1、住院醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi) 容Contents1醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)2醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策5醫(yī)保患者注意事項(xiàng)43工傷、生育相關(guān)政策醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)師職責(zé)Part 1醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)社會(huì)保險(xiǎn)法 時(shí)間：由中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十七次會(huì)議于2010年10月28日通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2011年7月1日起施行。 原則：社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。 五險(xiǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 基本養(yǎng)老保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn)。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)個(gè)人賬戶(hù)由下列各項(xiàng)構(gòu)成：職工個(gè)人繳納的基

2、本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分個(gè)人賬戶(hù)的存儲(chǔ)額的利息。個(gè)人帳戶(hù)支付以下醫(yī)療費(fèi)用：在門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由本人自付。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)統(tǒng)籌基金：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以?xún)?nèi)所對(duì)應(yīng)的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，按比例由統(tǒng)籌基金支付的部分。統(tǒng)籌基金支付以下醫(yī)療費(fèi)用：住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用門(mén)診慢性病及特殊疾病按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院留觀3日內(nèi)

3、的醫(yī)療費(fèi)用。起付線(xiàn)：以上年度市職工平均工資為基數(shù)，以每次住院計(jì)。一般為當(dāng)?shù)芈毠て骄べY10%來(lái)確定起付標(biāo)準(zhǔn)；主要是避免小病濫住院、門(mén)診費(fèi)用擠占統(tǒng)籌基金，以及確保統(tǒng)籌基金有足夠的“保大病”支付能力。最高支付限額：按年度累計(jì)，為上年度市職工平均工資的4倍。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)比例：繳費(fèi)基數(shù)：?jiǎn)挝粸樯弦荒甓嚷毠すべY總額個(gè)人為上一年度職工月平均工資繳費(fèi)比例：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例：繳費(fèi)基數(shù)的6%個(gè)人繳費(fèi)比例：繳費(fèi)基數(shù)的2%繳費(fèi)年限：男性：30年 女性：25年（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)(516.4元）統(tǒng)籌基金：472.4元個(gè)人帳戶(hù)：成人：44元 兒童：20元醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)中央

4、財(cái)政省財(cái)政地方政府個(gè)人合計(jì)大中小學(xué)學(xué)生、兒童、不滿(mǎn)18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民、大學(xué)生2206046.4州財(cái)政：6縣（市）財(cái)政：40.440366.4低保家庭、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾、低收入家庭的未成年人2206046.4個(gè)人：20省醫(yī)療救助金：20366.4成年人2206046.4州財(cái)政：6縣（市）財(cái)政：40.4190516.4低保對(duì)象成年人22060102.4州財(cái)政：22縣（市）財(cái)政：80.4個(gè)人：84省醫(yī)療救助金：50516.4喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾成年人、低收入家庭重病成年人、低收入家庭60周歲以上老年人22060122.4州財(cái)政：22縣（市）財(cái)政：100.4個(gè)人：64省醫(yī)療救助金：305

5、16.460周歲以上老年人22060106.4州財(cái)政：12縣（市）財(cái)政：94.4130516.4Part 2醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策10醫(yī)保類(lèi)型城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（2015年住院）在職退休起付線(xiàn)1100元1100元封頂線(xiàn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額6萬(wàn) + 大額補(bǔ)助18萬(wàn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額6萬(wàn) + 大額補(bǔ)助18萬(wàn)統(tǒng)籌分段報(bào)銷(xiāo)比例0-5000 5001-600000-5000 5001-6000080%85%82%87%統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)計(jì)算方法計(jì)算公式住院費(fèi)用中進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額=總住院費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-乙類(lèi)10%-范圍內(nèi)床位費(fèi)20%住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算：在職：5000-1100（起付線(xiàn)）80%+進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額-

6、500085%退休：5000-1100（起付線(xiàn)）82%+進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額-500087%大額段大額醫(yī)療費(fèi)用用于支付參保人員因患大、重病，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)（每年1月1日至12月31日止）累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額6萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用，符合“三個(gè)目錄”范圍的大額支付90%。公務(wù)員補(bǔ)助參加公務(wù)員補(bǔ)助參保患者待遇：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（不含起付線(xiàn)和目錄外費(fèi)用）補(bǔ)助70%。一年內(nèi)住院最高支付2萬(wàn)元。醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策11醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策醫(yī)保類(lèi)型城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（2015年住院）普通城鎮(zhèn)居民（含大中小學(xué)生及少年兒童、生育醫(yī)療待遇）備 注起付線(xiàn)1100元（

7、第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%）低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、持證的貧困殘疾人、重度殘疾的學(xué)生（含少年兒童）住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50% 。封頂線(xiàn)16萬(wàn)（虛數(shù)）+大額（年度最高支付限額30萬(wàn)）統(tǒng)籌分段報(bào)銷(xiāo)比例1-3000030001-6000060001-16000055%60%65%備注：低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、持證的貧困殘疾人、重度殘疾學(xué)生、（含少年兒童）住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。普通城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)第二次住院開(kāi)始、住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)計(jì)算方法計(jì)算公式住院費(fèi)用中進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額=總住院費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-乙類(lèi)10%-范圍內(nèi)床位費(fèi)10%住院統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算：普通城鎮(zhèn)居民：住

8、院費(fèi)用中進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額-起付線(xiàn)相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比率大額段居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為9600元（年度累計(jì)計(jì)算，不包括住院起付標(biāo)準(zhǔn)）、新農(nóng)合補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元。 在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分和超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分（新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償基數(shù)以上部分），0-1萬(wàn)（含1萬(wàn)）：50%；1-5萬(wàn)，每增加一萬(wàn)，報(bào)銷(xiāo)比例提高1%；5-10萬(wàn)（含10萬(wàn)元）：65%；10萬(wàn)以上報(bào)銷(xiāo)80%。12醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策 醫(yī)療費(fèi)用分段 普通疾病重大疾病0-1200元010% 1200元以上55%65% 2015年度省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（新 農(nóng) 合）13醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策

9、2015年住院城鎮(zhèn)職工公務(wù)員段（醫(yī)療費(fèi)總額-基本醫(yī)療統(tǒng)籌-起付線(xiàn)-自費(fèi)）70%大額段（醫(yī)療費(fèi)總額-起付線(xiàn)-自費(fèi)）90%城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合大額段（醫(yī)療費(fèi)總額-基本醫(yī)療統(tǒng)籌-起付線(xiàn)-自費(fèi)-9600元：新農(nóng)合6000元)0-1萬(wàn)（含1萬(wàn)）：50%1-5萬(wàn)，每增加一萬(wàn)，報(bào)銷(xiāo)比例提高1%5-10萬(wàn)（含10萬(wàn)元）：65%10萬(wàn)以上報(bào)銷(xiāo)80%14醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策醫(yī)保類(lèi)型城鎮(zhèn)職工（2015門(mén)診）疾病類(lèi)型慢性病特殊疾病 起付線(xiàn)無(wú)1100元門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)病 種限額標(biāo)準(zhǔn)（元/月）病 種糖尿病合并心腦腎眼底病變及胰島素治療者200惡性腫瘤放化療腦血管意外（一年內(nèi)需肢體功能恢復(fù)者）500器官移植術(shù)后抗排異治療冠脈支

10、架術(shù)后 （第一年）750精神分裂癥 （第二年）150體外沖擊波治療慢性病毒性肝炎（干擾素治療）1500動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù) 核苷類(lèi)藥物治療300尿毒癥透析系統(tǒng)性紅斑狼瘡750肺結(jié)核血友病白內(nèi)障手術(shù)痔瘡手術(shù)兩種或兩種以上慢性病的，就高不就低的原則確定最高支付限額，每月在原最高限額基礎(chǔ)上增加50元。門(mén)診特殊疾病一個(gè)參保年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按住院統(tǒng)籌支付報(bào)銷(xiāo)待遇。補(bǔ) 助 待 遇門(mén) 診 公 務(wù) 員門(mén)診公務(wù)員補(bǔ)助待遇：個(gè)人自付1000元之后（包括個(gè)人賬戶(hù)及現(xiàn)金）享受分段補(bǔ)助：1001-2000元公務(wù)員補(bǔ)助60%；2001-3000元公務(wù)員補(bǔ)助70%；3001-5000元公務(wù)員補(bǔ)助80%。 在此基礎(chǔ)

11、上，對(duì)血液透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、結(jié)核病抗結(jié)核治療、精神分裂癥治療、糖尿病合并心、腦、腎及眼底病變和胰島素治療、冠脈支架術(shù)后患者、腦出血或腦血栓(合并肢體功能障礙需恢復(fù)者），經(jīng)審批后一個(gè)年度內(nèi)最高可支付15000元，5000以上公務(wù)員補(bǔ)助80%。享受門(mén)診公務(wù)員補(bǔ)助待遇的參保職工不同時(shí)享受基本醫(yī)療門(mén)診慢性病及門(mén)診特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇。15醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策醫(yī)保類(lèi)型城鎮(zhèn)居民（2015年門(mén)診）疾病類(lèi)型慢性病特殊疾病意外傷害 起付線(xiàn)600元1100元無(wú)門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)病 種限額標(biāo)準(zhǔn)病 種病 種慢性支氣管炎1000元/年惡性腫瘤放化療符合規(guī)定的意外傷害支氣管哮喘1000元/

12、年器官移植術(shù)后抗排異治療最高支付限額：5000元腦血管意外后遺癥1000元/年精神分裂癥適用范圍：中小學(xué)學(xué)生高血壓1200元/年體外沖擊波治療 含幼兒園在冊(cè)兒童糖尿病1200元/年動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)在100元（不含100元）以上肺心病1200元/年尿毒癥透析5000元（含5000元）部分，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1200元/年肺結(jié)核由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按70%比風(fēng)濕性心臟病1200元/年血友病例支付（不分醫(yī)院等級(jí)）。冠心病1200元/年白內(nèi)障手術(shù)慢性病毒性肝炎1600元/年痔瘡手術(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡1800元/年冠脈支架術(shù)后2000元/年兩種或兩種以上慢性病的，就高不就低的原則確定最高支付限額，每年支付限額

13、增加200元。門(mén)診慢性病及特殊疾病一個(gè)參保年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診特殊疾病按住院統(tǒng)籌支付報(bào)銷(xiāo)待遇，門(mén)診慢性病僅基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院。醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策醫(yī)保類(lèi)型新農(nóng)合（2015年門(mén)診特殊疾?。┬蛱?hào)疾病名稱(chēng)（ICD10）序號(hào)疾病名稱(chēng)（ICD10） 1惡性腫瘤放化療2白血病2骨髓增生異常綜合征4血友病3原發(fā)性血小板減少性紫癜6脊柱退行性疾病4器官移植抗排異治療8血管支架植入術(shù)后5心臟換瓣膜術(shù)后10造血干細(xì)胞移植術(shù)后6胃息肉內(nèi)鏡治療12痔瘡門(mén)診手術(shù)治療7腎、輸尿管結(jié)石(體外沖擊波碎石)14甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)(藥物治療)8乳腺癌（內(nèi)分泌治療）16前列腺癌（內(nèi)分泌治療）9病毒性肝

14、炎18肝豆?fàn)詈俗冃?0肝硬化20結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）11外陰白斑22腎功能不全透析治療12腎病綜合征24血吸蟲(chóng)病13克山病26囊蟲(chóng)病14大骨節(jié)病28再生障礙性貧血15布魯氏菌病30手足口病16帕金森氏病32癲癇17風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎34重性精神病18強(qiáng)直性脊柱炎36銀屑病19結(jié)腸（直腸）息肉內(nèi)鏡治療38重癥肌無(wú)力20白癜風(fēng)40系統(tǒng)性紅斑狼瘡21艾滋病42兒童苯丙酮尿癥 醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策新農(nóng)合門(mén)診特殊疾病注意事項(xiàng)： 延吉市、龍井市、和龍市新農(nóng)合患者特殊疾病可在我院申請(qǐng)，州 內(nèi)其他縣市門(mén)診特殊疾病申請(qǐng)需與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理辦公室聯(lián)系。 已申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病的患者，在門(mén)診產(chǎn)生費(fèi)用后需持門(mén)診收據(jù)和

15、 就診卡及時(shí)到我院新農(nóng)合管理辦公室上傳信息，以便回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng) 合管理辦公室報(bào)銷(xiāo)。 門(mén)診特殊疾病報(bào)銷(xiāo)比例按照住院補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。Part 3工傷、生育保險(xiǎn)相關(guān)政策1. 生育保險(xiǎn)相關(guān)政策付費(fèi)方式：按疾病診斷分類(lèi)定額付費(fèi)生育保險(xiǎn)予以支付疾?。荷尼t(yī)療費(fèi)用計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目生育保險(xiǎn)不予以支付疾病非計(jì)劃生育的，如未婚異位妊娠超計(jì)劃生育費(fèi)提供材料：準(zhǔn)生證、結(jié)婚證2. 新生兒保險(xiǎn)參 保 在妊娠28周以上的準(zhǔn)新生兒及出生一個(gè)月內(nèi)的新生兒可以參加城鎮(zhèn) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：40元 提供材料： -準(zhǔn)新生兒：監(jiān)護(hù)人戶(hù)口簿、身份證原件及復(fù)印件（母親）、母子保健手冊(cè)。-新生兒：監(jiān)護(hù)人戶(hù)口

16、簿、身份證原件及復(fù)印件（母親）、嬰兒醫(yī)學(xué)出生證明。-人員：延吉市戶(hù)口或延吉市暫住務(wù)工人員，其余回戶(hù)籍所在地辦理2. 新生兒保險(xiǎn) 辦理地點(diǎn)及繳費(fèi)窗口：白天：產(chǎn)科咨詢(xún)室（門(mén)診五樓東側(cè)）、兒童保健門(mén)診（門(mén)診七樓西側(cè)）辦理，到門(mén)診五樓收費(fèi)窗口繳費(fèi)。夜間：門(mén)診住院登記室辦理，到門(mén)診一樓四號(hào)收費(fèi)窗口繳費(fèi)。新農(nóng)合當(dāng)年出生的符合計(jì)劃生育政策的新生兒及嬰兒，在出生年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，可隨其母親（參合農(nóng)民）按規(guī)定予以補(bǔ)償，次年按規(guī)定繳費(fèi)出院報(bào)銷(xiāo)提供材料：結(jié)婚證、準(zhǔn)生證、醫(yī)學(xué)出生證明（敦化市）、戶(hù)口本入院時(shí)新生兒姓名：一般為母親姓名+寶寶1或母親姓名+寶寶2或醫(yī)?？ㄉ系男彰?.工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策工傷認(rèn)定范圍：認(rèn)

17、定工傷：職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病不認(rèn)定工傷：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自殘或者自殺；法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間：用人單位自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起一個(gè)月內(nèi)到人力資源與勞動(dòng)保障局工傷事務(wù)科辦理工傷認(rèn)證。用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。3.工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策勞動(dòng)能力鑒定：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。工傷

18、保險(xiǎn)結(jié)算方式：現(xiàn)金結(jié)算到醫(yī)保局工傷生育部進(jìn)行結(jié)算。Part 4醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)師職責(zé)醫(yī)保、新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師職責(zé)應(yīng)熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策及管理規(guī)定，自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，準(zhǔn)確落實(shí)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；施治時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡，做到人卡相符，堅(jiān)決杜絕冒名頂替；認(rèn)真書(shū)寫(xiě)參保人員處方、門(mén)診病歷、住院病歷等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。限制用藥及常規(guī)輔助檢查以外的輔助檢查等要在病歷中詳細(xì)說(shuō)明，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不得推諉拒收參?；颊?；根據(jù)需要，各學(xué)科領(lǐng)域資深的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中的咨詢(xún)、論證工作。

19、 醫(yī)保、新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師職責(zé)違規(guī)處罰：對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行量化考核，每名醫(yī)保醫(yī)師年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累計(jì)。一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)扣分滿(mǎn)6分，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個(gè)月；滿(mǎn)8分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；滿(mǎn)10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，期滿(mǎn)恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)，被再次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定時(shí)間之外延長(zhǎng)3年；連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。Part 5醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院注意事項(xiàng)1. 身份確認(rèn)身份確認(rèn)注意事項(xiàng) 身份確認(rèn)流程相關(guān)文件在住院醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)

20、文檔菜單 醫(yī)保、新農(nóng)合患者必須于入院3天內(nèi)完成身份確認(rèn) 新農(nóng)合病人在身份確認(rèn)時(shí)一定要將農(nóng)合證號(hào)即農(nóng)合證編碼打到 身份確認(rèn)界面并保存 把身份確認(rèn)工作做到實(shí)處、不要流于形式 重視異地醫(yī)保、新農(nóng)合病人身份核實(shí) 入院狀態(tài)：一定要準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)中的入院狀態(tài)2. 轉(zhuǎn) 診轉(zhuǎn) 診（延邊州內(nèi)） 新農(nóng)合：有轉(zhuǎn)診單：出院結(jié)算醫(yī)院新農(nóng)合辦公室辦理報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)55%。除急診外，均需入院前辦理轉(zhuǎn)診單；急診患者可在入院3天內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診單，3天后新農(nóng)合不予補(bǔ)辦。無(wú)轉(zhuǎn)診單：出院結(jié)算病案管理科復(fù)印病歷（出院一周后）部分縣市新農(nóng)合外回當(dāng)?shù)睾瞎苤行膱?bào)銷(xiāo)結(jié)算，其他在我院報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例為20%。 醫(yī) 保：州級(jí)統(tǒng)籌，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)2. 轉(zhuǎn)

21、 診轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)相關(guān)科室多次檢查會(huì)診，診斷仍不明確的疑難病癥；缺少必要的檢查設(shè)備、相應(yīng)的治療設(shè)施和技術(shù)力量的；有多種診療方案、涉及多學(xué)科聯(lián)合診療的疾病，由相關(guān)科室主任共同會(huì)診后確認(rèn)不能在我院治療的。轉(zhuǎn)往醫(yī)院上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)甲等）職業(yè)病、傳染病、地方病等專(zhuān)科醫(yī)院轉(zhuǎn)院流程由疾病相關(guān)科室主任填寫(xiě)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單；3天內(nèi)為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)持轉(zhuǎn)院?jiǎn)渭凹膊∠嚓P(guān)材料到行政樓108審批；經(jīng)審批后及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、新農(nóng)合備案，以便診治后能夠及時(shí)報(bào)銷(xiāo)。3. 出院診斷維護(hù)醫(yī)保新農(nóng)合相關(guān)信息 臨床診斷維護(hù)：臨床診斷維護(hù)相關(guān)文件在住院醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)文檔菜單認(rèn)真按照ICD-10編碼填寫(xiě)與保存臨床診斷 醫(yī)保類(lèi)型：住院醫(yī)生工作站菜單右上方有提示 統(tǒng)籌費(fèi)用：住院醫(yī)生工作站中醫(yī)保菜單下醫(yī)保預(yù)結(jié)算情況 限制性藥品：限定范圍內(nèi)：維護(hù)為醫(yī)保數(shù)量限定范圍外：維護(hù)為非醫(yī)保數(shù)量4. 意外傷害 意外傷害不予支付的疾病應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，如違法犯罪、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、故意自殺、自殘及燃放煙花鞭炮傷殘、中毒、精神疾病、飲酒、吸毒等。審批流程： 醫(yī)保