1、 第十八章 兒童少年期精神障礙 （Child and Adolescents Psychiatry）天津醫(yī)科大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教研室第一節(jié) 注意缺陷與多動障礙（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）概念：本癥又稱兒童多動綜合征是指發(fā)生于兒童時期，與同齡兒童相比，以明顯注意力集中困難、注意時間短暫、活動過度或沖動為主要特征的一組綜合征。一、流行病學(xué)患病率約為3-5。以男孩多見，4-9：1。起病年齡1/2在4歲以前。 二、病因與發(fā)病機制本癥的病因及發(fā)病機制不清，可能與下列因素有關(guān)：1、遺傳因素：從家族調(diào)查，雙生子及寄養(yǎng)子的研究結(jié)果顯示部分患兒與遺

2、傳因素有關(guān)。多動癥患兒的一級親屬中在童年患有多動行為較多見，母親或雙親患多動癥其子女患同病的危險性增高。單卵雙生于同病率明顯高于雙卵雙生子。2、神經(jīng)生理學(xué)因素：本癥可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或是由于大腦皮質(zhì)的覺醒不足。多動癥兒童腦電圖、腦誘發(fā)電位(VEP)測試異常率高。上述所見，提示本癥具有生物學(xué)基礎(chǔ)。3、輕微腦損傷因素：產(chǎn)前、圍生期以及出生后各種原因所致輕微的腦損傷、影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，可導(dǎo)致注意力不集中和活動過度，并對腦電生理發(fā)育成熟造成影響。4、神經(jīng)生化因素：本病可能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝缺陷有關(guān)，患兒血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素功能低下，5-HT功能亢進。5、心理社會因素：家庭環(huán)境和教

3、育的方式可能有影響。如家庭不和、父母感情破裂、父母時孩子過分溺愛或放任均可增加兒童發(fā)生多動癥的危險性。6、營養(yǎng)因素：部分患兒血鉛水平升高，血鋅水平降低。三、臨床表現(xiàn)1、注意障礙（是本病主要癥狀）不能專心聽課、做作業(yè)也心不在焉，丟三落四，容易因外界刺激而轉(zhuǎn)移注意力。程度輕者對某些感興趣的活動，重度者對任何活動都表現(xiàn)注意渙散。2、活動過度與好沖動從小起就特別好動，不論在家或在校都格外興奮多動。不能安靜聽課，小動作明顯增多，坐不住，不遵守課堂的秩序和紀(jì)律，常干擾別人?；顒泳哂袥_動性的特點，表現(xiàn)自我控制能力不足，常會做出不加思考的舉動，易激惹或沖動，不顧后果。情緒不穩(wěn)，一些小事就發(fā)脾氣或叫喊、哭鬧。3

4、、認(rèn)知障礙與學(xué)習(xí)困難本癥患兒大多數(shù)智力正?；蚪咏?。由于注意力不集中和活動過度而影響學(xué)習(xí)，造成學(xué)業(yè)不良。少數(shù)多動癥患兒表現(xiàn)有視聽或視運動功能缺陷，動作技巧方面笨拙、不協(xié)調(diào)。4、情緒行為障礙不聽從父母和老師的管敦、好挑斗、打架、干擾集體活動、說謊、逃學(xué)、不守紀(jì)律或其他品行間題。本癥患兒體格檢查大多數(shù)正常。四、診斷和鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、時間標(biāo)準(zhǔn)：起病于學(xué)齡前（7歲），病程至少持續(xù)6個月。2、癥狀標(biāo)準(zhǔn)（同時具備）：注意障礙、活動過度、好沖動。對社會功能（學(xué)業(yè)或人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：精神發(fā)育遲滯、兒童孤獨癥兒童期精神病、情緒障礙品行障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 （二）鑒別診斷須與下列疾

5、病鑒別：1、精神發(fā)育遲滯：智力低下兒童常有多動癥狀，但主要癥狀是智力低下和社會適應(yīng)能力缺陷，學(xué)習(xí)接受能力差，成績不良多數(shù)僅能達到較低水平，重度者不能接受教育，判斷力和理解力差等待點可與多動癥區(qū)別。兩者并存者，可分別作出診斷。2、兒童精神分裂癥：早期可有注意力不集中、多動或其他行為改變，但有情感、思維障礙、幻覺妄想等基本癥狀可以區(qū)別。3、品行障礙：某些品行障礙的兒童也常表現(xiàn)不安心學(xué)習(xí)、多動，但基本突出問題是以反復(fù)的、持續(xù)的違反社會道德準(zhǔn)則，侵犯別人和公共利益的反社會行為。 五、治療根據(jù)患者及其家庭的特點，采取針對父母的教育和訓(xùn)練、針對孩子的心理治療和藥物治療相配合的綜合性治療方法。（一）針對父母

6、的教育和訓(xùn)練（家庭療法）教育和訓(xùn)練可以采取單個家庭或小組的形式，內(nèi)容主要包括：針對有家庭問題或父母教育不當(dāng)者，提供針對父母的教育和訓(xùn)練。針對患兒的特點耐心進行教育和管理：父母注意自我修養(yǎng)，為孩子樹立良好的榜樣；掌握溝通的技巧，避免沖突和矛盾；避免對患兒歧視、懲罰或其他不當(dāng)?shù)慕逃椒?；使患兒提高學(xué)習(xí)自覺性，克服注意渙散和多動；合理安排孩子日常作息時間，動靜結(jié)合培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。（二）心理治療1、行為療法：運用操作性條件反射原理，及時對患兒的行為予以正強化或負(fù)強化，來改變行為模式，建立新的有效的行為。2、認(rèn)知療法：解決患兒沖動性情緒、行為的問題，學(xué)習(xí)如何解決問題，估計自己行為的后果，選擇恰當(dāng)?shù)男?/p>

7、為。3、感覺統(tǒng)合治療(Sensatory integration therapy)：（三）藥物治療1、中樞興奮劑（治療多動癥首選藥物）哌醋甲酯又稱利他林（ritalin）, 有效率約為75-80。初始劑量5mg/日，最大劑量40mg/日。低劑量有助于改善注意力，高劑量能抑制多動、沖動、減少行為問題。苯異妥因又稱匹莫林（pemoline），少數(shù)有肝功能損害。初始劑量5mg/日，最大劑量100mg/日。苯丙胺(amphetamine)又稱安非他明，常用劑量20mg/日，最大劑量40mg/日中樞興奮劑常見的副反應(yīng)為食欲減退、腹痛、頭昏、失眠等癥狀。一般無須特別處理，或可調(diào)整服藥時間，如飯后服藥可減輕

8、消化道副反應(yīng)。2、三環(huán)類抗抑郁藥非首選，當(dāng)中樞興奮劑無效或合并抑郁癥、品行障礙、抽動障礙時選用。代表藥物有：米帕明、氯米帕明、阿米替林。初始劑量25mg/日（bid），每3-6天增加1mg/kg體重，最大劑量100mg/日（療程1月以上）。3、2-去甲腎上腺素能受體激動劑可樂定（clonidine），適用于合并抽動癥狀、攻擊行為、對立違抗行為及失眠的多動癥患者。第二節(jié) 品行障礙（conduct disorder） 概念：是指兒童少年反復(fù)出現(xiàn)的持久的嚴(yán)重違反與其年齡相應(yīng)的社會規(guī)范，侵犯他人或公共利益的行為，包括反社會行為、攻擊性行為和對立違抗性行為。品行障礙包括：反社會性品行障礙和對立違抗性障礙

9、。一、流行病學(xué)國內(nèi)1.45-7.35%，男性高于女性9：1，患病高峰年齡13歲，城市高于農(nóng)村。英國4%，美國6-16%。二、病因1、生物學(xué)因素：遺傳研究（雙生子、父母犯罪），雄性激素水平，中樞5-HT水平降低，智商低，圍產(chǎn)期并發(fā)癥。2、家庭因素：問題父母（精神障礙、精神發(fā)育遲滯、物質(zhì)依賴、違法），親子關(guān)系與教養(yǎng)方式（冷漠、挑剔、忽視、粗暴、虐待、放縱、溺愛），父母關(guān)系（爭吵、分居、離異）。3、社會環(huán)境因素：接觸暴力、色情宣傳，周圍人的不正確道德觀和價值觀，同伴中有吸煙、酗酒、打架、敲詐、欺騙、偷竊。 三、臨床表現(xiàn)1、反社會行為（違反道德規(guī)范和社會準(zhǔn)則）：逃學(xué)、出走、外宿、盜竊、搶劫、強奸、虐待

10、、傷人、縱火。2、攻擊性行為（對他人的攻擊和對財產(chǎn)的破壞）：分為言語性攻擊（女性）和動作性攻擊（男性）。包括打架、虐待（弱小、殘疾人、小動物）、損壞公共財物。3、對立違抗性行為：經(jīng)常說謊（不是為了逃避懲罰），不理睬或拒絕成人的要求或規(guī)定，因自己過失而責(zé)怪他人，與父母老師對抗?fàn)幊?，故意干擾他人或違反規(guī)定。4、共患問題：多動癥、情緒抑郁或焦慮、容易激惹，也可伴有發(fā)育障礙（智商低、接受能力差、運動不協(xié)調(diào)）。四、病程和預(yù)后部分患者在父母離異、轉(zhuǎn)學(xué)、結(jié)交不良同伴之后逐漸發(fā)生行為問題，如沒有及時干預(yù)逐漸加重成為品行障礙。多數(shù)預(yù)后不良，約半數(shù)發(fā)展成為成年違法犯罪或人格障礙。終生。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷

11、：CCMD-3品行障礙分為以下兩種：1、反社會性品行障礙：具有臨床表現(xiàn)的1、2、3，持續(xù)半年以上，明顯影響人際關(guān)系和學(xué)業(yè)，排除心理發(fā)育障礙、其他神經(jīng)精神障礙。2、對抗性品行障礙：患者年齡10歲以下，沒有臨床表現(xiàn)的1、2僅有3（二）鑒別診斷：1、多動癥：明顯的注意缺陷，中樞興奮劑藥物治療有效。2、精神發(fā)育遲滯：有確切的智力低下和社會適應(yīng)能力差的證據(jù)。3、精神分裂癥：幻覺、妄想、思維障礙，抗精神病藥物治療有效。4、情緒障礙：明顯的情緒高漲和低落，藥物治療有效。5、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（外傷、癲癇）：病史、體癥和實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害證據(jù)。 六、治療（一）心理治療1、家庭治療：改善親子關(guān)系、教養(yǎng)方式，

12、協(xié)調(diào)家庭成員之間的關(guān)系，減少家庭內(nèi)生活事件、父母不良行為。2、行為療法：正負(fù)強化，消除不良行為，建立正常行為模式，促進社會適應(yīng)行為方式的發(fā)展。3、認(rèn)知療法：患兒不能很好的運用他們的認(rèn)知能力去遏止不良行為的出現(xiàn)，認(rèn)知療法主要是改變思維方式，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、考慮后果并尋找解決的辦法，從而減少不適當(dāng)行為的出現(xiàn)。4、內(nèi)觀療法：患兒通常有很強的自我中心主義傾向（自私自立，缺乏同情心，好指責(zé)和支配別人，招引別人注意）。（二）藥物治療（僅緩解部分合并癥狀）沖動、攻擊行為：小劑量氯丙嗪、氟哌啶醇、卡馬西平?；顒舆^多：哌醋甲酯、苯異妥因等中樞興奮劑。焦慮：地西泮。 第三節(jié) 抽動障礙（tic disorder

13、s）概念：是指起病于兒童和青少年時期，以不自主的、無目的、反復(fù)的、快速的一個部位或多部位運動肌肉抽動和發(fā)聲抽動為主要特征的一組綜合征。一、流行病學(xué)患病率約為1-7。男多于女，3-4：1。年齡以發(fā)病4-7歲占多數(shù)。二、病因1、遺傳因素2、神經(jīng)生化因素：與多巴胺、去甲腎上腺素、5經(jīng)色胺功能失調(diào)有關(guān)。3、腦器質(zhì)性因素：圍生期損害(產(chǎn)傷、窒息等)有關(guān)、母孕期遭受某些應(yīng)激事件、妊娠反應(yīng)嚴(yán)重、出生后的應(yīng)激。4、心理社會因素：兒童受到精神創(chuàng)傷、過度緊張等影響可能誘發(fā)或加重抽動癥狀。5、其他因素：繼發(fā)于鏈球菌感染后的自身免疫、服用某些藥物(如膽中樞興奮劑和抗精神病藥物)可能引起抽動障礙。三、臨床表現(xiàn)共同特點：

14、不隨意、突發(fā)、快速、重復(fù)和非節(jié)律性，可以受意志控制短時間內(nèi)暫不發(fā)生。在受到心理刺激、精神緊張、軀體疾病及其他應(yīng)激情況下發(fā)作頻繁，睡眠時癥狀減輕或消失。1、短暫性抽動障礙（又稱抽動癥）是臨床上最常見的類型。主要表現(xiàn)為簡單性運動抽動，如眨眼、皺額、咬唇、露齒、縮鼻、搖頭、點頭、聳肩等不自主抽動；少數(shù)病例為簡單性發(fā)聲拍動，表現(xiàn)反復(fù)咳聲、哼氣或消嗓聲等。2慢性運動或發(fā)聲抽動障礙多起病于18歲前，它具有抽動障礙的特征，但運動抽動和發(fā)聲抽動并不同時存在，而且癥狀相對不變，可持續(xù)數(shù)年、甚至終生。3、發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙又稱Tourettes syndrome簡稱TS，舊稱抽動穢語綜合征1825年Ita

15、rd首先描述TS的癥狀。TS臨床特征為多部位、形式多種多樣的運動抽動，常從眼、面開始，爾后逐步發(fā)展到肢體，以至全身多部位肌肉拍動，可表現(xiàn)為簡單性運動抽動（如眨眼、擠眉、眼球轉(zhuǎn)動、做怪相、伸舌、轉(zhuǎn)頭、聳肩、挺腹、吸氣等）、復(fù)雜性運動抽動（刺戳動作、跺腳、走路回旋、下蹲、跪地或反復(fù)出現(xiàn)一系列連續(xù)無意義的動作），大多數(shù)病例同時出現(xiàn)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動。病程緩慢進展，癥狀可起伏波動，新的癥狀代替舊的癥狀。 四、診斷和鑒別診斷（一）診斷主要根據(jù)病史和臨床檢查，細致直接觀察抽動癥狀和一般行為表現(xiàn)，對診斷具有重要作用。抽動障礙患兒在醫(yī)師面前，可能短暫控制抽動，易被忽視而漏診。1、短暫性抽動障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病

16、于童年；有運動抽動，或發(fā)聲抽動；抽動能受意志克制短暫時間(數(shù)分鐘至數(shù)小時)；癥狀的強度或抽動部位可以改變：病期至少持續(xù)1個月但不超過1年；排除錐體外系神經(jīng)疾病和其他原因所引起肌肉痙攣 2、Tourette綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病于21歲以前，大多數(shù)在2-15歲之間；有復(fù)發(fā)性、不自主、重復(fù)的、快速的、無目的抽動，影響多組肌肉；多種抽動和一種或多種發(fā)聲抽動，兩者同時出現(xiàn)于某些時候但不一定必須同時存在；能受意志克制數(shù)分鐘至數(shù)小時；在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀的強度有變化；抽動每天發(fā)作多次，幾乎天天如此。病程超過1年以上，且在同1年之中癥狀緩解不超過2個月以上；排除小舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇肌陣攣發(fā)作、藥源性不

17、自主運動及其他錐體外系病變。3、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)須符合短暫性抽動障礙所列、三項；(2)肌肉抽動或不自主發(fā)聲天內(nèi)出現(xiàn)多次，幾乎每天如此或間歇性出現(xiàn)。強度一股不變。病期超過1年。五、治療對短暫性抽動障礙或癥狀較輕者采用心理治療為主、配合藥物治療；對TS、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙以藥物治療為主，配合心理治療。1、藥物治療。（1）氟哌啶醇：有效率70-80%，首次劑量0.5-1mg/日，（每日1-2次），常用劑量1-10mg/日。（2）泰比利：有效率76-87%，常用劑量50-100 mg/日（每日2-3次）。（3）哌迷清：拌發(fā)多動療效好，首次劑量0.5-1mg/日，（每日1-2

18、次），常用劑量1-12mg/日。（4）可樂定（苯胺咪唑啉），有效率50-86%，2-腎上腺素能受體激動（減低去甲腎上腺素的合成與釋放）。開始劑量為0.05mg日（每日2-3次），常用劑量0.05-0.075mg日。副作用，可出現(xiàn)心率失常2、心理治療家庭治療、認(rèn)知治療和行為治療（習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練）。3、外科手術(shù)對難治性Tourette綜合征，手術(shù)部位：額葉、邊緣系統(tǒng)、丘腦、小腦等。練習(xí)題病例：患兒男性，12歲，小學(xué)六年級學(xué)生，主因上課注意力不集中、學(xué)習(xí)困難來就診?；純荷嫌變簣@起即開始好動，常常坐不住，不能安靜坐下來聽故事或看電視。6歲上學(xué)以后，老師常反映患兒上課小動作多、坐不住、注意力不集中、經(jīng)常東張西望。寫作業(yè)也常邊玩邊寫，需要由他人督促才能完成，而且經(jīng)常因粗心大意而出錯?；純航?jīng)常丟三落四，話多、愛插話或接下茬，情緒不穩(wěn)定，常因為小事而發(fā)脾氣，學(xué)