1、臨時(shí)起搏器和永久起搏器的護(hù)理查房課件病例介紹（一）姓名： 性別：男年齡：83歲 主訴：反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促5年余，加重伴咳嗽咳痰2天余現(xiàn)病史：2017年5月8號(hào)因“雙下肢腫脹7天”入住長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，心電圖示心率39次/分，房室傳導(dǎo)阻滯，于2017.5.8 15:25無明顯誘因突發(fā)神志不清，心電監(jiān)護(hù)儀示心室顫抖，立即心肺復(fù)蘇、氣管插管，電除顫后轉(zhuǎn)為竇律，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)來我科CCU繼續(xù)治療。什么是房室傳導(dǎo)阻滯？是指竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，在從心房傳到心室的過程中，由于生理性或病理性的原因，在房室連接區(qū)受到部分或完全，暫時(shí)或永久性的阻滯，根據(jù)阻滯程度不同，可分為3度：第一度為房室間傳導(dǎo)時(shí)間

2、延長(zhǎng)，但心房沖動(dòng)全部能傳到心室；第二度為部分沖動(dòng)不能傳至心室；第三度則全部沖動(dòng)均不能傳至心室，故又稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。這是最高度的房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯區(qū)可位于房室結(jié)、希氏束或雙側(cè)束支系統(tǒng)內(nèi)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)的自律性60-100次/分房室結(jié)的自律性40-60次/分心室的自律性20-40次/分病例介紹（二）患者于2017-05-22凌晨在ICU突發(fā)呼之不應(yīng)，瞳孔散大，直主呼吸微弱，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)示血壓呈直線，行心肺復(fù)蘇后于02:10恢復(fù)神志，瞳孔回縮，呼之能睜眼并能簡(jiǎn)單對(duì)話，搶救成功，柴主任指示患者心衰較前改善，心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長(zhǎng)，近2日反復(fù)發(fā)作室顫，可考慮臨時(shí)起搏器植

3、入治療，家屬接受治療。人工心臟起搏人工心臟起搏是用人工脈沖電流刺激心臟以啟動(dòng)心搏，從而代替心臟自身起搏點(diǎn)，主要用于治療緩慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常。若心肌已喪失興奮收縮特性，則起搏無效。起搏器的組成脈搏發(fā)生器及電源導(dǎo)線電極脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器電極的固定方法被動(dòng)固定齒狀電極頭被動(dòng)固定鰭狀電極頭主動(dòng)固定螺旋式電極頭被動(dòng)固定：叉齒卡在心臟的肌小梁間主動(dòng)固定可使導(dǎo)線放置于心腔內(nèi)的任何位置起搏器分類非同步起搏器同步起搏器P波同步R波同步順序起搏器程控型起搏器單腔起搏器雙腔起搏器臨時(shí)起搏器（體外攜帶式）永久起搏器（體內(nèi)埋藏式）病例介紹（三）2017-05-23 13:30 患者因病情需要行臨時(shí)

4、起搏器植入術(shù)。予以選擇右頸內(nèi)靜脈為置入通道?；颊呷∪フ砥脚P，頭偏向左側(cè)，肩后墊高，以右胸鎖乳突肌骨頭幾胸骨頭夾角為穿刺點(diǎn)，在頸動(dòng)脈外側(cè)對(duì)同側(cè)乳頭方向穿刺，穿刺順利，回抽有暗紅色血液，置導(dǎo)絲順利，順導(dǎo)絲置入鞘管，再通過鞘管放入臨時(shí)起膊導(dǎo)線，置入深度約30cm時(shí)感覺有阻力及博動(dòng)感，連接起搏器調(diào)整起博心率為80次/分。臨時(shí)性人工心臟起搏適應(yīng)癥 1、治療性起搏 -（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳 導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏 伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征） 發(fā)作或近乎暈厥者。 (2)急性心肌梗死 2、保護(hù)性起搏 -（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。

5、（2）冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過速電復(fù)律時(shí)。 （4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。 (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。 (6)心臟外科手術(shù) 3、診斷性起搏導(dǎo)管放置時(shí)間一般1-2周，最長(zhǎng)不超過1個(gè)月，如仍需起搏治療則應(yīng)植入永久性起搏器5318單腔臨時(shí)起搏器1.起搏感知發(fā)光二管2.鎖定/解鎖鍵3.鎖定指示符4.頻率旋鈕5.輸出旋鈕6.感知度旋鈕7.脈寬旋鈕8.脈寬顯示鍵9.電極阻抗測(cè)

6、試鍵10.暫停鍵11.開機(jī)鍵12.關(guān)機(jī)鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19. 電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314臨時(shí)起搏特點(diǎn)起搏/感知指示燈起搏 =綠色感知 =橘黃色安全裝置鎖定/解鎖鍵鎖

7、定/解鎖鍵鎖定指示起搏器參數(shù)調(diào)節(jié)起搏閾值：每次都能引起心臟起搏的最小電壓或電流。心室起搏要求電流35mA，電壓36V。起搏器參數(shù)調(diào)節(jié)感知靈敏度：感知過高會(huì)將T波誤感為P波或R波，導(dǎo)致起搏脈沖受抑制而不起搏；感知過低則不能識(shí)別P波或R波，發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律。一般設(shè)定值：心房0.51.0mV 心室1.52.5mV起搏器常見并發(fā)癥心律失常電極移位脫落 膈肌刺激出血感染臨時(shí)起搏器的護(hù)理1. 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意生命體征的變化并觀察記錄起搏器各項(xiàng)參數(shù)，做好交接班。2. 全面了解患者的病情，注意觀察心律與心率的變化，注意心率與起搏頻率是否一致，如出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)考慮是否與電極位置移動(dòng)有關(guān)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)臨時(shí)起

8、搏電極可因各種原因發(fā)生改變而影響起搏帶動(dòng)，如起搏頻率、起搏閾值、起搏導(dǎo)線撕裂、電極脫位、電池消耗等，應(yīng)經(jīng)常巡視，察看電極連接情況及臨時(shí)起搏器放置位置是否妥當(dāng)。 3.臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致脫位，每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保安全起搏。4、患者體位要求：穿刺入口處的起搏導(dǎo)管盡可能固定不動(dòng)，指導(dǎo)患者避免右側(cè)臥位，經(jīng)股靜脈放置導(dǎo)管者需要肢體固定，注意預(yù)防下肢靜脈血栓；5、穿刺部位每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況6.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)患者多進(jìn)一些富含維生素及纖維素等食物，預(yù)防便秘。 7.

9、備好備用電池，注意臨時(shí)起搏器的低電壓報(bào)警，及時(shí)更換。（一般為9V的鋅汞電池或鋅錳電池 ）病例介紹（四）2017-06-01 20:30患者置入臨時(shí)起搏器已連續(xù)工作10日，患者目前一般情況好轉(zhuǎn)，感染基本控制，家屬積極要求行永久性心臟起搏器植入術(shù)，于19:15入DSA室行永久性心臟起搏器植入術(shù)，手術(shù)于20:30結(jié)束。術(shù)后護(hù)理（一） 病情觀察 及時(shí)準(zhǔn)確記錄特護(hù)記錄單，特別要注意觀察心率和起搏頻率是否一致，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生。同時(shí)認(rèn)真聽取病人有無不適主訴，注意并發(fā)癥的觀察以便及早、及時(shí)處理，監(jiān)測(cè)生命體征，如體溫過高，需警惕是否切口感染；血壓過低或脈壓減少因警惕心包填塞，血壓過高容易出現(xiàn)皮下血腫。（二

10、） 體位護(hù)理 取平臥位或半臥位，術(shù)肢制動(dòng)，黃淑平等（1）認(rèn)為術(shù)后2h課抬高床頭30度，4h后無不適即可半臥位或臥位，4-6h可下床活動(dòng)，因坐，立位比臥位更有利于電極固定在心尖部。在電極預(yù)留的長(zhǎng)度足夠與囊袋內(nèi)電極固定良好的前提下，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)肩關(guān)節(jié)不至于引起電極脫位。 （三） 傷口護(hù)理 切口局部用1kg沙袋壓6-8小時(shí)，重點(diǎn)觀察傷口有無出血，一周內(nèi)每天換藥，注意觀察傷口顏色、溫度，有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫(yī)囑使用抗生素，防傷口感染及全身感染健康指導(dǎo)1、告訴病人及家屬，安裝起搏器的類型、型號(hào)、使用年限及各種參數(shù)，出門應(yīng)隨身攜帶起搏器登記卡，醫(yī)院中多種儀器如核磁共振、碎石震波等會(huì)對(duì)起搏器造成一定的干擾和影響，因病就診時(shí)，應(yīng)事先告訴醫(yī)務(wù)人員2、應(yīng)詳細(xì)了解病人的居住環(huán)境有無磁場(chǎng)干擾，絕對(duì)禁止接近強(qiáng)磁場(chǎng)及電場(chǎng)，一般的家居電器不影響。接觸家電時(shí)如感異常要注意遠(yuǎn)離。3、活動(dòng)要循序漸進(jìn)，次日可下床室內(nèi)活動(dòng)，術(shù)肢可在