1、Dr.Feng肺栓塞.要點(diǎn)1肺栓塞.要點(diǎn)定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪?dǎo)肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)2肺栓塞.要點(diǎn)流行病學(xué)西方:0.5 中國:少見病，原因：診斷手段3肺栓塞.要點(diǎn)高危人群：1 重大手術(shù)后。（搭橋）2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲

2、張)。5 長期臥床不起。6 妊娠和產(chǎn)后。7 其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤 、口服避孕藥物等。4肺栓塞.要點(diǎn)病理與病理生理5090%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓5肺栓塞.要點(diǎn)臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸6肺栓塞.要點(diǎn)體征：一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包

3、摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對(duì)側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。7肺栓塞.要點(diǎn)輔助檢查：一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽性(500mgl)； PaO2下降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓 而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。8肺栓塞.要點(diǎn)三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深

4、，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后524小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。9肺栓塞.要點(diǎn)七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽性率95。VQ顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌

5、注呈典型缺損(VQ不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。10肺栓塞.要點(diǎn)八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性，主要用于：1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查；2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。11肺栓塞.要點(diǎn)診斷一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促

6、、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征（呼吸困難，胸痛，咯血）。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。 12肺栓塞.要點(diǎn)二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng) 薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或ECT(肺通氣灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。13肺栓塞.要點(diǎn)14肺栓塞.要點(diǎn)15肺栓塞.

7、要點(diǎn)16肺栓塞.要點(diǎn)17肺栓塞.要點(diǎn)鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克18肺栓塞.要點(diǎn)臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓1、肺動(dòng)脈高壓2、肺心病19肺栓塞.要點(diǎn)急性肺栓塞的治療一、急救措施l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）3. 防治休克。4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。20肺栓塞.要點(diǎn)二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近

8、期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。 4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。（3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。21肺栓塞.要點(diǎn)5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。22肺栓塞.要點(diǎn)三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長1.52.5倍，