1、腫 瘤 診 斷 基 礎(chǔ)皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科王 潞.腫瘤診斷學(xué)腫瘤的臨床診斷腫瘤的影像學(xué)診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標(biāo)志物診斷腫瘤的病理學(xué)診斷.腫瘤的臨床診斷 病史 年齡 性別 職業(yè)：物理化學(xué)致癌 生活習(xí)慣：吸煙、高脂飲食等 婚育史： 分娩次數(shù)、哺乳、妊娠流 產(chǎn)史 家族史： 有些腫瘤有家族聚集傾向 既往史： 胃潰瘍、乳腺腺病等.腫瘤的臨床診斷 臨床表現(xiàn)： 部分表現(xiàn) 腫塊 腫瘤引起的阻塞病癥：喉癌、舌根癌，肺癌，食管癌，小腸、大腸腫瘤 腫瘤引起的壓迫病癥：縱膈腫瘤、轉(zhuǎn)移癌，甲狀腺癌，前列腺癌 腫瘤破壞所在器官的病癥：骨腫瘤，腦腫瘤，肺癌，胃癌， 腸癌，膀胱癌 疼痛：肝癌，肺癌，胃腸、泌尿道腫瘤，胰腺、

2、胃癌和直腸、宮頸癌浸潤神經(jīng)叢，骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌 病理性分泌物：鼻咽癌，肺癌，腸癌，宮頸癌、陰道癌，乳腺導(dǎo)管癌，泌尿道癌 潰瘍：皮膚癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宮頸、陰道、 外陰癌.腫瘤的臨床診斷 臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn) 發(fā)熱惡性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胰腺癌、腎癌、晚期癌等； 消瘦 、 貧血、乏力為晚期癌表現(xiàn)，消化道腫瘤多見 ； 黃疸壺腹周圍癌、原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌。 .腫瘤的臨床診斷 臨床表現(xiàn) 腫瘤伴隨綜合癥 表如今皮膚與結(jié)締組織方面瘙癢、黑棘皮病、皮肌炎、帶狀皰疹；神經(jīng)系統(tǒng)方面多發(fā)性肌炎、周圍神經(jīng)炎、肌無力綜合癥；心血管方面游走性血栓性靜脈炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；內(nèi)分泌

3、與代謝方面皮質(zhì)醇增多癥、高鈣血癥、高低血糖癥、低鈉血癥、類癌綜合癥；血液方面慢性貧血、紅細(xì)胞增多癥、類白血病反響、血小板增多。. 腫瘤的臨床診斷 腫瘤臨床表現(xiàn) 十大警告信號 腫塊；疣或黑痣；繼續(xù)性消化不良；吞咽不適；耳鳴、聽力減退、鼻塞；不規(guī)那么陰道出血； 繼續(xù)性聲嘶、干咳、痰中帶血；便血、血尿；久治不愈的傷口、潰瘍；緣由不明的體重減輕。.腫瘤的臨床診斷 體格檢查腫塊：大小、外形、邊境、質(zhì) 地、外表、活動度、壓痛 及與周圍組織和器官的關(guān) 系。區(qū)域淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上、 腋窩、腹股溝等。伴發(fā)體征：胸腔積液、腹水、 上腔靜脈壓迫征等。. 綜合診斷定性腫瘤/非腫瘤/與腫瘤有關(guān)的疾??？腫瘤：良性/惡性

4、/交界性？惡性腫瘤：組織來源、分化程度、浸潤轉(zhuǎn)移情況？定位確定腫瘤的原發(fā)部位，特別是早期病例和某些部位不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤。定量確定腫瘤的大小、浸潤程度和范圍，以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。同時檢查重要器官心、肺、肝、腎、骨髓等功能情況，以決 能否耐受較大的手術(shù)、放療和化療。腫瘤的臨床診斷.腫瘤的臨床診斷腫瘤的臨床分期：國際抗癌聯(lián)盟UICC的TNMT：原發(fā)瘤范圍，用T1T4表示浸潤范圍的遞增，T0表示未發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤，Tis表示原位癌；N：區(qū)域淋巴結(jié)情況，用N1N3表示轉(zhuǎn)移程度的遞增，N0表示無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。.肺癌 .腫瘤的臨床診斷軟組織腫

5、瘤 GTNM分期法G1：高分化；G2：中分化：G3：低分化；G4：未分化。G 3 和 4 在某些情形下可以合并成 “G3-4 分化不良或未分化.腫瘤的X線影像學(xué)診斷透視：胸透，鑒別腫塊來自肺還是縱隔攝片：肺、腹部、骨腫瘤造影檢查：消化道、膽管、泌尿道選擇性血管造影.CT的影像診斷開展歷史 1969年英國Hounsfeild發(fā)明CT 1972年第一臺CT公諸于世,1979年正運(yùn)用于臨床并獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。成像方法： 用高度準(zhǔn)直的X線束圍繞身體某一部分作一個斷面的掃描，只需薄層組織接納X線曝光，在被選層面以內(nèi)沒有重疊。.CT檢查技術(shù)平掃：多用于肺、骨骼系統(tǒng)、尿路和膽道結(jié)石的檢查。加強(qiáng)掃描：靜脈內(nèi)

6、運(yùn)用造影劑后CT掃描，有常規(guī)加強(qiáng)和多期加強(qiáng)兩種。薄層掃描：指5mm的掃描，提高小病灶的檢出率和囊性病變性質(zhì)為主的判別。CT重建技術(shù)：多層面重建術(shù)、多層面容積重建術(shù)和腔內(nèi)三維外表重建術(shù)等，顯示腫瘤的部位、大小及與周圍組織和器官的關(guān)系。CT血管成像：靜脈內(nèi)注射以強(qiáng)化靶血管，結(jié)合螺旋CT容積掃描和三維重建多角度多方位顯示血管，用于：血管病變腫瘤與血管的關(guān)系. 螺旋CT血管造影可以了解腫瘤與周圍血管的關(guān)系.MRI影像診斷磁共振成像(MRI)的根本概念生物組織對于中等波長的電磁波的吸收 (核) 磁 共振 成像 原子核 強(qiáng)磁場 射頻發(fā)射和吸收 梯度場的空間編碼.MRI的優(yōu)缺陷 與CT相比，沒有電離輻射；不

7、運(yùn)用含碘造影劑，不存在碘過敏反響的危險；成像參數(shù)多，成像方法也多，比CT依托單一的X線衰減值成像獲得的信息豐富；沒有骨偽影干擾；多平面直接成像，從不同斷面直觀了解病變部位、來源和進(jìn)犯范圍；是一種無創(chuàng)性分析體內(nèi)組織或病變的檢查手段。對軟組織腫瘤、頭頸部腫瘤、骨腫瘤的臨床分期較CT更加準(zhǔn)確。但也受設(shè)備偽影、運(yùn)動偽影、金屬偽影的影響，價錢較昂貴。.后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤.定義：是利用超聲在不同組織中傳播的反射、散射、衍 射等原理進(jìn)展成 像和診斷的方法。 B型超聲診斷法B超 超聲彩色血流成像法彩超 腔內(nèi)超聲： 具有公用性，針對一定的腔道 、一定的臟器選用一定的 公用探頭，包括術(shù)中超聲腹腔內(nèi)超聲。 介入性

8、超聲：利用B超和彩超成像技術(shù)的監(jiān)視下，插入穿刺針或 導(dǎo)管進(jìn)展進(jìn)一步診斷或治療。介入性診斷：在病變區(qū)抽液、檢驗(yàn)、培育，汲取細(xì)胞學(xué)、切取 活檢。介入性治療：病變區(qū)內(nèi)抽液、引流、注藥或引入物理能、化學(xué) 能或腫瘤藥物。腫瘤的超聲診斷. 超聲察看分析的主要病變形狀和位置液性病變：無回聲暗區(qū)，加大增益其后 方或后壁明顯增高回聲。纖維化病變：呈點(diǎn)狀、線狀、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀增高回聲。鈣化性病變：外表極強(qiáng)回聲，呈點(diǎn)狀、條狀、斑聲狀，可伴 聲影。本質(zhì)占位性病變：位置、形狀、大小、內(nèi)部構(gòu)造、邊緣包膜、 周圍進(jìn)犯程度、與周圍臟器的關(guān)系、良惡性腫 瘤鑒別。管腔阻塞性病變：阻塞以上管腔的擴(kuò)張及以下管腔的萎陷。腫瘤的超聲診斷.

9、放射性核素影像診斷 ECTemission computed tomography 概念：即發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀。它是利用注入人體的放射性藥物經(jīng)組織代謝后在不同組織器官及病灶構(gòu)成不同的藥物分布，依托放射性核素幅射出的射線普通是r射線進(jìn)展成像。分類：SPECT和PETSPECT的腫瘤臨床運(yùn)用：骨轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺髓質(zhì)組織腫瘤與類癌、甲狀腺腫瘤、淋巴瘤。.陽性“熱區(qū)顯像 特征：高度攝取放射性藥物和或攝取后排泄延緩構(gòu)成放射性異常濃聚 骨轉(zhuǎn)移性病變圖像特征. PET是Position Emission computed Tomography的縮寫，譯成中文為：正電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層,是利用正電子發(fā)射體標(biāo)

10、志的葡萄糖、氨基酸、膽堿、胸腺嘧啶及血流顯像劑等藥物為示蹤劑，以解剖圖象方式、從分子程度顯示機(jī)體及病灶組織細(xì)胞的代謝、功能、血流、細(xì)胞增殖和受體分布情況，為臨床提供更多的生理和病理方面的診斷信息，因此，稱之為分子顯像或生物化學(xué)顯像。 PET腫瘤代謝顯像.PET正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀Positron Emission computed Tomography描畫正電子放射性藥物在體內(nèi)的分布產(chǎn)生全身、高靈敏5mm、高特異、功能圖像早期診斷疾病陰性預(yù)測98較陽性預(yù)測80更有價值.PET/CT先做PET，再做CT用X線進(jìn)展PET圖像的校正Attenuation correction產(chǎn)生高質(zhì)量的功能-

11、解剖同機(jī)交融圖像全身、快速、早期、準(zhǔn)確.CT-PET.內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷的方法：形狀診斷、放大察看染色、熒光病理活檢細(xì)胞刷涂片穿刺細(xì)胞學(xué)診斷介入超聲診斷.內(nèi)鏡診斷 內(nèi)窺鏡分類：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、 結(jié)腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、 關(guān)節(jié) 鏡等 內(nèi)鏡的進(jìn)展： 一是將超聲檢查術(shù)運(yùn)用于內(nèi)鏡 二是在內(nèi)鏡下開展的治療技術(shù). 定義 是指在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞本身所產(chǎn)生的或者是由機(jī)體對腫瘤細(xì)胞反響而產(chǎn)生的，反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶同工酶、多胺及癌基因產(chǎn)物等。作用 腫瘤的診斷 提示腫瘤細(xì)胞的特征和來源 判別腫瘤的預(yù)后 指點(diǎn)腫瘤的治療 監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)腫瘤標(biāo)志物診斷.腫瘤標(biāo)志

12、物的分類 胚胎抗原類：AFP、 CEA等糖鏈抗原類 ：CA125 、CA199、 CA153等激素類:雌激素、雄激素、HCG等酶類：NSE、 AKP等蛋白質(zhì)類：PSA 、2-MG等癌基因產(chǎn)物類：ras、 myc 、P53等.常見腫瘤標(biāo)志物的檢查及臨床意義 甲胎蛋白 alpua fetal proteim AFP) 在胎兒發(fā)育到六周開場出現(xiàn)， 在出生一周后消逝。成人血清中含量甚微。 生理?xiàng)l件下，AFP在卵黃囊的內(nèi)胚層細(xì)胞和胚肝、新生兒肝細(xì)胞中高度表達(dá)，在胃腸道粘膜上皮細(xì)胞中也有見表達(dá)。.甲胎蛋白 凡AFP 500g/L繼續(xù)1個月或凡AFP 200g/L繼續(xù)2個月，應(yīng)高度疑心肝癌，同時應(yīng)有醫(yī)學(xué)影像

13、學(xué)的證據(jù)參與診斷； 低濃度50200g/L，繼續(xù)時間超越2個月的患者，應(yīng)視為肝癌的高危人群。 當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT正常，用AFP來診斷肝癌，可取性可達(dá)100。 .癌胚抗原carcinoembryonic antigen，CEA 妊娠期2個月起存在于胎兒消化系統(tǒng)中，如腸道、胰腺和肝臟中。胎兒出生后其濃度明顯下降。 最初以為是一個結(jié)腸癌標(biāo)志物60%-90%，CEA與CA242結(jié)合運(yùn)用被以為是對結(jié)腸癌的最正確標(biāo)志物的搭配。在整個直腸癌治療其間，CEA是一個有效的監(jiān)視目的，是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的理想目的，其敏感性高于X線和直腸鏡。以后發(fā)如今胰腺癌80%、胃癌60%、肺癌75%乳腺癌60%也有較高表達(dá)。. 癌胚抗原

14、carcinoembryonic antigen，CEA 只在腫瘤的中晚期才有較顯著的升高，也不只局限于某一類腫瘤，因此CEA對多數(shù)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷并無協(xié)助。 CEA具有較高的假陽性和假陰性，并不適宜用于腫瘤的普查 。.CA125 8090的卵巢上皮癌中CA-125可明顯升高，子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、輸卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明顯升高。粘液性卵巢癌患者的陽性率那么較低。CA-125在卵巢包塊良惡性的鑒別上特別有價值，敏感度為78、特異性95、陽性預(yù)測價值82、陰性預(yù)測價值91 。 CA-125和CEA結(jié)合測定，計(jì)算兩者比值，可提高卵巢癌檢出的敏感性和特異性。 其

15、他非卵巢惡性腫瘤也有一定的陽性率。宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 結(jié)/直腸癌34% 乳腺癌40%。. CA19-9 CA19-9的器官特異性不強(qiáng) 在各種腺癌特別是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤如：7193胰腺癌、67肝膽管癌、4050胃癌、3050肝癌、30直腸癌和15乳腺癌的CA19-9都有升高。. CA19-9 在急性胰腺炎、膽汁淤積性膽管炎、膽道結(jié)石和肝臟疾患中CA19-9也有能夠升高，但很少超越120kU/L，往往是呈“一過性升高。. CA15-3 CA15-3作為乳腺癌的主要標(biāo)志物， 23的原發(fā)性乳腺癌和69轉(zhuǎn)移性乳腺癌可有 CA15-3的升高。 乳腺癌的

16、期和期，僅有1020的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期診斷。 對晚期病人，當(dāng)CA15-3100kU/L 時，一定有轉(zhuǎn)移，敏感性高于CEA。 . CA15-3 80的胰腺癌、71的肺癌、64的卵巢癌、63的直腸癌、28的肝癌中也可見到CA15-3的升高。 5.5的正常人、一些良性肝病和良性乳腺病16也可見有 CA15-3的升高。 . 前列腺特異性抗原prostate special antigen，PSA 具有器官特異性，是前列腺癌診斷的首選標(biāo)志物，其在血清中的濃度和陽性率隨病情的進(jìn)展而增減。 作用： 早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌 臨床分期和預(yù)后的判別 監(jiān)測前列腺癌的復(fù)發(fā) .腫瘤標(biāo)志物的合理運(yùn)用腫瘤首選

17、標(biāo)志物補(bǔ)充標(biāo)志物肺癌CEA 、 NSE TPA 、 SCC 、 ACTH 、降鈣素、 TSA肝癌AFPAFU 、 GT 、 CEA 、 ALP乳腺癌CA15-3 、 CEACA549 、 hCG 、降鈣素、鐵蛋白胃癌CA72-4CEA 、 CA19-9 、 CA242前列腺癌PSA 、 f-PSAPAP結(jié)腸直腸癌CEACA19-9 、 CA50胰腺癌CA19-9CA50 、 CEA 、 CA125卵巢癌CA125CEA 、 hCG 、 CA19-9睪丸腫瘤AFP 、 hCG宮頸癌SCCCA125 、 CEA 、 TPA膀胱癌無TPA 、 CEA骨髓瘤本 - 周蛋白、 2- M.病理診斷腫瘤診斷

18、根據(jù)分級5級1.臨床診斷：病史、病癥、體征2.專注性檢查診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查3.手術(shù)診斷4.細(xì)胞學(xué)診斷5.組織病理學(xué)診斷.病理診斷細(xì)胞病理學(xué)診斷方法 正確采集腫瘤細(xì)胞是診斷的先決條件，也是提高確診率的關(guān)鍵。 零落細(xì)胞學(xué)：痰液、尿液、宮頸刮片，各種腔鏡刷片，胸腹水、心包 積液離心涂片。穿刺細(xì)胞學(xué)：用直徑1mm的細(xì)針刺入實(shí)體瘤內(nèi)汲取細(xì)胞進(jìn)展涂片。 淺表腫瘤：手固定直接穿刺，如LN、甲狀腺、乳腺及體表軟組織 腫塊。深部腫瘤：在B超、X-線或CT引導(dǎo)下穿刺，如肝、肺、前列腺、 縱隔腫塊。.病理診斷 細(xì)胞病理學(xué)診斷方法優(yōu)點(diǎn)： 簡單、快速、經(jīng)濟(jì)、苦楚小、易于推行、反復(fù)操作， 診斷陽性率高：90%以上的宮頸癌、食管癌和LN轉(zhuǎn)移癌， 8090%乳腺癌、肺癌、肝癌。缺陷： 假陰性結(jié)果 難以確定浸潤癌還是原位癌，如乳腺癌 某些腫瘤不能做出診斷，如甲狀腺濾泡狀癌 早期食管癌、賁門癌拉網(wǎng)或肺癌痰液陽性者不能確定腫瘤詳細(xì)部位，仍需腔鏡檢