1、 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，須不斷完善并持續(xù)改進。醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系的同時，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患，并進行動態(tài)監(jiān)控，為了加強臨床醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)部特舉辦“十三項核心制度”的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 一 首診負責(zé)制度首診醫(yī)師和首診科室 ？ 第一次接診的醫(yī)師或科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科負責(zé)首診醫(yī)師的基本職責(zé)1、必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷 ！2、對診斷明確的患者應(yīng)當(dāng)積極的進行治療、提出處置意見3、對診斷不明確的患者應(yīng)當(dāng)在對癥治療的同時及時請上級醫(yī)

2、師或者有關(guān)科室醫(yī)師會診首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將 1、患者移交給接班醫(yī)師，并把患者的病情及需注意的事項交待清楚，還必須認真做好交接班記錄2、對急、危、重患者，采取積極措施負責(zé)實施搶救 ！3、對于非本?？频募膊』蛘吆喜⒍嗫萍膊〉幕颊邞?yīng)當(dāng)及時請相關(guān)科室會診； 4、如遇非本專科或合并多科疾病的患者屬于急、危、重患者時，注意請上級醫(yī)師及相關(guān)學(xué)科緊急會診 ！ 危重患者如需檢查、住院、轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送； 如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。首診醫(yī)師的權(quán)利 首診醫(yī)師在處理患者時，特別是“急危重癥患者”時，有組織相關(guān)人員 “會診”、“決定患者收住科室”的

3、權(quán)利 任何科室、個人都不得以任何理由予以推諉或者拒絕。首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染?。ㄒ伤疲┰趺崔k？ 按傳染病防治法即時上報！二、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師？主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師實行三級醫(yī)師負責(zé)制的意義？提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全，這中間環(huán)節(jié)很多，其中重要的一項是在臨床工作中規(guī)范和堅持三級查房制度！主任（副）醫(yī)師責(zé)任主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次 要解決疑難病例及問題 審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃 決定重大手術(shù)及特殊檢查治療 抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量 聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見 進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等 主治醫(yī)師 職責(zé)對所管患者進行系統(tǒng)查房每日一次尤其是

4、對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論聽取住院醫(yī)師和護士的意見傾聽患者的陳述，檢查病歷核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果住院醫(yī)師的責(zé)任對所管患者實行24小時負責(zé)制，早晚查房對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院4小時內(nèi)查看患者。 重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者 ！ 巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見 ，核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 ，對病人當(dāng)前情況與病人及家屬及時溝通！ 急危患者應(yīng)隨時觀察病情并及時處理，必要時隨時請上級醫(yī)師臨時檢查患者 住院醫(yī)師在上級醫(yī)師查房前應(yīng)當(dāng)做好哪些工作 1、準(zhǔn)備好病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等

5、。 2、查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。 三、疑難病例討論制度那些病例需要討論？疑難病例治療效果不佳入院三天內(nèi)未明確診斷病情嚴(yán)重等主任（副）醫(yī)師主持 討論的程序？1、負責(zé)床位的進修、住院醫(yī)師收集齊病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；2、主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出討論目的及觀點；3、與會者充分討論，4、最后討論會主持者歸納總結(jié)。四、會診制度 醫(yī)療會診包括 ： 全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。急診會診、科內(nèi)會診、科 間會診、全院會診、院外會診 急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位

6、 科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加 科間會診應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診由醫(yī)務(wù)部主持，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納 五、危重患者搶救制度 對危重患者應(yīng)積極進行救治 正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé) 非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé) 重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織 及時溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記 搶救記錄六、手術(shù)分級管理制度 手術(shù)分類為：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù) 四類手術(shù) 三類手術(shù) 手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)

7、難度不大的各種中等手術(shù) 二類手術(shù) 手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù) 一類手術(shù) 手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù) 手術(shù)原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或具有審批權(quán)的副主任以上的醫(yī)師審批；重大手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)院長七、術(shù)前討論制度 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù) 必須進行術(shù)前討論 討論內(nèi)容包括 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。 討論情況及時記入病歷 八、死亡病例討論制度 死亡病

8、例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論 科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部派人參加 討論 內(nèi)容病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；還包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn) 九、醫(yī)生交接班制度 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員 一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師 二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師 三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 病區(qū)均實行小時值班制 值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 急、危、

9、重病患者，必須做好床前交接班 一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理 二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理 如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外 十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，需提供理論依據(jù)、具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)部經(jīng)院行政會通過后方能實施！新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面

10、開展 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展實施中必須密切關(guān)注新項目可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄十一、病歷管理制度 醫(yī)院實行三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系 一級質(zhì)控小組由科主任、主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、護士長組成，負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理 三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案管理委員會負責(zé)對歸檔病歷的檢查主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻v中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明

11、等記錄 平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑 急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成 新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘 病重患者，至少2天記錄一次病程記錄 病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄 病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失 出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教

12、學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案 十二、臨床輸血管理制度 病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字 ！輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部 提昌成份輸血！十三、談話告知制度 醫(yī)患談話制度醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地

13、服務(wù)于人類健康的作用 主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的談話 第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等 醫(yī)師的義務(wù)患者的權(quán)利第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字 第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復(fù)診和隨 診時間等 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字 急診

14、手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負責(zé)、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責(zé)麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負責(zé)，嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進行！術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù) 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論 特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責(zé)，病室負責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時間，被點名教授不上臺等） 所有談話必須及時記錄后雙方簽字！十四、查對制度 分為五類 臨床查對制度 手術(shù)室查對制度 供應(yīng)室查對制度 藥房查對制度臨床查對制

15、度 應(yīng)當(dāng)注意以下幾點（一）開醫(yī)囑、處方、申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行“三查七對”。三查：服藥、注射、處置前查 擺藥、服藥、注射、處置后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查治療、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 二、手術(shù)室查對制度（一）接患者時，要查對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）等。（二）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。（四）凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有的輔料和器械數(shù)，并及時準(zhǔn)確記錄手術(shù)護理記錄單。（五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再由手術(shù)者填寫病理檢驗申請單，護士送檢。（六）術(shù)后病員送回病房或者ICU時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。供應(yīng)室查對制度（一）接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。（二）準(zhǔn)備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理的情況。（三）滅菌時查對溫度、壓力、時間；滅菌后查對滅菌效果指示劑及有無濕包情況。（四）發(fā)