維生素C及鈣、磷食物，以維持心肌的營養(yǎng)和脂類代謝。4.保證足夠的熱量及各種營養(yǎng)食物，如奶、肉、新鮮水果蔬菜，同時(shí)防止大便干燥。5.少飲酒，不食刺激性食品，慎食脹氣食品，可食用胡蘿卜，生黃瓜，韭菜，以免胃腸脹氣，影響心臟活動(dòng)?！境鲈褐笇?dǎo)】1.休息活動(dòng)指導(dǎo)(1)輕者可適當(dāng)活動(dòng)，嚴(yán)重的臥床休息。心律失?；颊邞?yīng)動(dòng)靜結(jié)合，可以參加適度體育鍛煉，