1、中毒重癥處理與血液(xuy)凈化治療海南省人民醫(yī)院(yyun)急診科/EICU 海南省化學中毒救治基地 宋維2014.06.05共七十二頁 主要(zhyo)內(nèi)容1.中毒重癥識別(shbi)與處理2.血液凈化治療共七十二頁一、中毒重癥評估(pn )與診斷（一）中毒病情分級與重癥診斷不同中毒有不同的中毒病情判斷標準，但目前尚無國際(guj)通用的適合任何中毒的病情程度判斷標準;部分常見的中毒，如有機磷中毒、汞中毒，由相關(guān)專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜倚〗M達成共識，形成統(tǒng)一的病情判斷標準。絕大多數(shù)毒（藥）物中毒尚無病情程度判斷標準。1998年美國 Pesson提出了一個中毒嚴重度評分標準(PSS Poisoning

2、 Severity Score)。該標準相當部分中毒救治機構(gòu)采用至今。共七十二頁PSS分為五級 0為無癥狀、 1為輕度、 2為中度、 3為重度、 4為死亡(swng)。凡涉及重度（癥）均有可能導致死亡，須予以高度重視。 (見表1)共七十二頁表1：中毒嚴重程度(chngd)評分P1共七十二頁表1：中毒嚴重程度(chngd)評分P2共七十二頁一、中毒重癥診斷與癥狀(zhngzhung)評估（二）中毒病情多次或前瞻性評估1、中毒病人現(xiàn)場病情評估（包括中毒原始現(xiàn)場，醫(yī)院急診科等）。根據(jù)(gnj)相應的中毒病情診斷標準評估，如PSS。單項中毒病情評估，如百草枯，有機磷中毒等。2、中毒病人病情演化評估。某

3、些毒物中毒，其入院或中毒后24小時病情演變尚未達到高峰，予以前瞻性預先評估。如百草枯中毒 。共七十二頁99999999999999999999999999999999共七十二頁共七十二頁共七十二頁共七十二頁共七十二頁 EICU 7床 陳Xcheng共七十二頁二、中毒(zhng d)重癥處理（一）重癥監(jiān)護管理(gunl) 一旦確認為重癥或?qū)⒀莼芍匕Y，必須進入重癥監(jiān)護治療室，予以加強監(jiān)護與治療 。共七十二頁二、中毒(zhng d)重癥處理（二）重癥加強治療包括血液凈化在內(nèi)的毒物清除、解毒藥物應用(yngyng)及器官功能支持以及嚴重并發(fā)癥處理。1、心臟呼吸驟停2、心律失常 3、中毒性呼吸衰竭4、

4、中毒性腦病 5、急性腎功能衰竭 6、急性中毒性肝病 7、全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征8、其他并發(fā)癥處理 共七十二頁心臟呼吸驟停： 心臟呼吸驟停的發(fā)生有三種(sn zhn)形式：（1）心跳先停，呼吸隨之停止。多見于對心血管系統(tǒng)直接毒害的中毒，如砷、汞、銻、雷公藤、烏頭堿、洋地黃等。（2）呼吸先停，數(shù)分鐘后心跳停止。有機磷、窒息性氣體中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥等。（3）呼吸心跳同時停止。多見于極高濃度的化學物中毒，如氯氣、氨、砷化氫、氰化物等可瞬間死亡16。 嚴重(ynzhng)并發(fā)癥處理共七十二頁中毒性心臟呼吸驟停:由于毒（藥）物對呼吸中樞、心血管系統(tǒng)的直接毒性作用，同時(tngsh)也可通過

5、全身性病理生理改變而間接影響呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。如休克與低氧血癥等共七十二頁 急性中毒病人一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復蘇，參照2010年復蘇與心血管急救指南。超長時間心肺復蘇與即刻解毒藥的應用以及延續(xù)生命支持(prolonged life support ，PLS)是急性中毒復蘇成功的關(guān)鍵，包括：（1）特異性解毒藥物的應用、持續(xù)的清除導致心臟呼吸停止的啟動(qdng)因素，（如嗎啡類中毒，納洛酮應用）。 （2）由于中毒導致心臟呼吸停止的病人多數(shù)無心腦呼吸原發(fā)疾病且隨著毒（藥）物清除或被拮抗，心跳呼吸恢復的可能性比較大。共七十二頁2、心律失常： 有些毒物影響心肌纖維的電活動，或?qū)е滦募?/p>

6、缺氧或代謝紊亂而發(fā)生(fshng)心律失常?？筛鶕?jù)心律失常的類型選擇應用相應的藥物，常用的有利多卡因、阿托品、胺碘酮等。共七十二頁3、中毒性呼吸衰竭： 毒物可通過呼吸道等途徑吸收，引起呼吸道、呼吸中樞損害，導致中毒性呼吸衰竭。主要機制有: （1）呼吸中樞抑制 （2）呼吸肌麻痹 （3）置換性窒息:由于吸入氣中的氧被高濃度的氣體(qt)所替代，造成機體缺氧、呼吸抑制，可很快窒息死亡。如氮、二氧化碳和甲烷中毒等.共七十二頁3、中毒性呼吸衰竭： （4）呼吸道梗阻 （5）肺組織損傷 （6）內(nèi)呼吸障礙(zhng i) （7）吸入性肺炎等15。 共七十二頁中毒性呼吸衰竭的治療：（1）保持(boch)呼吸道通

7、暢：無論何種中毒引起的中毒性呼吸衰竭，保持(boch)呼吸道通暢都是最基本、最首要的措施。（2）氧療：中毒引起的呼吸衰竭應及時高濃度氧療，CO中毒可采用高壓氧療（3）病因治療：包括解毒治療、消除腦水腫、解除呼吸道梗阻、治療肺水腫等。共七十二頁中毒性呼吸衰竭的治療：（4）呼吸興奮劑的使用：根據(jù)中毒機制決定是否(sh fu)使用呼吸興奮劑，如麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒者以呼吸中樞抑制為主，導致低通氣可使用呼吸興奮劑。（5）呼吸支持治療：包括無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸支持。（6）抗感染治療：根據(jù)藥敏選擇有效抗生素，特別防治吸入性肺炎（7）其它影響呼吸復蘇的相關(guān)因素處理。共七十二頁4、中毒性腦?。?中毒性腦病是急性中

8、毒常見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為抽搐、驚厥、昏迷、腦水腫甚至(shnzh)死亡。其中毒性腦病的發(fā)病機制：（1）毒物對中樞神經(jīng)細胞的直接影響。（2）缺血缺氧性腦病。（3）各種病理因素的相互作用：如感染、外傷、缺氧、中毒等有害刺激因素，直接或間接的使腦功能障礙。共七十二頁4、中毒性腦?。?中毒性腦病的治療： 脫水防治腦水腫、鎮(zhèn)靜、抗驚厥，高熱者可物理降溫，必要時可使用激素。 對昏迷患者應保護腦細胞、降低腦代謝(dixi)、減少腦氧耗、腦細胞活化劑、催醒劑的應用及防治并發(fā)癥等。共七十二頁5、急性腎功能衰竭： 毒物吸收入機體后引起腎臟急性損害，其主要病變?yōu)榧毙阅I小管上皮細胞壞死(hui s)。常見的重金屬如汞

9、、砷、銻、鋅等中毒可引起急性腎功能衰竭。 繼發(fā)性腎臟急性損害，如休克，低氧血癥等。 中毒引起急性腎功能衰竭的治療：針對原發(fā)病因采取有效的治療措施，如使用特效解毒劑，絡合劑，維持有效血液循環(huán)，糾正缺氧，必要時盡早行血液凈化。共七十二頁6、全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征 急性中毒導致全身炎癥反應綜合征、多器官的功能障礙可因: 毒物本身引起 毒物導致某一器官的功能障礙或心臟驟?；蚶^發(fā)嚴重感染，而發(fā)展成為全身炎癥反應綜合征與多器官的功能衰竭，全身炎癥反應綜合癥也可以加速多器官功能衰竭。 因此，早期積極有效的干預全身炎癥反應綜合癥和多器官功能障礙，包括抗全身炎癥反應藥物烏司他丁、血必凈、特異性

10、解毒劑和血液凈化治療(zhlio)等集束化治療措施，可以有效的提高重癥中毒病人的成活出院率。共七十二頁急性(jxng)中毒登記表P1共七十二頁急性(jxng)中毒登記表P2共七十二頁三、中毒(zhng d)與血液凈化治療（一）血液凈化治療的基本概念與機理1.概念：血液凈化治療是將患者血液引出(yn ch)體外通過凈化裝置，清除其中某些毒物或致病物質(zhì)，達到治療中毒或疾病的一系列技術(shù)，包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換和連續(xù)性腎臟替代治療等。共七十二頁維持內(nèi)環(huán)境(hunjng)平衡維持(wich)及替代重臟器功能清除毒物2. 血液凈化救治中毒的機理血液凈化共七十二頁三、中毒與

11、血液(xuy)凈化治療（二）血液凈化治療中毒的適應癥與禁忌癥1.血液凈化治療中毒的主要適應證：（1）服藥劑量過大，血藥濃度達到或超過致死量。（2）兩種以上毒（藥）物中毒，或不清楚所用(su yn)藥物及毒物劑量者，病情迅速進展；如出現(xiàn)器官功能不全。（3）重度中毒病人。（4）毒（藥）物對機體內(nèi)環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應（毒鼠強、乙二醇、百草枯）。共七十二頁三、中毒與血液凈化(jnghu)治療2.以下情況不建議血液凈化(jnghu)治療: （1）作用迅速的氣體類毒物(如氰化物) ；（2）毒（藥）物的代謝清除率超過血液凈化清除率時； （3）毒（藥）物造成損害是不可逆的(如百草枯中毒后期)；（4）

12、未造成嚴重毒性的藥物(如對乙酰氨基酚、安定等)；3.禁忌癥：無絕對禁忌癥 備注： 摘自衛(wèi)生部急性中毒處置培訓教材 2012 （草案） 共七十二頁(三)常用(chn yn)的血液凈化治療模式及其選擇1.血液透析（HD）2.血液濾過（HF）3.血液灌流（HP ） 4.血漿置換（PE）時間(shjin)：間斷性血液凈化（24小時，如短時間的血液灌流、血液透析）連續(xù)性血液凈化（ 24小時， CBP，如CRRT）共七十二頁血液凈化(jnghu)治療涉及到的相關(guān)技術(shù)彌散(msn)：濃度梯度小分子物質(zhì)對流：滲透壓中分子物質(zhì)吸附：膜功能大分子物質(zhì)共七十二頁1.血液(xuy)透析（HD）-彌散(msn)機制共七

13、十二頁1、清除范圍：一般小于500道爾頓 （D)的小分子水溶性2、藥物類毒物中毒：高鉀血癥；水合氯醛中毒；甲、乙醇中毒等無機化合物3、急、慢性腎功能衰竭(shuiji)4、水潴留：急性肺水腫，充血性心衰，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，酸堿平衡血液(xuy)透析（HD） 共七十二頁對流(duli) 血液濾過（HF）-對流與吸附(xf)機制共七十二頁1、清除范圍：一般小于30-50千道爾頓 （KD)2、模仿腎小球濾過（對流機制）和腎小管的重吸收功能3、需補充置換液（18-40L/次）4、血流動力學穩(wěn)定，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)，酸堿平衡5、對于(duy)中大分子毒物能比較有效清除6、氨基酸、微量元素及低分子量激素丟失7、操作

14、繁瑣，工作量大 2.血液(xuy)濾過（HF）共七十二頁 連續(xù)性血液(xuy)凈化（CBP）CVVHDCVVCAVCVVHFCAVHDCAVHFCAVHDFCVVHDF HD HF HDF共七十二頁 3.血漿(xujing)置換（PE）共七十二頁1、清除范圍廣，有效2、血漿來源的短缺3、潛在的血源性疾病的感染(gnrn)4、損失了大量有益物質(zhì) 血漿(xujing)置換（PE）共七十二頁血液灌流也稱血液吸附。（分為全血和血漿吸附） 將血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物(dw)，達到血液凈化的一種治療方法。4.血液灌流-吸附(xf)機制（HP Hemo

15、perfusion ）共七十二頁全血灌流(un li)（吸附）優(yōu)點：相容性好， 不需要血 漿分離器， 成本較低不足：清除效率相對 低，凝血風險(fngxin) 增加共七十二頁血漿灌流(un li)（吸附）優(yōu)點：清除效率高， 凝血風險降低不足：需要血漿分離(fnl) 器，成本較高共七十二頁 血液(xuy)灌流（ HP） 1、清除范圍：500到十幾萬D2、對于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的吸附清除作用3、需要具備(jbi)良好的生物相容性4、樹脂和活性炭5、療效迅速、確切共七十二頁動力設備單泵灌流(un li)機透析機共七十二頁血濾機CRRT機動力設備共七十二頁床邊血液凈化(jnghu)治療床邊血

16、液凈化：包括(boku)血液灌流、CRRT、共七十二頁HD+HP共七十二頁PE+HP共七十二頁CVVH+HP共七十二頁血液(xuy)灌流治療有機磷農(nóng)藥中毒 梁文博，張增杰.床旁單泵血液灌流救治重度有機磷農(nóng)藥中毒50例臨床分析.泰山(tishn)醫(yī)學院學報，2006，27（5），423-424. 共七十二頁血液(xuy)灌流治療有機磷農(nóng)藥中毒共七十二頁血液灌流治療(zhlio)毒鼠強中毒 王翔.血液灌流在治療急性毒鼠強中毒中的應用.醫(yī)藥論壇(lntn)雜志，2007，28（4），4-5.共七十二頁血液灌流(un li)治療毒鼠強中毒共七十二頁血液灌流治療(zhlio)毒鼠強中毒共七十二頁血液灌流

17、(un li)治療百草枯中毒 姚冬云，王勝武等. 血液凈化療法搶救百草枯中毒療效觀察.中國(zhn u)現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15（1），114-115.共七十二頁血液灌流(un li)治療百草枯中毒 共七十二頁（四）血液凈化治療(zhlio)時機選擇最佳時機：一般在小時內(nèi),最好1小時內(nèi) 應用血液凈化治療的早晚會影響(yngxing)治療效果原則是只要有血液凈化指征就應盡早進行治療越早效果越好共七十二頁（五）血液凈化(jnghu)治療原則早期、足量，如有條件，聯(lián)合治療密切監(jiān)測血藥濃度和重要臟器(zn q)功能備注： 摘自衛(wèi)生部急性中毒處置培訓教材 2012 （草案） 共七十二頁（六）血液(x

18、uy)凈化治療方案1、一般中毒，單泵全血灌流12次治療2、特殊中毒，如百草枯，早期、足量3、可能引起腎功能損害的毒物(dw)中毒采用HP聯(lián)合HD或HF治療4、清除炎性介質(zhì)采用HP聯(lián)合CVVH治療5、治療頻率根據(jù)血藥濃度及相關(guān)臨床癥狀體征綜合判定共七十二頁CRRT處方(chfng)要點:1.血管通路：股V，頸內(nèi)V，鎖骨下V；2.血流速度：200-300 ml3. CRRT治療劑量(jling)（置換液速度） ：25-100ml/kg/h (1L-5L/H)25-45ml/kg/h， 1-3L/H45ml/kg/h; 3-5L/H (高容量，高劑量) 建議劑量不低于45ml/kg/h4. 置換液輸

19、注方式:前稀釋 (置換液和動脈端血液混合后再進入濾器)后稀釋 (置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi))。 一般認為前稀釋方式濾器壽命較長而凈化血液的效率較低.但總體而論:置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異.5. 超濾率: 視液體平衡情況(濾出液體量)共七十二頁6.是否抗凝及其抗凝方式：全身抗凝: 如無出血風險的重癥患者行CRRT 時,可采用全身抗凝.局部抗凝(即體外肝素化或稱局部肝素法): 對高出血風險的患者如存在活動性出血、血小板2、APTT60s 或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者,應首先考慮局部抗凝。無肝素法/無抗凝劑法: 如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法(fngf)。 抗凝藥物:1

20、、普通肝素2、低分子肝素:局部抗凝法:首劑量2000 IU iv后,200 IU/h或1000 IU Q6H 維持 .3、枸櫞酸鈉、前列腺素共七十二頁CRRT 過程(guchng)中的藥物劑量調(diào)整及營養(yǎng)支持1、營養(yǎng)支持: 蛋白質(zhì)和氨基酸。每升超濾液中氨基酸丟失(dis)量為0.2g大約10-15g/day。重癥患者應當補充1.52.5 g/kg/ d 的蛋白,目的在于維持正氮平衡。營養(yǎng)途徑可首選腸道若達不到營養(yǎng)目標或腸道不能啟用,可給與靜脈營養(yǎng)。2、藥物劑量調(diào)整 CRRT過程中藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個因素相關(guān)。 在CRRT 開始給予負荷劑量后藥物劑量需要根據(jù)血清濃度和臨床判斷進行調(diào)整。共七十二頁（七）并發(fā)癥四大類并發(fā)癥：抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血（穿刺點、胃腸道、尿道等）；治療相關(guān)并發(fā)癥，如低血壓、低溫、貧血、低血容量；血糖異常：低磷血癥、低鉀血癥；代謝：藥物動力學改變等。血管導管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染(gnrn)、栓塞、動靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等