1、住院病歷姓名： 職業(yè)：性別： 工作單位:年齡： 住址：婚姻： 供史者（注明與患者關系）：出生地： 入院日期：民族： 記錄日期：一般項目姓名，性別，年齡（填寫實足年齡或出生年、月，不可以“兒”、“成”代替），婚姻，出生地（寫明省、市、縣），民族，職業(yè)，工作單位，住址，供史者（注明與患者關系），入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄日期。主訴患者就診最主要的原因，包括癥狀、部位及其持續(xù)時間。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，主訴不超過20字，包括標點符號在內。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結果代替癥狀?，F(xiàn)病史圍繞主訴進行描寫。主要內容應包括：

2、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。主要癥狀的特點：應包括主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度。病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素等?，F(xiàn)病史伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。記載與鑒別診斷有關的陰性資料。治療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及效果?，F(xiàn)病史一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。凡與現(xiàn)病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或

3、綜合記錄。凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主觀臆斷。既往史預防接種及傳染病史。藥物及其過敏史。手術、外傷史及輸血史。過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗與肺結核患者密切接觸史等。個人史出生地及居留地，有無日本血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。生活習慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等?；橐鍪罚航Y婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。個人史月經(jīng)、生育史。若是產(chǎn)

4、科病歷應描述：初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù)末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序寫明：足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人流數(shù)存活數(shù)。計劃生育措施。如果是兒科病歷需寫：出生史，喂養(yǎng)史，生長發(fā)育，預防接種史。家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。體格檢查體溫: ; 脈搏: 次/分; 呼吸: 次/分 血壓: /mmHg(kPa)一般情況發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、

5、譫妄、昏迷），體位（自主、被動、強迫），面容與表情（安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。皮膚、粘膜顏色（正常，潮紅，蒼白，發(fā)紺，黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結全身或局部淋巴結有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等）。頭部及其器官頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)（量、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血，水腫，蒼白

6、、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調節(jié)與調節(jié)反射。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力。頭部及其器官鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙（齲齒、缺牙、義牙、殘根，注明位置右+左，斑釉牙），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），頰粘膜（發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），

7、喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。頸部對稱，強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部胸廓（對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（大小、乳頭，有無紅腫、壓痛和腫塊），胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。胸部肺：視診 : 呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 : 呼吸活動度、語顫（兩側對比），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診: 叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移動度。聽診 : 呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音及其部位），有無干、濕啰音和胸膜

8、摩擦音。語音傳導（增強、減弱、消失）等。胸部心：視診 : 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟波動位置、范圍和強度。觸診 : 心尖搏動的性質及位置，有無震顫（部位，期間）和摩擦感。叩診 :心臟左、右濁音界用左、右第二、三、四、五肋間距正中線的距離（cm ）表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離（cm ）。胸部聽診: 心率，心律，心音的強弱，P2和A2強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質、收縮期或舒張期或連續(xù)性、強度、傳導方向以及運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用六級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。橈動脈：脈搏頻

9、率，節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部:腹圍（腹水或腹部包塊等疾病時測量）視診: 形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診: 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動）。肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示），質地（度:軟；度：韌；度：硬），表面（光滑度），

10、邊緣，有無結節(jié)、壓痛和搏動等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以三線測量法表示。腎臟：大小、形狀、硬度、移動度 ，有無壓痛膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界（縮小、消失），肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診 腸鳴音（正常、增強、減弱、消失、金屬音），有無振水音和血管雜音。肛門、直腸視病情需要檢查。有無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指診（括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節(jié)及壓痛等）。外生殖器根據(jù)病情需要作相應檢查。男性：包皮，陰囊

11、，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、潰瘍、鞘膜積液。（泌尿外科?？浦攸c描述）女性：參見婦科檢查。檢查時必須有女醫(yī)護人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。脊柱活動度，有無畸形（側凸，前凸、后凸）、壓痛和叩擊痛等。 四肢有無畸形，杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強直、畸形、水腫、肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等。神經(jīng)反射生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。 深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項強直、克尼格征，布魯金斯基征。必要時做運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。?？魄闆r

12、外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查”等。主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見*科情況”。實驗室及器械檢查記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院后24小時內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。如系在其他醫(yī)院所做的檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。摘要簡明扼要綜述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和陰性發(fā)現(xiàn)，提示診斷和鑒別診斷的依據(jù)。用字不超過300字為宜。診斷診斷名稱應確切，

13、分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結核？”初步診斷入院時的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側。入院診斷住院后主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步

14、診斷”。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復書寫入院診斷。修正診斷（包括入院時遺漏的補充診斷）凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應用紅筆作出“修正診斷”,修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍筆）。住院過程中增加新診斷或轉入科對轉出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時與病程記錄中寫明其依據(jù)。 診斷： 醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日病程記錄及其他記錄 病程記錄應另頁書寫，如記錄紙上印有“病

15、程記錄”字樣，則不需重復書寫“病程記錄”字樣。首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，首次病程記錄書寫時應記錄完整的日期（含年、月、日）和時間，注明到時、分。首次病程記錄書寫相關內容：歸納病史特點，發(fā)病經(jīng)過，摘要記述和分析疾病特征；此次發(fā)病有關的既往疾病和治療經(jīng)過；體格檢查中有診斷意義的陽性體征；有診斷意義的輔助檢查結果。診斷：住院醫(yī)師書寫初步診斷，主治醫(yī)師書寫入院診斷。診斷明確：根據(jù)診療規(guī)范直接書寫診斷依據(jù)；診斷尚未能確定的，書寫鑒別診斷；待查病例，對診斷要有意向性、傾向性、要按主次順序，書寫診斷討論和診斷分析，列出擬診依據(jù)。治療其他記錄上級醫(yī)師查房錄：住院醫(yī)師每周應有二次上級醫(yī)師查房；危重

16、病例討論：（告病重、病危的病例原則上應有此討論）疑難病例討論：（一周以內未確診）自動出院病例討論：對因各種原因（如診斷不明確、治療效果不佳、瀕臨死亡、經(jīng)濟有困難等）導致的病人家屬要求自動出院的病例實行病例討論。術前討論：由科主任組織。外科手術審批：由科室上級醫(yī)師完成四、檢驗報告單粘貼： 1.按日期順序呈疊瓦狀整齊粘貼。 2.輸、配血交叉單粘貼在三大常規(guī)欄目單中同意書、授權委托書式樣同意書、授權委托書類型：輸血治療同意書手術同意書特殊治療同意書特殊檢查同意書授權委托書其它類型書寫規(guī)范舉例說明 輸血治療同意書姓名 性別 年齡 住院號 科別輸血目的： 輸血史：有/無，孕 產(chǎn) 輸血成分： 臨床診斷： 輸血前檢查：ALT U/L; HBsAg ; Anti-HBs ; HBeAg ; Anti-HBe ; Anti-HBc ; Anti-HCV ; Anti-HIV1/2 ; 梅毒 。輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段