1、1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度 1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度1.1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問(wèn)題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。1.1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo))的意見(jiàn)和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。1.1.3 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。1.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度1.2.1 目的院長(zhǎng)帶領(lǐng)相關(guān)職能科室檢

2、查工作、現(xiàn)場(chǎng)辦公、解決問(wèn)題的途徑，也是對(duì)職能科室工作的考核，促進(jìn)科室管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加強(qiáng)科室之間的溝通、協(xié)調(diào)和支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。1.2.2 適用范圍 適用于院長(zhǎng)行政查房相關(guān)工作。1.2.3 職責(zé)1.2.3.1 院辦及分管院領(lǐng)導(dǎo)a 負(fù)責(zé)組織院長(zhǎng)行政查房，包括確定查房主題（內(nèi)容）、查房時(shí)間，組織查房工作，進(jìn)行查房總結(jié)、發(fā)出整改意見(jiàn)和督導(dǎo)整改等。b 負(fù)責(zé)檢查科室行政管理、勞動(dòng)紀(jì)律、儀表著裝，文明用語(yǔ)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度落實(shí)情況等。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。形成檢查記錄。c 負(fù)責(zé)院長(zhǎng)行政查房資料歸檔、保管。1.2.3.2 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案管理科及分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)

3、責(zé)檢查科室首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、醫(yī)患溝通制度、知情告知制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規(guī)范用藥情況；按?？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學(xué)開(kāi)展情況；醫(yī)技科報(bào)告單及各類登記材料的書寫質(zhì)量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。并形成檢查記錄。1.2.3.3 護(hù)理部、院感科及分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)檢查科室基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理等護(hù)理情況；交接班制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無(wú)菌操作制度等與護(hù)理質(zhì)量有關(guān)制度的執(zhí)行情況；護(hù)理查房、病區(qū)管理、藥品管理；護(hù)理文書書寫質(zhì)量；消毒隔

4、離、傳染病疫情報(bào)告、院感管理情況等。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。形成檢查記錄。1.2.3.4 財(cái)務(wù)科、醫(yī)保物價(jià)科及分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)檢查執(zhí)行財(cái)務(wù)醫(yī)保管理制度情況；診斷、檢查、治療、護(hù)理、用藥合規(guī)性等。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。形成檢查記錄。1.2.3.5 藥劑科及分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)檢查處方質(zhì)量、用藥規(guī)范性與合理性、抗生素使用規(guī)范、麻醉藥品和精神藥品使用和管理等。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。形成檢查記錄。1.2.3.6 醫(yī)學(xué)裝備科及分管院領(lǐng)導(dǎo) 負(fù)責(zé)檢查醫(yī)學(xué)裝備使用、維護(hù)保養(yǎng)及記錄等。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。形成檢查記錄。1.2.3.7 信息科及分管院領(lǐng)導(dǎo) 負(fù)責(zé)檢查醫(yī)學(xué)信息裝備使用、

5、維護(hù)保養(yǎng)及記錄等。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。形成檢查記錄。1.2.3.8 后勤科、保衛(wèi)科及分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應(yīng)和管理、用餐問(wèn)題、后勤設(shè)備使用與管理、維修保障等。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。形成檢查記錄。1.2.3.9 其他行政職能科及分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)各自職能范圍內(nèi)的檢查工作。協(xié)調(diào)并解決臨床科室相關(guān)工作問(wèn)題。形成檢查記錄。1.2.3.10 被檢查科室主任、護(hù)長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人） 針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理的開(kāi)展情況、當(dāng)前所面臨的困難等內(nèi)容進(jìn)行匯報(bào)。對(duì)檢查反饋及整改意見(jiàn)制定改進(jìn)措施，并報(bào)告。1.2.4 程序1.2.4.1 院辦確定查

6、房主題及時(shí)間后，通知院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人及被檢查科室。1.2.4.2 職能科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查房。必要時(shí)提前召集被檢查科室全體人員開(kāi)會(huì)，布置檢查任務(wù)。1.2.4.3 召集被檢查科室全體工作人員及檢查人員召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)反饋會(huì)。a 被檢查科室主任、護(hù)長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）匯報(bào)科室情況、存在需要協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。b 各職能科反饋檢查情況。對(duì)科室工作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并提出合理化建議以及具體要求。c 院長(zhǎng)根據(jù)檢查情況，對(duì)科室提出需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)做出決定，交相關(guān)職能部門落實(shí)辦理；需要進(jìn)一步研究解決的事項(xiàng)，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)，討論決定后形成改進(jìn)方案，交相關(guān)職能部門執(zhí)行。1.2.4.4 各職能科室形成檢查記錄并報(bào)院辦，院辦

7、整理形成行政查房記錄，并向被檢查科室發(fā)出行政查房整改通知。1.2.4.5 被檢查科室就行政查房反饋情況及行政查房整改通知要求，形成行政查房整改措施報(bào)院辦及相關(guān)職能科室。1.2.4.6 在下次查房反饋會(huì)中，對(duì)要求職能科室落實(shí)的事項(xiàng)，被檢查科室整改情況、仍然存在的問(wèn)題、改善措施，職能科室督辦情況等需要進(jìn)行匯報(bào)，由各相關(guān)職能科室匯報(bào)。1.2.5 相關(guān)文件1.2.5.1 行政查房人員分工安排 1.2.6 記錄1.2.6.1 行政查房記錄1.2.6.2 行政查房整改通知 1.2.6.3 行政查房整改措施1.3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度1.3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開(kāi)一次專題會(huì)議，評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。1.3.2 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事