1、各位同行、各位朋友：大家下午好！治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理治療學(xué)中的新理念“12345”療法 吳恒義 2012-8-16治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 寫在前面的話 面對(duì)危重病人，如何處理才能“抓住主癥、當(dāng)機(jī)立斷、果斷出手、準(zhǔn)確無(wú)誤？” 這是所有臨床工作者經(jīng)常遇到的、一直思考和探索的問(wèn)題。作者根據(jù)自己多年來(lái)的臨床體會(huì)，把對(duì)危重病的處理理念歸納為 “12345”療法，奉獻(xiàn)給大家，其中有不少成功經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)。旨在拋磚引玉、引發(fā)眾議、共同探討、尋求一種思路，治療上如何才能“突出重點(diǎn)、綱舉目張、掌握全面、統(tǒng)籌兼顧、有主有次、少走彎路、避免疏漏、提高質(zhì)量，”讓病人受益，讓患者得福。系一家

2、之辭，難免有欠妥之處，僅供參考。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理“一個(gè)中心”：尋找和解除危及生命的原發(fā)?。▊?；“兩個(gè)基本點(diǎn)”：保證充足合理的氧供；補(bǔ)液擴(kuò)容、改善微循環(huán)；“三個(gè)環(huán)節(jié)”：適度調(diào)溫，糾正酸中毒和糾正凝血功能障礙；“四個(gè)平衡”：體液平衡，電解質(zhì)平衡，酸鹼平衡，和滲透壓平衡；“五個(gè)要點(diǎn)”：抗感染，血管活性藥應(yīng)用，調(diào)節(jié)血糖，營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用激素。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理一、“一個(gè)中心”尋找和解除危及生命的原發(fā)?。▊?。 這在治療上具有舉足輕重的意義，是治“本”之舉、治“源”之策。在危及生命的原發(fā)病（傷）處理上，若有重大失誤或遺漏，就會(huì)造成極嚴(yán)重后果，其它一切措施都會(huì)于事無(wú)補(bǔ)。如

3、嚴(yán)重顱腦傷及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時(shí)修補(bǔ)或摘除；氣胸和血胸的充分引流；粉碎性長(zhǎng)骨干骨折整復(fù)固定等。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理只要病灶危及生命，且只有手術(shù)才能化險(xiǎn)為夷，就應(yīng)該果斷手術(shù)。沒有條件，應(yīng)創(chuàng)造條件盡快手術(shù)，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。有時(shí)病情只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)惡性循環(huán)，最根本解決問(wèn)題。例如：阻塞性化膿性毛細(xì)膽管炎引發(fā)的嚴(yán)重感染性休克，僅靠補(bǔ)液擴(kuò)容抗炎可能無(wú)濟(jì)于事。但如果同時(shí)行膽總管切開、“T”管引流，就可能起死回生、轉(zhuǎn)危為安。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理實(shí)例1：7月16日下午，外來(lái)工楊如軍心臟刀刺傷，出血如注，面色蒼白。2：15送急診科，神志不清，呼吸

4、42次/分，血壓測(cè)不到，脈搏摸不清，四肢紫紺，奄奄一息。診斷明確，直送手術(shù)室！即使如此，入手術(shù)室時(shí)，心跳停止，瞳孔散大。立即氣管插管、呼吸機(jī)支持，快速補(bǔ)液。手術(shù)醫(yī)生來(lái)不及洗手，碘酒倒在手上戴雙手套就開胸，按壓心臟，經(jīng)8分鐘心臟復(fù)跳，瞳孔縮??！但鮮血直冒，心率180次/分，心律失常，立即縫扎出血口，經(jīng)4小時(shí)搶救，血壓到100mmHg/70mmHg，心率至130次/分110次/分，律齊，少有失常，SaO2保持95%，瞳孔回縮到正常，尿量1500ml，搶救成功！治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 二、如果同時(shí)出現(xiàn)“顱腦傷并腦疝、四肢骨干骨折”，只要四肢創(chuàng)面沒有活動(dòng)性大出血，就應(yīng)優(yōu)先處理顱腦傷，去骨瓣

5、減壓、血腫清除，待傷情穩(wěn)定后再處理骨科情況。胸部外傷，80%傷員只需胸腔閉式引流，只有胸腔內(nèi)大出血得不到控制，或有氣管斷裂時(shí)才考慮開胸手術(shù)。如果顱腦傷不重，而其它創(chuàng)面非常嚴(yán)重，則應(yīng)揀危脅性最大的創(chuàng)面進(jìn)行有效清創(chuàng)止血處理。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理三、協(xié)調(diào)好特殊檢查和第一時(shí)間搶救的關(guān)系 傷后第一時(shí)間內(nèi)要不要做特殊檢查？是個(gè)經(jīng)常遇到的回避不了的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備確可提供翔實(shí)的資料，在嚴(yán)重度判斷和治療方向上極有指導(dǎo)意義。另一方面，傷后60分鐘的處置是決定傷員生命的“黃金時(shí)段”，尤其嚴(yán)重多發(fā)傷。具體如何操作，一看傷情嚴(yán)重性，是否具備檢查的可能性？二看檢查的必要性，對(duì)診療到底有多大

6、意義？治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理如果診斷不明確，特檢對(duì)明確診斷十分必要又刻不容緩，傷情暫時(shí)允許搬運(yùn)傷員就近檢查，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值得冒。但應(yīng)充分做好急救準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)、確保生命安全前提下，并征得家屬同意，迅速完成檢查；如果傷情極端危險(xiǎn)，頻臨死亡，不允許搬動(dòng)，則特檢要慎重，不要輕易冒這個(gè)險(xiǎn)；治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理如果傷情穩(wěn)定，特殊檢查并非十分必要，僅僅是為了提高診斷率，以防誤診漏診，排除其它可能，則特檢堅(jiān)決不做。切忌把時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上，浪費(fèi)傷后寶貴搶救時(shí)間，特別是搬動(dòng)傷員到?jīng)]有搶救設(shè)備的特殊場(chǎng)合。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 實(shí)例2： 84歲老太太，車禍后“頭皮廣

7、泛撕脫”，傷口出血不止。神清，有意識(shí)保護(hù)腹前錢包。頭部傷口簡(jiǎn)單包扎，因擔(dān)心漏診，故做全身CT和胸腹B超。檢查途中頭部敷料脫落，出血如注，未予處理。1小時(shí)后全部檢查完畢，老人血壓70/60mmHg，脈搏細(xì)弱無(wú)力，鮮血浸透枕頭。入ICU時(shí)，重度休克，傷口不再出血，雖快速補(bǔ)液無(wú)效果，不久，失血性休克而死。失誤何在？治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理教訓(xùn)和思考！一、具有活動(dòng)性出血傷員，應(yīng)優(yōu)先清創(chuàng)縫合，徹底止血，確保沒有大的出血。而此病人特檢過(guò)程中，頭部繃帶脫落沒有再包扎，繼續(xù)出血。應(yīng)該知道，高齡傷員，動(dòng)脈硬化，傷口自凝功能差，機(jī)體代償能力弱，經(jīng)不起體液的重大丟失。尤其值得注意的是失血量3000ml以上

8、，無(wú)論再輸血多少血或凝血因子，極易發(fā)生凝血機(jī)制障礙，這已被外科和急診醫(yī)生多次證實(shí)?。槭裁?？）治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 二、對(duì)有無(wú)腦實(shí)質(zhì)損傷、有無(wú)腹腔臟器損傷心中無(wú)數(shù)，缺乏準(zhǔn)確判斷。只是為了保險(xiǎn)起間，就輕率給傷員做既費(fèi)時(shí)、又無(wú)必要的特殊檢查，耽誤了寶貴的治療時(shí)間。教訓(xùn)不謂不深！治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理四、遇到對(duì)肢體器官“取舍留棄”選擇時(shí)，必須堅(jiān)持“救命第一，保存器官肢體第二，維護(hù)功能第三”原則，必要時(shí)可丟車保帥。因?yàn)槿说纳魏螘r(shí)候都是第一位的！這在地震傷、坍塌擠壓傷處理中常見。出于種種考慮，為保存已重殘肢體，一拖再拖，結(jié)果，殘肢成為嚴(yán)重感染源和致死原因，因小失大，禍及全身

9、。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理實(shí)例3：一車禍傷員，明確為“嚴(yán)重顱腦開放性損傷、右眼毀損性損傷、右側(cè)多處肋骨骨折合并血胸，右髂骨翼骨折、創(chuàng)傷失血性休克?！闭?qǐng)問(wèn)：如何處理？重點(diǎn)是什么？治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理治療經(jīng)過(guò)：相關(guān)學(xué)科主任均參加搶救。首先，胸科用15分鐘行右胸部置管引流，引出1500ml血水。其次，神經(jīng)外科用150分鐘行顱腦傷清創(chuàng)、縫合硬腦膜，復(fù)位粉碎骨瓣，置管引流。接著，骨科和眼科同臺(tái)處理，骨科用40分鐘上了根長(zhǎng)螺絲釘固定髂骨翼。眼科考慮傷者像貌，用了105分鐘清創(chuàng)、復(fù)位大部掉落的眼球、縫合創(chuàng)面。據(jù)麻醉單記錄：4臺(tái)手術(shù)共用4個(gè)半小時(shí)。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理結(jié)果

10、：術(shù)后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到邊，血壓高，脈搏洪大有力、緩慢，骨窗張力高，無(wú)腦波動(dòng)。第二天，自主呼吸消失，一切反射消失，血壓下降，脈搏增快，靠多巴胺、阿拉明維持，呈腦干功能衰竭狀。第三天，無(wú)尿，血壓下降，加大血管活性藥用量。第四天，呼吸循環(huán)衰竭死亡。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理案例點(diǎn)評(píng)：表?yè)P(yáng)胸外科，簡(jiǎn)捷明快（15分鐘），改善呼吸，增大潮氣量，處理得當(dāng)有效，為其它學(xué)科下步處理打好基礎(chǔ)。骨科，處理純屬多此一舉。生死未卜，做此何益，添亂，浪費(fèi)時(shí)間，批評(píng)。眼科：弄巧成拙，亂彈琴！能否保住命還很難說(shuō)，整什么容！如果去世了，“皮將不存，毛將焉附？”如果存活，安個(gè)義眼也可以。結(jié)果，延長(zhǎng)了麻醉時(shí)

11、間，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理創(chuàng)傷。嚴(yán)肅批評(píng)！治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理神經(jīng)外科：有嚴(yán)重失誤。本應(yīng)徹底清創(chuàng)、清除失活的毀損組織、最大限度降低顱壓，保存生命才是硬道理！不應(yīng)該復(fù)位骨瓣，更不應(yīng)該嚴(yán)密縫合硬腦膜。結(jié)果，腦水腫高峰時(shí)，受壓的腦組織一點(diǎn)松解的余地也沒有，不發(fā)生腦疝才怪。神經(jīng)外科應(yīng)是嚴(yán)肅批評(píng)！治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 五、如果同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)具相同危險(xiǎn)、而治療上又相互矛盾的病變時(shí)。應(yīng)權(quán)衡利弊、對(duì)比選擇、以最小代價(jià)取得最好結(jié)果。 例如：腦科大手術(shù)后并失血性休克。腦腫脹腦水腫和失血性休克都可致命。處理：必須補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克，改善微循環(huán)，這此基礎(chǔ)上，適度脫水，降低顱壓，入量出量；隨休克改善

12、逐步轉(zhuǎn)為入量=出量，再根據(jù)病情，演化為入量90%以上。如果面罩給氧不能改善氧供，則果斷行氣管插管或氣管切開上呼吸機(jī)支持。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 （二）補(bǔ)液擴(kuò)容、改變微循環(huán)。補(bǔ)液擴(kuò)容是治療中最重要最基本的手段之一，體液嚴(yán)重不足會(huì)直接造成一切生命活動(dòng)的停止！要解決：補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？怎么補(bǔ)的問(wèn)題？即補(bǔ)液的“質(zhì)”、“量”和“速度”。補(bǔ)什么？有晶體和膠體液兩種。常用晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。擴(kuò)容效果顯著，立竿見影，但持續(xù)時(shí)間有限。若大量補(bǔ)入，可引起血漿蛋白稀釋及膠體滲透壓下降，組織水腫，且不攜氧，不能取代血液和膠體。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理膠體液：最常用有羥乙基淀粉(HES)和

13、白蛋白。HES是人工合成膠體液，輸注1L 能擴(kuò)容7001000mL，維持?jǐn)U容時(shí)間較長(zhǎng)。可減少入液總量，對(duì)維持膠體滲透壓、防止組織水腫、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境有意義。目前，提倡晶體與膠體液組合搭配。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理補(bǔ)多少？取決脫水程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，心肺腎功能，微循環(huán)現(xiàn)狀及對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)。重度休克，1530分鐘可輸入10002000ml平衡液，入量為估計(jì)丟失量的3倍。理由：容量血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈短路開放，毛細(xì)血管通透性增加，血液在微循環(huán)中淤積，損傷區(qū)存在血液和體液的滯留，使有效循環(huán)血量銳減。輸入液體中有2/3沒有加入有效循環(huán)里而是進(jìn)入第三間隙 。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理推薦“休

14、克指數(shù)”公式估計(jì)失液量和指導(dǎo)補(bǔ)液。休克指數(shù)S=脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）。成年男性休克指數(shù)S正常值為0.540.021；S1，失液量約血容量的1/4，即1000ml；S=1，即脈搏和收縮壓在數(shù)值上一致，失液量占血容量1/41/3，即1000ml1500 ml；S=2，失液體血容量的1/3，即2000ml；S2或血壓為0，失液體血容量1/2，即超25003000ml。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理一般來(lái)說(shuō)，休克指數(shù)越大，丟失體液越多，休克也越嚴(yán)重，補(bǔ)液的量和速度也相應(yīng)加大。在有大批傷員突然出現(xiàn)情況下，休克指數(shù)1可作為優(yōu)選傷員的一個(gè)指標(biāo)。1者優(yōu)先擇治，休克指數(shù)越大越優(yōu)先。休克指數(shù)

15、S也反映了補(bǔ)液的效果和體液余欠狀態(tài)。如創(chuàng)傷失血性休克，如止血及時(shí)，補(bǔ)液迅速， S幾小時(shí)內(nèi)可從2到0.5左右。若S遲緩不降，提示可能入量不足，也可能與疼痛、緊張、躁動(dòng)、心泵功能不全有關(guān)。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：1、出血?jiǎng)?chuàng)面尚未得到有效處理前，或者說(shuō)傷后仍存在明顯活動(dòng)性出血，當(dāng)務(wù)之急是盡快實(shí)施手術(shù)制止出血，最大限度縮短受傷與手術(shù)間的時(shí)間。多項(xiàng)研究表明，待術(shù)時(shí)間能明顯改善預(yù)后，最大限度提高存活率。大樣本回顧分析：在手術(shù)室死亡的創(chuàng)傷失血傷員主因是延遲入室（來(lái)的太晚）。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理2、在未得到有效的手術(shù)處理之前，不主張通過(guò)大量補(bǔ)液提高血壓來(lái)達(dá)到救治目的，而是將

16、血壓控制在可允許性低血壓狀態(tài)，即維持MAP在40-50mmHg（約78108mmHg/ 46 60 mmHg）較妥當(dāng)。時(shí)間不能過(guò)久，以90min內(nèi)為限！千萬(wàn)記?。罕M快通過(guò)手術(shù)干預(yù)處理出血灶是治療創(chuàng)傷失血性休克最最根本措施！治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理理由：在徹底止血前，按超常補(bǔ)液會(huì)造成血壓升高，加重出血；血液過(guò)度稀釋，不易形成新的凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，降低機(jī)體凝血機(jī)能，引發(fā)再出血；會(huì)造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過(guò)度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理如果消除了出血灶，只因補(bǔ)液不足而使休克不能糾正，在心肺功能允許下，可將一日補(bǔ)液

17、總量分?jǐn)傇谌舾尚r(shí)均勻輸入，然后根據(jù)血壓、脈率、脈壓差、末梢循環(huán)狀態(tài)、皮膚色澤、濕度、皮溫、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)再做調(diào)整。掌握好一日總量和控制好補(bǔ)液速度就可避免醫(yī)源性肺水腫。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理怎么補(bǔ)？由于病情不同，病人個(gè)體差異，臟器損害嚴(yán)重度不同，很難用一個(gè)公式涵蓋所有這一切。要根據(jù)病人年齡、體重、心肺腦腎功能、病灶性質(zhì)和程度、傷情種類、應(yīng)激狀態(tài)、休克指數(shù)、病程階段、脫水情況、CVP等綜合考慮，具體問(wèn)題具體分析。提供幾個(gè)有意義參考指標(biāo)：治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理體重（W）：意味著機(jī)體對(duì)液體容納的能力。體重不同，補(bǔ)液總量或速度上都應(yīng)有不同體現(xiàn)。體重每增減5kg,補(bǔ)液量應(yīng)

18、增減10%。心功能（C）：示心臟對(duì)液體的容納和排出能力。心功能愈差，心臟容納和排血能力愈低，補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快，勢(shì)必引起肺水腫肺淤血，影響氧的彌散和輸送。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 年齡（A）：越高齡或越幼小，機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力越不健全，調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度時(shí)必須把年齡因素考慮進(jìn)去，特別70歲以上老人和15歲以下兒童。中心靜脈壓（CVP）正常值為812cm H2O。它反映右心房前壓和回心血流量，是測(cè)評(píng)右心前負(fù)荷的指標(biāo)。若CVP3cmH2O，血壓低，示血容量不足，應(yīng)擴(kuò)容補(bǔ)液。若CVP12cmH2O，示液體已足或心功能減退，排血不力，應(yīng)限液減速、甚至利尿。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理病種因素：病種不

19、同，補(bǔ)液的量和速度應(yīng)有區(qū)別。四肢傷失血性休克，補(bǔ)液量可適當(dāng)多些快些。而顱腫瘤、肺炎、腎臟功能不全等，輸液不僅不能多、不能快，而且入量出量。病情階段：同為創(chuàng)傷性休克，早期補(bǔ)液量可適當(dāng)大些、速度可快些。但在休克糾正后，應(yīng)激狀態(tài)得到改善，組織間水分回到血管，心臟負(fù)擔(dān)加重，補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來(lái)，而且總?cè)肓繎?yīng)出量。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理液體療法上的三點(diǎn)共識(shí)：一、一定要維持足夠的血容量，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是復(fù)蘇中第一要?jiǎng)?wù)。二、人工膠體的使用是當(dāng)前液體復(fù)蘇的主流，在相當(dāng)程度上可以取代天然膠體。三、目前主張晶、膠體聯(lián)合使用。晶體為復(fù)蘇首選液體，隨后加用膠體。晶體：膠體=2：1或1：1治療學(xué)中的新

20、理念對(duì)危重病人如何處理適用創(chuàng)傷失血性休克的補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式：補(bǔ)液速度V（ml/h）=調(diào)節(jié)值R+定值100ml/h。調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來(lái)確定：當(dāng)0.5S1時(shí)，R=10S ml/h；當(dāng)S=1時(shí)，R=100S ml/h；當(dāng)1S2時(shí)， R=200S 2ml/h。計(jì)算方法：將S換算成R值代入公式V=R+100ml/h即可。例如：S=1.5, V=R+ 100ml/h =200S ml/h+100ml/h=300 ml/h +100ml/h=400 ml/h。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理三、“三個(gè)環(huán)節(jié)”：適度調(diào)溫，糾正酸中毒，糾正凝血功能障礙。（一）適度調(diào)溫 降溫，是一項(xiàng)重要的治療措施。適

21、度降溫確可降低腦組織氧耗，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，減輕腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，促進(jìn)腦功能修復(fù)。但是，降溫須適度，不是越低越好。顱內(nèi)溫度維持在340C左右，周身體溫350C -370C為宜。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 如果體溫37.5 0C，就不必刻意降溫，體溫越接近正常越合理。超低溫對(duì)機(jī)體有嚴(yán)重?fù)p害，可增加病人大出血，使心律失常，機(jī)體免疫功能，病死率 ，體溫每130C，切口感染率23倍。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理低 溫 對(duì) 凝 血 因 子 活 性 的 影 響治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理（二）糾正酸中毒 最常見的是代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒及混合復(fù)雜性酸鹼失衡。代謝性酸中毒：在

22、低容量休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、膿毒癥、心肺復(fù)蘇中最常見。機(jī)制：失血失液過(guò)多，血壓低，微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝增強(qiáng)，乳酸增多而產(chǎn)生代酸。嚴(yán)重代酸對(duì)機(jī)體傷害十分嚴(yán)重，是危重病人早期死亡的三大原因之一。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理特別是pH7.10時(shí)，對(duì)心肌和血管平滑肌、腎功能有抑制作用，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝，使其處停滯狀態(tài)。處理：加大補(bǔ)液量和加快補(bǔ)液速度，改善微循環(huán)，減少無(wú)氧代謝，提高組織灌注，減少乳酸生成。如果PH7.20，應(yīng)補(bǔ)5%碳酸氫鈉。如果PH7.25，就無(wú)需補(bǔ)堿，僅靠快速補(bǔ)液就可糾酸。過(guò)度補(bǔ)堿對(duì)病人弊大利小，最好呈“略酸勿堿”狀態(tài)，即PH 7.30 7.35。時(shí)間24h為

23、限，過(guò)久，適得其反。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理理由： 1、過(guò)量的NaHCO3與機(jī)體中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2 進(jìn)入腦血管擴(kuò)張血管顱內(nèi)壓腦灌注壓不利于腦復(fù)蘇。 2、NaHCO3釋放的Na+腦細(xì)胞內(nèi)腦組織晶體滲透壓加重腦水腫。 3、過(guò)量應(yīng)用PH周圍鹼性環(huán)境氧離曲線左移氧合血紅蛋白分離氧的釋放 。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理呼吸性酸中毒。發(fā)生率次于代謝性酸中毒。病因：凡有通氣性呼吸障礙的病人都可并發(fā)呼吸性酸中毒。危害：嚴(yán)重時(shí)引起重度缺氧性損害，特別是腦心腎腸受損，嚴(yán)重高碳血癥可引起CO2麻醉，腦血管意外致中樞性呼吸抑制；通氣障礙導(dǎo)致低氧血癥可引起急性缺氧性損害，特別是腦心腎腸受損。

24、治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理處理：尋找和解決引起呼酸的原因。血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流；痰塊結(jié)痂阻塞氣道者及時(shí)吸出痰塊；氣道痙攣者解痙平喘；下頜骨折錯(cuò)位堵塞氣道者行氣管切開或插管疏通氣道，隨后骨折復(fù)位；腹腔間室綜合癥者行腹腔減壓；同時(shí)，使用呼吸興奮劑，應(yīng)用呼吸機(jī)加強(qiáng)通氣，提高呼吸頻率，將過(guò)多的CO2排出。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理 （三）糾正凝血功能障礙 。 1、病因分血源性和非血源性的。 血源性：凝血因子缺如減少，DIC，血友病，血小扳數(shù)量質(zhì)量缺陷（纖維蛋白凝集困難）。 血小板常見骨髓生成抑制、消耗過(guò)度或被破壞，或大量紅細(xì)胞輸入，血小板稀釋性減少。 血小板減少不僅引起凝血功能障礙，

25、而且可反映病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 非血源性的：酸中毒，超低溫和諸多疾病。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理酸中毒對(duì)凝血功能影響：當(dāng)pH90%。若 PH3000ml時(shí)，機(jī)體中各種凝血因子大部消耗，再輸入大量庫(kù)血很難糾正出血。肝臟除因子外，可合成其它所有凝血因子，故肝衰的一個(gè)致命結(jié)果是出血。所以在危重病人治療中，護(hù)肝是“固本之策”。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理對(duì)肝病出血者可給FFP1015ml/kg，1次/6h，必要時(shí)輸注血小板。DIC主因若屬膿毒血癥的，要清除病灶，強(qiáng)有力抗炎。若屬產(chǎn)科羊水栓塞者可切除子宮，從源頭上阻斷DIC的發(fā)生并補(bǔ)充血液成份。（3）對(duì)癥治療（缺什么補(bǔ)什么）。必要時(shí)外科介

26、入。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理四、“四個(gè)平衡”：體液平衡，電解質(zhì)平衡、酸鹼平衡和滲透壓平衡； （一）體液平衡 臨床上，掌握體液平衡至關(guān)重要。常見兩種傾向：體液過(guò)多，體液過(guò)少。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理體液過(guò)多即入量出量，超過(guò)機(jī)體承受能力，出現(xiàn)肺水腫、腦水腫，中心靜脈壓大，全身水腫，稀釋性低蛋白血癥，直接影響氧彌散。處理：1、利用西地蘭或多巴胺強(qiáng)心；2、限液利尿，使出量入量。先輸膠體如白蛋白，706代血漿或高滲鹽提高滲透壓把水吸入血管，再用速尿或甘露醇利水，效果好。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理體液過(guò)少。原因：丟失過(guò)大，創(chuàng)傷多見；液體重新分布，外滲到組織間隙，或體液滯留微循環(huán)

27、，不參加有效循環(huán)，感染性和過(guò)敏性休克時(shí)多見 ；補(bǔ)液不足、入不敷出；發(fā)熱，體表和呼吸道過(guò)度丟失。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理后果：有效循環(huán)量銳減，組織低灌注、血供氧供，有氧代謝受阻，無(wú)氧酵解，三磷酸腺苷，乳酸顯著，嚴(yán)重代酸、再灌注損傷及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。處理：見體液療法部分。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理（二）電解質(zhì)平衡 最常見高鉀血癥、低鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥。高鉀血癥原因：輸鉀過(guò)多，或腎功能不全、排鉀受阻。值得警惕的是地震傷，傷員長(zhǎng)時(shí)間被壓，傷肢軟組織廣泛挫滅，一旦獲釋，壞死組織瞬間釋放大量鉀鹽，引起致命性高血鉀癥。預(yù)防：受壓肢體獲釋即刻加壓包扎（尤其下肢），不使帶

28、有高鉀離子的殘血瞬間回到大循環(huán)，減少高血鉀癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免大量體液灌注殘肢，造成全身體液的重新分配。與此同時(shí)，快速大量補(bǔ)液，避免重要臟器的嚴(yán)重缺血。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理低鉀血癥原因：顱腦外傷或手術(shù)后，大量脫水降顱壓，排鉀過(guò)多，補(bǔ)鉀不力；腹部傷（術(shù)）后腸瘺，大量鉀含腸液外漏；危重階段，忙于搶救，疏于對(duì)電解質(zhì)的補(bǔ)充和監(jiān)控。后果：持久低鉀血癥，血鉀排鈉，導(dǎo)致高鈉血癥；攝水不夠；飲用大量高鹽食物，如咸魚，海鮮。治療：輸入5%葡萄糖或低滲鹽（0.45%NaCl溶液）；飲用溫開水。低鈉血癥原因：排鈉排水，低滲性脫水；持續(xù)胃腸道減壓，大量胃腸液丟失。治療：清除病因；補(bǔ)充高滲鹽液。治療學(xué)中的新理

29、念對(duì)危重病人如何處理（三）酸鹼平衡見前面相關(guān)章節(jié)（四）滲透壓失衡血漿滲透壓=2血鈉+血糖/18+BUN/2.8，正常值：280320mOsm/L。維持血漿滲透壓至關(guān)重要。與滲透壓相關(guān)因素有鈉離子濃度、尿素氮濃度及血糖濃度。當(dāng)排鈉排水時(shí)，血清就呈低鈉狀態(tài)，鈉離子濃度排鈉時(shí)，血清就呈高鈉狀態(tài)，鈉離子濃度150mmol/L，血漿滲透壓310mOsm/L。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理值得一提的是治療非酮性高滲性糖尿病昏迷時(shí)，降糖不可操之過(guò)急，需循序漸進(jìn)，緩緩而行。血糖降得太低太快，就容易形成細(xì)胞外低滲、細(xì)胞內(nèi)高滲的顯著滲透壓梯度，大量水份就會(huì)由低滲的細(xì)胞外高滲的細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)水腫，惡化病情

30、。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理五、“五個(gè)要點(diǎn)”：抗感染，血管活性藥應(yīng)用，調(diào)節(jié)血糖，營(yíng)養(yǎng)支持，激素應(yīng)用。 （一）抗感染 注意15條：1、危重病人，因免疫力下降和其它諸多因素的干擾，合并感染司空見慣，預(yù)防和治療感染順理成章。 2、因抗生素的廣泛使用，包括不合理的擴(kuò)大治療，要想在治療過(guò)程中輕而易舉找到致病菌，并非易事，有近半數(shù)病例血培養(yǎng)陰性，缺少細(xì)菌學(xué)依據(jù)。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理原因：致病菌已被消滅；內(nèi)毒素血癥；培養(yǎng)不達(dá)標(biāo)或方法不當(dāng)；病灶深在隱匿，難取到病菌；屬非細(xì)菌性感染等。即使這樣，仍然要利用現(xiàn)代儀器耐心尋找新的致病菌，不清除感染灶，治療很難成功。 3、應(yīng)當(dāng)明白，感染是危重病

31、的重要成因或者說(shuō)導(dǎo)致了病情的加重，危重病人也特別容易引發(fā)感染。但感染并非是危重病唯一的原因，有部分危重病是非感染性的。如果確無(wú)感染證據(jù)，就要停用抗生素，治療上并非多多益善。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理4、一般感染抗生素應(yīng)用可階梯式，即抗生素根據(jù)病情發(fā)展逐步升級(jí)。但對(duì)膿毒血癥、感染性休克病人，可以、也必須重拳出擊，將高檔抗生素一步到位、把致病菌消滅。因?yàn)椴∏榈膰?yán)重度不會(huì)給我們逐步升級(jí)的時(shí)間和空間。對(duì)極嚴(yán)重感染可首選泰能，它具有減少內(nèi)毒素釋放的特點(diǎn)。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理5、應(yīng)用抗生素應(yīng)熟悉五性：抗生素針對(duì)性和時(shí)效性，即對(duì)哪些致病菌敏感？敏感度？何時(shí)減效或失效？安全性，遏制其毒副

32、作用和不良反應(yīng)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高效價(jià) 。經(jīng)濟(jì)性，力求價(jià)廉效佳。便捷性，使用方便病人。6、應(yīng)用抗生素前須對(duì)痰、膿、血、引流液、分泌液做細(xì)菌培養(yǎng)，不斷追蹤結(jié)果，做到對(duì)菌譜變化心中有數(shù)，這是獲得病源學(xué)證據(jù)的前提。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理7、入院即有的感染可能為社區(qū)感染，即革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，入院三天后才發(fā)生的感染，則以革蘭氏陰性桿菌為主。8、在應(yīng)用抗生素4872h后，要根據(jù)菌譜變化和臨床反應(yīng)做調(diào)整，根據(jù)藥敏，在1h內(nèi)靜注針對(duì)性抗生素，有的放矢，“敵變我變”，變經(jīng)驗(yàn)性治療為目標(biāo)性治療，把廣譜抗生素轉(zhuǎn)為窄譜抗生素。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理9、下列情況可預(yù)防性用藥（1）一類清潔手術(shù)，不用

33、；（2）界乎清潔污染間手術(shù)：如口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道的子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸的前列腺手術(shù)，有引起感染可能，要用；（3）污染手術(shù)、術(shù)中、術(shù)后都要用；（4）范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加的手術(shù)，要用；（5）涉及重要臟器的手術(shù)，如顱腦、心臟、眼內(nèi)手術(shù)，一旦感染，后果嚴(yán)重，要用；治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理（6）異物植入，如人工瓣膜植入、心臟起博置入、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（7）高齡或免疫功能缺陷者手術(shù)，要用。 10、如果單一藥物不能控制感染，則聯(lián)合用藥。應(yīng)選擇有協(xié)同或相加作用的抗菌素組合，多數(shù)二聯(lián)，一般不用三聯(lián)或三聯(lián)以上，極危重者例外。 11、除靜脈給藥外，可多途徑給藥，如病灶腔、引流管、椎管內(nèi)等。 治療學(xué)

34、中的新理念對(duì)危重病人如何處理12、八種情況下要警惕真菌感染：有免疫性疾病者，如白血病、惡性腫瘤、AIDS； 器官或骨髓移植；長(zhǎng)期使用激素、放療、化療和免疫抑制劑者； 長(zhǎng)期置管，如深靜脈管、導(dǎo)尿管、引流管、氣管插管； 年邁體弱久病臥床者、APACHE高積分者、MODS、燒傷、糖尿病酮癥酸中毒者。血濾血透者； 長(zhǎng)期使用廣譜抗菌素者； 長(zhǎng)期禁食及行TPN者。12、有的感染僅靠抗生素?zé)o濟(jì)于事，須與其它措施協(xié)同。一般來(lái)說(shuō)，與有腔管無(wú)關(guān)的病變處理可不用抗生素，如甲狀腺、疝囊切除、疝修補(bǔ)就不用抗生素。與有腔管相通病灶處理時(shí)不僅要用抗生素，而且須外科干預(yù)。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理13、有的感染僅靠

35、抗生素效果欠佳，須與其它措施協(xié)同。例如，腦膿腫、肺膿腫若不外科清除或引流膿腫，僅靠抗生素也難以奏效。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理14、盡量減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)，如深靜脈導(dǎo)管，不是必需時(shí)則不一定放置，能不用時(shí)盡量不用。一旦懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染應(yīng)及早拔管，留取標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)追蹤。15、加強(qiáng)口腔護(hù)理，一些條件致病菌如念珠菌、隱球菌、毛霉菌和曲霉菌等在機(jī)體抵抗力下降時(shí)就會(huì)引發(fā)感染性疾病。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理（二）血管活性藥的應(yīng)用，這是危重病人搶救的基本功。不合理應(yīng)用常見以下情況：（1）不知道升壓藥隨著濃度改變會(huì)產(chǎn)生不同的效應(yīng)。如多巴胺：35g/kg.min，可擴(kuò)冠、擴(kuò)張腸系膜血管

36、、擴(kuò)張腎血管；615g/kg.min，可收縮心肌力；1520g/kg.min，則起包括腎血管在內(nèi)的全身血管的收縮作用。尤其在急診科遇有休克傷員，只知道一味使用升壓藥，而不知道用藥的效應(yīng)會(huì)隨濃度變化而改變。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理（2）不清楚迅速擴(kuò)容補(bǔ)液是使用升壓藥的前提，就是說(shuō)應(yīng)用血管活性藥前一定要擴(kuò)容補(bǔ)液，而不是只是一味提高升壓藥濃度！（3）不明白持久使用高濃度升壓藥會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性臟器損害，特別是腎臟。在血容量得到有效的補(bǔ)充、休克糾正后，就應(yīng)將高濃度升壓藥逐步降下來(lái)，最后達(dá)到完全不用升壓藥，僅靠少量補(bǔ)液就可以維持正常血壓的目的。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理（4）不了解血管活性

37、藥物最合理的用法應(yīng)有“有張有弛”，即在使用升壓藥取得顯效后要不失時(shí)機(jī)地使用血管擴(kuò)張藥，如654-2等，改善微循環(huán)，糾正酸中毒。即利用血管收縮藥提升血壓，利用血管擴(kuò)張藥增加組織灌流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰。（5）不懂得在緊要關(guān)頭要果斷使用高濃度升壓藥，迅速將血壓提升到能維持臟器灌注的最低水平。換言之，經(jīng)補(bǔ)液抗休克病人若MAP60mmHg，就應(yīng)果斷使用去甲腎上腺素、多巴胺等，確保臟器的最低灌注，逆轉(zhuǎn)組織缺血。 治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理與此同時(shí)，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，改善微循環(huán)，糾正酸中毒。這是抗休克和血管活性藥物的應(yīng)用大法。必須指出，血管活性藥物的應(yīng)用是種應(yīng)激臨時(shí)措施，最基本最根本的仍然是補(bǔ)液擴(kuò)容和酸堿失衡的糾正。治療學(xué)中的新理念對(duì)危重病人如何處理（三）調(diào)節(jié)血糖 應(yīng)該明確：長(zhǎng)期高糖血癥和突發(fā)性低血糖