1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南和典型案例講解引 言 重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對(duì)危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科。器官功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始，經(jīng)過多年來醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。 一、危重癥患者人工氣道的選擇 人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶

2、救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。 (一) 建立人工氣道 經(jīng)口氣管插管 優(yōu)點(diǎn)：操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除不足：但影響會(huì)厭的功能，患者耐受性也較差 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)

3、械通氣 禁忌征或相對(duì)禁忌征包括：張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；無法后仰 (一) 建立人工氣道經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受不足：管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對(duì)禁忌征：緊急搶救，特別是院前急救；嚴(yán)重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；顱底骨折 (一) 建立人工氣道逆行氣管插管術(shù)指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道

4、解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；無法張口；穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；嚴(yán)重凝血功能障礙；不合作者。上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。 （二）氣管切開的選擇 對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者，氣管切開是常選擇的人工氣道方式 優(yōu)點(diǎn)：其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有利于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。目前，越來

5、越多的研究?jī)A向無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開 氣管切開術(shù)適應(yīng)征：預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多，患者氣道清除能力差；減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持； 因喉部疾病致狹窄或阻塞無法氣管插管；頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。高位頸椎損傷（二）氣管切開的選擇 不足：氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染以下情況氣管切開應(yīng)慎重：切開部位的感染或化膿；切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）

6、具有操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn) 二、人工氣道的管理 機(jī)械通氣的患者應(yīng)通過各種指標(biāo)及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物，包括聽診呼吸音在容量控制機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓是否增加，在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量是否減少患者是否不能進(jìn)行有效地咳嗽，氣道內(nèi)可否見到分泌物等二、人工氣道的管理 人工氣道管理項(xiàng)目（一）氣囊壓的監(jiān)測(cè)高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥 （二）持續(xù)聲門下吸引 當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時(shí)，可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損

7、傷聲帶。在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率 二、人工氣道的管理 （三）氣道濕化 機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕；被動(dòng)濕化指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37，相對(duì)濕度100%，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生（四）呼吸機(jī)管路的更換 不應(yīng)以控制感染為目的常規(guī)更換通氣機(jī)管路?，F(xiàn)有證據(jù)提示較長(zhǎng)時(shí)間更換管路并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管路使用的安全

8、時(shí)間尚無定論 三、機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征 （一）目的 機(jī)械通氣的生理學(xué)作用：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣改善氧合提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞三、機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征 （一）目的 臨床目的：糾正急性呼吸性酸中毒：通過改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。 糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEE

9、Pi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁三、機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征 （二）應(yīng)用指征 在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣。符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣 ：經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識(shí)障礙 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍100L/min），具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（50%）和更高的流速需求。（四）連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。四、無創(chuàng)正壓

10、通氣 （NPPV）（五）通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié) 持續(xù)氣道正壓和雙水平正壓通氣是最常用的兩種通氣模式，后者最為常用。雙水平正壓通氣有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的水平四、無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）（五）通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié) 雙水平正壓通氣模式參數(shù)設(shè)置常用參考值 IPAP/潮氣量 1025cmH2O/71

11、5ml/kg EPAP 35cmH2O（型呼吸衰竭時(shí)用412cmH2O） 后備頻率（T模式） 1020次/min 吸氣時(shí)間 1.2s （六）NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī) 應(yīng)用NPPV12小時(shí)（短期）病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 五、機(jī)械通氣的基本模式 （一）分類“定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。模式：容量控制通氣、容量輔助-控制通氣、間歇指令通氣和同步間歇指令通氣。定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差

12、及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。模式：壓力控制通氣、壓力輔助控制通氣、壓力控制-同步間歇指令通氣壓力支持通氣。五、機(jī)械通氣的基本模式 （一）分類控制通氣和輔助通氣控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況不足：CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴 五、機(jī)械通氣的基本模式 輔助

13、通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低或氣流的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量或吸氣壓力輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程。 五、機(jī)械通氣的基本模式 （二）常用模式 1.輔助控制通氣輔助控制通氣：是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合參數(shù)設(shè)置：容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平

14、、吸氣時(shí)間、通氣頻率2.同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣：是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平五、機(jī)械通氣的基本模式 （二）常用模式 3.壓力支持通氣壓力支持通氣：屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應(yīng)用：優(yōu)點(diǎn)：適用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則

15、少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者;不足：當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。五、機(jī)械通氣的基本模式 （二）常用模式 4.持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓:是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平臨床應(yīng)用： 適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各

16、種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP5.雙相氣道正壓通氣 雙相氣道正壓通氣:是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平和低壓力水平之間定時(shí)切換參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用：BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。 五、機(jī)械通氣的基本模式 （二）常用模式 6.其他模式 高頻振蕩通氣 成比例輔助通氣：是一種部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與患者呼吸用力成比例，

17、PAV的目標(biāo)是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平 六、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整 （一）潮氣量的設(shè)定： 通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過30-35cmH2O。在壓力控制通氣模式時(shí)，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定；最終應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。（二）呼吸頻率的設(shè)定：呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)PCO2水平，成人通常設(shè)定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過20次/分，準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整VT與f（三）流速調(diào)節(jié)：理想的峰流

18、速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。六、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整 （四）吸氣時(shí)間/I：E設(shè)置： I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性，機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為秒或吸呼比為1：1.52；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。（五）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)21：壓力觸發(fā)常為-0.

19、5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)（六）吸入氧濃度（FiO2）： 機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。（七）PEEP 的設(shè)定PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，克服PEEPI引起呼吸功的增加。 七、機(jī)械通氣的并發(fā)癥 機(jī)

20、械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會(huì)帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。 （一）氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥 1.導(dǎo)管易位插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管高頻振蕩通氣2.氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血 七、機(jī)械通氣的并發(fā)癥 3.人工氣道梗阻人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。原因：導(dǎo)管扭曲氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口痰栓或異物阻塞管道管道坍陷管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突氣管側(cè)壁或支氣管。 七、機(jī)械通

21、氣的并發(fā)癥 5.氣管切開的常見并發(fā)癥優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食，可作口腔護(hù)理；患者耐受性好 早期并發(fā)癥 ：指氣管切開一般24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥 出血?dú)庑乜諝馑ㄈ菏禽^為少見的并發(fā)癥，與氣管切開時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)皮下氣腫和縱隔氣腫：是氣管切開后較常見的并發(fā)癥七、機(jī)械通氣的并發(fā)癥 5.氣管切開的常見并發(fā)癥后期并發(fā)癥 ：切開2448h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40% 切口感染：很常見的并發(fā)癥 氣管切開后期出血：主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)氣道梗阻：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥吞咽困難：也是較常見的并發(fā)癥氣管食道瘺：偶見氣管軟化：偶見 七、機(jī)械通

22、氣的并發(fā)癥 （二）正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥 1.呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂容積傷是指過大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺損傷，其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過30-35cmH2O，以

23、避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷 七、機(jī)械通氣的并發(fā)癥 2.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎 3.氧中毒 50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過60%FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO2 50%引起肺損傷的證據(jù)4.呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全15%的機(jī)械通氣患者存在撤機(jī)困難。撤機(jī)困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降休克、全身性感染、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導(dǎo)致膈肌功能不全，因缺乏機(jī)械通

24、氣對(duì)患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難保留自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能七、機(jī)械通氣的并發(fā)癥 （三）機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響 1.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。2.對(duì)其他臟器功能的影響腎功能不全 機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留消化系統(tǒng)功能不全 機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動(dòng)降低和便秘，咽喉部刺激和腹

25、脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血精神障礙 極為常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關(guān)，也與對(duì)呼吸治療的恐懼、對(duì)治療的無知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。 七、機(jī)械通氣的并發(fā)癥 （四）鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥 當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對(duì)抗或自主呼吸影響氧合時(shí)，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用不良影響（安定、乙丙酚）可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染使用肌松劑的不良影響：肌松劑抑制患者運(yùn)動(dòng)，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引

26、起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘 八、呼吸機(jī)撤離 機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè)重要的臨床問題。當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始撤機(jī)。（一） 撤機(jī)失敗的原因 機(jī)械通氣大于24小時(shí)嘗試撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因尤為重要 撤機(jī)失敗的原因神經(jīng)系統(tǒng) 中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)吸系統(tǒng) 機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比心血管系統(tǒng) 心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素 焦慮和恐懼 八、呼吸機(jī)撤離 （二）撤機(jī)篩查 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的

27、篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容；導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；COPD患者：pH，PaO250mmHg，F(xiàn)iO2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓有自主呼吸的能力神經(jīng)系統(tǒng) 中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)八、呼吸機(jī)撤離 （三）自主呼吸試驗(yàn) 符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的撤機(jī)，因此，需要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)105呼吸頻率應(yīng)8或35次/分自主呼吸潮氣量應(yīng)4毫升/公斤心率應(yīng)140次/分或變化20%，沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度應(yīng)90%三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管 典型病例介紹男性，68歲，于20余年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰4年前活動(dòng)后氣短，漸發(fā)展至上二樓便感呼吸困難1個(gè)月前無明顯誘因