1、急診高血壓的規(guī)范化處理和護理配合分類高血壓危象高血壓急癥高血壓亞急癥定義高血壓急癥：指血壓短時間內(nèi)嚴(yán)重升高(通常BP180120mmHg)并伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象。 靶器官損害 1.腦血管意外：包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 2.高血壓腦病：急性發(fā)作劇烈頭痛、惡心及嘔吐，甚至出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。 3.充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音。 4.急性冠脈綜合癥：胸痛、胸悶；ECG缺血表現(xiàn)；心肌損害標(biāo)志物陽性。 5.急性主動脈夾層：無心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的消失。 6.先兆子癇和子癇：

2、妊高征患者發(fā)生抽搐及昏迷或其先兆。 7.進行性腎功能不全：出現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、血肌酐和尿素氮升高。 8.眼底改變：視覺障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出靶器官損害臨床表現(xiàn)非靶器官損害臨床表現(xiàn)非靶器官損害自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：面色蒼白、煩躁不安、多 汗、心悸、手足震顫和尿頻；心率增快，可110次min。其他：部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。關(guān)于診斷的幾點特別說明在臨床上，若患者收縮壓220mmHg和或舒張壓140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥；對于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓

3、升高可能并不顯著；某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，在就診時血壓未達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性靶器官損害者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。發(fā)病機制交感神經(jīng)張力亢進短期內(nèi)血壓急劇升高內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死血管活性物質(zhì)進一步釋放各種應(yīng)激心、腦、腎等重要臟器缺血和功能損傷惡性循環(huán)誘因血壓異常升高常見原因既往降壓治療停止（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥品(可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命)情緒波動、驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物(非甾體類消炎藥，胃粘膜保護劑)臨床評估

4、病史詢問體格檢查實驗室檢查臨床評估判斷有無靶器官損害及危險程度評估危險程度評估基礎(chǔ)血壓值臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。急性血壓升高的速度和持續(xù)時間血壓緩慢升高和或持續(xù)時間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。治療治療原則：及早準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險嚴(yán)格的血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。高血壓亞急癥：密切監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥、數(shù)天內(nèi)逐漸控制血壓。重視急性期的后續(xù)管理高血壓亞急癥的治療休息動態(tài)監(jiān)測血壓應(yīng)以口服穩(wěn)定降壓藥物為主。避免

5、靜脈用藥或口服快速降壓藥。(避免使用心痛定）對于嚴(yán)重高血壓的患者需要就診于專科醫(yī)生，以查明病因和優(yōu)化治療。高血壓急癥的治療治療原則1.迅速降低血壓靜脈給藥2.控制性降壓注意調(diào)整降壓幅度3.合理選擇降壓藥快速、平穩(wěn)、短效、安全降壓目標(biāo)第一目標(biāo)3060min內(nèi)將血壓降低到一個安全水平；除特殊情況外(缺血性腦卒中、主動脈夾層)，建議第12小時內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25。第二目標(biāo)在達到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥；后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160100110mmHg。第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后2448小時逐步降低血壓達到正常水平。降壓藥物選用原則1

6、對于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物2個體化、小劑量開始、依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓3保護靶器官硝普鈉藥理特點：直接血管擴張劑，能同時直接擴張動脈和靜脈降壓作用極強靜滴后立即起效，靜滴停止后作用可維持110min體內(nèi)代謝產(chǎn)物為氰化物用法：開始劑量為05ug(kgmin)，根據(jù)療效逐漸以0.5ug(kgmin)遞增，通常維持劑量3ug(kgmin)，極量10ug(kgmin)，如已達極量，經(jīng)10min降壓效果仍不理想，應(yīng)考慮停藥護理要點及注意事項：連續(xù)用藥不超過3天：:氰化物中毒不可與其它藥物配伍，注需避光，配置后6小時內(nèi)使用加強監(jiān)測，避免血壓過度下降，停藥時應(yīng)逐漸減量，防止反跳硝普鈉適應(yīng)癥：嚴(yán)

7、重的高血壓急癥，尤其是主動脈夾層禁忌癥：代償性高血壓(如伴動靜脈分流或主動脈縮窄的高血壓)慎用：小兒、孕婦(缺乏人體研究)高血壓腦病及腦卒中（減少腦血流灌注，增加顱內(nèi)壓）心梗早期（可引起嚴(yán)重的冠脈竊血）甲狀腺功能不全者(代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽抑制碘攝取)肺功能不全(可加重低氧血癥)腎功能不全患者應(yīng)用本藥超過4872小時，需每日監(jiān)測氰化物濃度，不超過3umol/ml；硝酸甘油藥理特點：主要擴張周圍靜脈，同時具有擴張周圍小動脈及冠狀動脈的作用靜脈滴注即刻起效，停藥后數(shù)分鐘作用消失降壓效果較強用法：開始時以5lOugmin速率靜滴，然后以每35min增加5lOugmin的速率達到滿意療效，極量通常為100

8、ugmin，合并肺水腫者極量可至200ugmin護理要點及注意事項：常見不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等使用劑量200ugmin，發(fā)生低血壓的危險性明顯增加需密切監(jiān)測血壓，連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期硝酸甘油適應(yīng)癥：主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥，并不常規(guī)用于其他高血壓急癥。禁忌癥：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷慎用：可加重通氣一灌注血流比例失調(diào)的程度，加重低氧血癥，因此合并有肺部疾病時應(yīng)慎用；酚妥拉明(立其丁）藥理特點：-腎上腺素受體阻滯劑可引起反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率加快不增加顱內(nèi)壓用法：通常從小劑量開始，一次5lOmg靜脈注射，2

9、030min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.5lmgmin靜脈滴注護理要點及注意事項：可出現(xiàn)頭痛、心動過速、顏面潮紅，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓適用于嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合并心力衰竭嚴(yán)重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者禁用。烏拉地爾（亞寧定）藥理特點：有外周-受體阻滯作用及血壓中樞調(diào)節(jié)雙重作用降壓平穩(wěn)而迅速，不會引起反射性交感神經(jīng)興奮所致心率加快不增加顱內(nèi)壓用法：可12.5mg稀釋后靜注，通常5min內(nèi)起效，lO15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，必要時還可加大劑量至25mg靜注，也可靜脈泵連續(xù)輸注，烏拉地爾lOOmg稀釋至50ml(靜脈滴注最大藥物濃度為4m

10、gm1)，推薦初始速度為2mgmin護理要點及注意事項：不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀暫不提倡與ACEI類藥物合用靜脈給藥時患者應(yīng)取臥位，注意體位性低血壓，療程一般不超過7天烏拉地爾（亞寧定）適應(yīng)癥：適用于大多數(shù)高血壓急癥(多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時均存在不同程度交感神經(jīng)亢進)，對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。禁忌癥：為主動脈峽部狹窄或動靜脈分流(血流動力學(xué)無效的透析分流除外)尼卡地平(佩爾地平）藥理特點：強效、水溶性二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，降壓效果與硝普鈉近似主要擴張中小動脈，具有高度血管選擇性(椎動脈、冠狀動脈和末梢小動脈),無明顯負性肌力作用，對靜脈的作用很小半

11、衰期居中，靜脈注射5lOmin起效，持續(xù)14小時用法：開始時從0.5ug(kgmin)靜脈滴注，逐步增加劑量將血壓降至目標(biāo)水平，一般劑量為0.5-6ug(kgmin)，作用持續(xù)時間可至停藥后的3060min。一旦血壓控制后，可改為口服給藥，口服治療應(yīng)在靜脈給藥停止前至少1小時開始，以便保持序貫治療的連續(xù)性。護理要點及注意事項：降壓平穩(wěn)，停藥后不易出現(xiàn)反跳，無明顯耐藥性不良反應(yīng)可有頭痛、乏力、顏面潮紅、心悸、轉(zhuǎn)氨酶升高等不影響肺部的氣體交換具有中度利尿作用尼卡地平(佩爾地平）適應(yīng)癥：適用于高血壓急癥及手術(shù)時異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全

12、及末梢阻力和肺動脈壓中度升高的低心輸出量患者。禁忌癥：禁用于重度主動脈狹窄，顱內(nèi)出血尚未完全止血，腦卒中顱內(nèi)壓增高者。尼莫地平（尼莫同）藥理特點：二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑解除腦動脈血管痙攣作用更強，可通過血腦屏障，但降壓作用較弱用法：一般100ml維持24小時。護理要點及注意事項：多用于合并腦血管疾病(如有明顯腦血管痙攣的蛛網(wǎng)膜下腔出血)患者。嚴(yán)重肝功能損害及腦水腫或顱內(nèi)壓明顯升高者禁用。地爾硫卓（合貝爽）藥理特點：非二氫毗啶類鈣離子通道拮抗劑舒張血管平滑肌，降低周圍血管阻力，可改善冠狀動脈血流降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性及傳導(dǎo)性，控制快速性室上性心律失常用法：通常以每小時515ug(kgmin

13、)速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率護理要點及注意事項：其不良反應(yīng)有心動過緩、浮腫、頭痛、皮疹等由于對心臟有抑制作用，不宜長期靜脈用藥主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征病竇、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭患者禁用 其它降壓藥拉貝洛爾選擇性拮抗1及非選擇性拮抗受體起效較迅速(5lOmin)，降壓作用溫和，持續(xù)時間較長(812h)降低外周血管阻力，但不影響心腦灌注，可用于高血壓腦病及腦卒中可用于妊娠高血壓對于重度或急性心力衰竭、支氣管哮喘、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩的患者應(yīng)慎用或禁用其它降壓藥艾司洛爾極短效的選擇性1受體阻滯劑靜脈注射后即刻產(chǎn)生受體阻滯作用，5min后大最大效應(yīng)，單次注

14、射持續(xù)時間為1030min。主要通過紅細胞胞質(zhì)中的酯酶代謝，不影響肝腎功能適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過程中的血壓控制。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者禁用。其它降壓藥利尿劑降壓機理主要是促進水和電解質(zhì)排泄和擴張血管利尿劑聯(lián)合其它短效降壓藥極易導(dǎo)致低血壓，因此不常規(guī)應(yīng)用利尿劑處理高血壓急癥其靜脈給藥建議用于存在繼發(fā)充血或容量超負荷的急性心力衰竭和腎功能衰竭患者在急性心力衰竭中使用袢利尿劑，初始劑量建議注射呋塞米2040mg呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個6小時內(nèi)

15、lOOmg，第一個24小時內(nèi)220mmHg或舒張壓120mmHg；或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；或收縮壓185mmHg或舒張壓1lOmmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，才考慮降壓。2.建議使用微輸液泵靜注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾；禁止舌下含服硝苯地平。3.急性期顱內(nèi)壓升高者謹慎用降壓藥，避免血壓過度下降，治療上以利尿劑為基礎(chǔ)。急性腦出血降壓要求1.收縮壓(SBP)200mmHg或平均動脈壓(MAP)150mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓，并每5min監(jiān)測1次血壓。2.顱內(nèi)壓升高者，血壓控制不低于SBP180mmHg或MAP130mmHg；無顱內(nèi)壓升高者，血壓控制MAP110mm

16、Hg或目標(biāo)血壓16090mmHg。3.推薦使用靜脈注射拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓要求1.對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，是否應(yīng)緊急降壓尚不明確。2.如果應(yīng)用，推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物，如尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾等。3.由血管痙攣而引起的缺血風(fēng)險很高，一般常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既可達到降血壓目的，又可有效防止腦動脈痙攣。急性心力衰竭降壓要求1.對于高血壓急癥引起的AHF，血管擴張劑為明確適應(yīng)征，常用血管擴張劑包括硝酸酯類，硝普鈉、奈西立肽。2.急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫毗啶類均禁用。3.可將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平

17、，以減輕心臟負荷。急性冠狀動脈綜合征降壓要求1.降壓目的是減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，但不可影響到冠狀動脈灌注壓及冠脈血流量。2.首選硝酸酯類藥物；慎用硝普鈉，因為其可引起冠狀動脈竊血綜合征。3.對sT段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160110mmHg以下。腎上腺危象降壓要求1.兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起，常見于突然停藥、服用擬交感類藥物和嗜鉻細胞瘤。2.受體阻滯劑是首選降壓藥，如烏拉地爾或酚妥拉明。3.降壓的同時應(yīng)配合使用鎮(zhèn)靜藥。急性腎功能不全降壓要求1.盡量選擇增加或不減少腎血流量的降壓藥物。如尼卡地平、拉貝洛爾或烏拉地爾。2.對于嚴(yán)重液體潴留的病人，為了降低血壓

18、，需要透析治療。3.避免使用有腎臟毒性作用的藥物；經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥(如硝普鈉、肼屈嗪)，劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的1/31/2左右。急診手術(shù)前高血壓處理降壓要求1.應(yīng)積極解決血壓升高誘因，如適當(dāng)鎮(zhèn)靜。2.推薦予短效一受體阻滯劑(艾司洛爾)聯(lián)合苯二氮卓類。對于一受體阻滯劑禁忌患者，可選擇短效二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(尼卡地平)。3.術(shù)前血壓應(yīng)控制在180110mmHg以下。4.硝苯地平及ACEI類藥物，由于其可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用。硝普鈉因其副作用大，不輕易使用。EICU病房血壓急性升高降壓要求1.應(yīng)積極控制高血壓的易感因素(焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖等)及引起血壓異常升高的可糾正因素(急性尿潴留、急慢性疼痛等)。2.EICU血壓急性升高在糾