1、第(Di)三章 中國的醫(yī)療保險制度本章內(nèi)容：一、城鎮(zhèn)職工基(Ji)本醫(yī)療保險二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療第一頁，共八十九頁。一城鎮(zhèn)職工(Gong)基本醫(yī)療保險本節(jié)內(nèi)容：1.醫(yī)療保險基本理論和制度(Du)概況2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度具體內(nèi)容3.補充醫(yī)療保險第二頁，共八十九頁。幾個主要術(shù)語：起付線、共付比例、最高限額、補償范圍我國醫(yī)療保障體系(Xi)采取3+1醫(yī)保結(jié)構(gòu)起付線：醫(yī)療保險給予費用報銷的門坎，醫(yī)療費用在起付線以下由患者自付，起付線以上由醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N共付比例:起付線以上由患者和醫(yī)?；鸱謩e支付的比例最高限額：一年內(nèi)醫(yī)療保險報銷的最高額度補償范圍：由省、市人社部、衛(wèi)生部

2、等規(guī)定的可以報銷的醫(yī)療診療項目、藥品、醫(yī)療設(shè)備的范圍1.1醫(yī)療保險基本(Ben)理論第三頁，共八十九頁。我國醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結(jié)(Jie)構(gòu) “3” 指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險“1”指城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療救助系統(tǒng)1.2 我國(Guo)醫(yī)療保險制度概況醫(yī)療保險類型參保對象資金來源覆蓋比例（或人數(shù)）2011年覆蓋率城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工個人+ 用人單位2.52億？%個體工商戶和自由職業(yè)者全部由個人支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)未就業(yè)人員（含在校學生)個人+各級政府補貼2.21億新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險農(nóng)村戶籍人口個人+各級政府補貼8.32 億97%城鄉(xiāng)醫(yī)療

3、救助制度城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶和其他經(jīng)濟困難家庭成員各級政府財政+慈善捐贈累計救助城市居民2222萬人次，農(nóng)村居民6297.1萬人次 第四頁，共八十九頁?！叭v三橫(Heng)”的醫(yī)療保障體系公務(wù)員醫(yī)療補助商業(yè)健康保險企業(yè)補充醫(yī)療保險特殊人群醫(yī)療保障城鎮(zhèn)職工基(Ji)本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助補充保障 保障主體 托底保障 第五頁，共八十九頁。背景介(Jie)紹基本原則參保對象基金籌集和管理醫(yī)保待遇醫(yī)療服務(wù)管理1.2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)(Yi)療保險第六頁，共八十九頁。1998年之前實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療，指職工就醫(yī)時除交掛號費外，其他醫(yī)療費用全部由企業(yè)

4、負擔。企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補助待遇公費醫(yī)療，即指對政府機(Ji)關(guān)及下屬事業(yè)單位、社會團體等的員工實行免費醫(yī)療，資金主要來源于各級財政勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療存在的主要弊端：對單位和個人沒有約束力，導致過度醫(yī)療，資源浪費企業(yè)的負擔過重是計劃經(jīng)濟條件下的制度，和我國新建立的市場經(jīng)濟不符合1.2.1 背景介(Jie)紹第七頁，共八十九頁。為了降低醫(yī)療費用、減輕企業(yè)負擔及適應(yīng)市場經(jīng)濟的需要，從80年代開始探索醫(yī)療保險制度改革1989年起，在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲進行醫(yī)保改革試點1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行社會(Hui)統(tǒng)籌和個人賬戶管理的改革試點1998年國務(wù)

5、院發(fā)布國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定全國范圍內(nèi)實施并不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度1.2.1 背景介(Jie)紹（續(xù)）第八頁，共八十九頁。91.2.2 城鎮(zhèn)職工(Gong)醫(yī)保的基本原則 各地區(qū)可以根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟條件確定資金(Jin)收繳情況，并根據(jù)醫(yī)保資金(Jin)情況確定醫(yī)保報銷的范圍、報銷比例，如，上海經(jīng)濟水平較高，單位和職工繳納的資金(Jin)較多，醫(yī)保報銷的比例相對比較高。實行屬地管理，即職工可以參加單位所在城市的醫(yī)保。1、基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。 4、保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則2、基本醫(yī)療保險費

6、由用人單位和職工共同負擔。3、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。第九頁，共八十九頁。不同城市醫(yī)保(Bao)繳費和醫(yī)療保(Bao)障水平的比較1.2.2 開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則(Ze)（政策解讀）城市單位繳費比例三級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷起付線（元）三級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例上海12%850-95085%-92合肥8%60080-90%徐州7%90080-91%南昌6%850-950參考文件：上海、徐州、合肥、南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第十頁，共八十九頁。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企

7、業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定參考文件：1998年國務(wù)院關(guān)于建(Jian)立城鎮(zhèn)職工基療保險制度本醫(yī)的決定1.2.3 參保對(Dui)象第十一頁，共八十九頁。第二十三條職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)(Ye)人員以及其他靈活就業(yè)(Ye)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。參考文件：2010年中華人民共和國社會保險法 1.2.3 參(Can

8、)保對象第十二頁，共八十九頁。各種類型城鎮(zhèn)職工(Gong)參保繳費和醫(yī)保待遇情況（以上海為例）：1.2.3 參保(Bao)對象（續(xù)）對象繳費待遇企業(yè)員工個人+單位基本醫(yī)保按規(guī)定報銷自由職業(yè)者和個體經(jīng)濟組織個人基本醫(yī)保按規(guī)定報銷退休職工不用繳費基本醫(yī)保按規(guī)定報銷公務(wù)員、事業(yè)單位在編員工不用繳費或個人+單位+財政補助公費醫(yī)療或基本醫(yī)保+公務(wù)員醫(yī)保補助傷殘軍人單位+個人，無勞動能力者由財政支付基本醫(yī)保+軍人醫(yī)療補助離休干部、老紅軍不用交全額報銷第十三頁，共八十九頁。以市為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，單位和個人一起繳納(Na)，按月繳費，單位交納(Na)本單位員工工資總額的6%左右，員工交本人

9、工資的2%，退休人員不需繳費。隨著經(jīng)濟增長繳費率可以增加實行統(tǒng)帳結(jié)合，即“統(tǒng)”指社會統(tǒng)籌基金，“帳”指個人賬戶 1.2.4資金籌集辦(Ban)法參考文件： 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定第十四頁，共八十九頁。1.2.4城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金(Jin)現(xiàn)狀2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 從2006年起到2009年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖肱c支出一直增長，這與醫(yī)保覆蓋率的提高有(You)關(guān)，城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余資金達超過3000億元，為提高醫(yī)療保障水平提供資金支持數(shù)據(jù)來源：2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒第十五頁，共八十九頁。實行統(tǒng)帳結(jié)合，即社會統(tǒng)籌和個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付(F

10、u)范圍，分別核算，不得互相擠占個人賬戶資金是個人所有，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承社會統(tǒng)籌資金由醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ?.2.4 醫(yī)保(Bao)基金管理類型來源用途個人賬戶個人繳納資金+單位繳納30%門診治療及住院治療的自付部分社會統(tǒng)籌基金單位繳納住院、特殊病種門診醫(yī)療費第十六頁，共八十九頁。17統(tǒng)籌基金使用示意圖 統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例(Li)，由各地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定補充保險解(Jie)決主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負擔一定比例個人帳戶支付或個人自負1.2.4 社會統(tǒng)籌基金的使用起付線年工資10%

11、左右最高自付限額年工資6倍左右第十七頁，共八十九頁。.解決參保職工的門診或小額醫(yī)療費用，同時為職工年老體弱時積累部分資金個人帳戶基金只能用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準所規(guī)定項目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用個人消費采取劃賬的形式，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算。個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障外的消費支出。1.2.4 個人賬戶(Hu)使用和管理建立個人(Ren)賬戶的目的個人賬戶的使用個人賬戶的管理參考文件：關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理的通知 文號:勞社廳發(fā)20026號 第十八頁，共八十九頁。1.2

12、.4 醫(yī)?；?Jin)流動圖醫(yī)(Yi)?；鸾y(tǒng)籌賬戶個人賬戶門診費用、大病門診和住院費用中自付部分大病門診、住院統(tǒng)籌基金支付部分個人上年度月平均工資的2%本單位上年度員工月平均工資的總和的6%第十九頁，共八十九頁。參加醫(yī)療保險的目的是在疾病發(fā)生時得到一定的經(jīng)濟補償，即保險機構(gòu)根據(jù)參保人員病情、醫(yī)療費用，及補償標準給予報銷城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)保報銷需條件如下：在職必須是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、或者是在定點藥店配藥；必須在規(guī)(Gui)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和藥品目錄范圍內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支，略有結(jié)余”的原則確定報銷比例有關(guān)人員的醫(yī)療待遇1.2.5參保職(Zhi)工醫(yī)療待遇第二十頁

13、，共八十九頁。醫(yī)保報銷藥(Yao)品1.2.5 職工醫(yī)(Yi)保藥品報銷范圍國家醫(yī)保目錄=甲類+乙類（2151)甲類（503）乙類（1624）國家基本藥物(497）醫(yī)保報銷藥品目錄 醫(yī)保藥品目錄=甲類+乙類國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009版)包括藥品2151個（包含20個限工傷保險，4個僅限生育保險藥品），其中甲類503個(100%報銷)，乙類1624個(80-90%報銷)。各地可根據(jù)自身情況對藥品進行增減，但增減數(shù)量不得超過藥品總數(shù)的15%。國家基本藥物目錄國家基本藥品目錄（2012年，基層醫(yī)院版包括497個藥物品種,全部納入醫(yī)保藥品甲類目錄 各省市可根據(jù)自身情況適當調(diào)

14、整 第二十一頁，共八十九頁。對不同類別的醫(yī)療服務(wù)、不同年齡層給予不同的起付線、報銷比例為了鼓勵參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷的比例更(Geng)高（以杭州為例）1.2.5參保職工醫(yī)(Yi)療待遇第二十二頁，共八十九頁。1、門診起付標準（一個結(jié)算年度內(nèi)累計計算）在職人(Ren)員：1000元企業(yè)退休人員：300元其他退休人員：700元建國前老工人：2010年7月1日起不設(shè)起付標準2、超過起付標準，符合醫(yī)保開支范圍費用的個人承擔比例1.2.5參保職工醫(yī)療待遇(Yu)（杭州）第二十三頁，共八十九頁。1.2.5參保職工醫(yī)療待遇（杭(Hang)州）第二十四頁，共八十九頁。申請建立家庭

15、病床的條件(Jian)腦血管意外，肢體肌力在3級及以下者； 骨折牽引固定需臥床治療者； 惡性腫瘤晚期者； 長期臥床不起或80周歲（含）以上老人患慢性病需要連續(xù)治療者。1.2.5參保職工醫(yī)(Yi)療待遇（杭州）第二十五頁，共八十九頁。舉例說明： 一位退休職(Zhi)工，60歲，工資2000元，個人帳戶1000元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費用： 1、門診：一年支出2200元，則： 起付線1300元以下，個人賬戶支付;起付線1300元以上的900元，到大額互助報銷: 不滿70周歲按70%支付,自付30% 則個人自付270元,還可在補充醫(yī)療范圍內(nèi)報銷.第二十六頁，共八十九頁。2、住院

16、：在三級醫(yī)院，住院處收(Shou)押金（個人自付15%）3000，住院費2萬元 醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元標準，1300元以下自付， 個人自付1870091683元； 個人自付總計:1683+1300=2983元, 出院前醫(yī)院還需退還住院者17元,之后醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算,不需要職工再過問第二十七頁，共八十九頁。3、一年中門診住院，起付線以上(Shang)分段計算累加支付部分： 27029833253元4、3253元可再到補充保險報，比如報80，個人自付 3253*20%=650.60元。 第二十八頁，共八十九頁?；踞t(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理定點醫(yī)療機構(gòu)：是指經(jīng)

17、統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)社會(Hui)保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)需具備的資格：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點需具備的其他條件：1.2.6 醫(yī)療(Liao)服務(wù)管理第二十九頁，共八十九頁。定義：定點零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。定點零售藥店必須(Xu)具備的條件：持有藥品

18、經(jīng)營企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營企業(yè)合格證和營業(yè)執(zhí)照，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；遵守中華人民共和國藥品管理法及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務(wù)的能力；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員經(jīng)培訓合格；嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。1.2.6 定(Ding)點零售藥店第三十頁，共八十九頁。1.3補充醫(yī)療保(Bao)險概述一、補充醫(yī)療(Liao)保險概念廣義：醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險以

19、外的其他保險形式均可認為是補充醫(yī)療保險。狹義： 指單位或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟收入水平和疾病的嚴重程度，自愿參加的一種輔助醫(yī)療保險，是對社會醫(yī)療保險的一個有益的補充。第三十一頁，共八十九頁。（二）補充醫(yī)(Yi)療保險的特征1.保險性2.補充性3.自愿性4.多樣性第三十二頁，共八十九頁。二、補充醫(yī)療保險制度建立的必要性及其作用（一）必要性1.基本醫(yī)療保險的實施提出了發(fā)展補充醫(yī)療保險的需求2.經(jīng)濟發(fā)展、收入分化、醫(yī)療技術(shù)進步條件下的多層次醫(yī)療需求3.醫(yī)療消費與醫(yī)療保險的特殊性4.特殊人(Ren)群的醫(yī)療需求第三十三頁，共八十九頁。（二）作用1.有利于提高醫(yī)療保障水平2.有利于增進職工對企業(yè)的凝聚

20、力、向心力3.鼓勵健(Jian)康儲蓄，有利于引導合理消費4.有助于醫(yī)療保險制度改革的深化5.在滿足高層次醫(yī)療需求的同時，促進醫(yī)療高科技發(fā)展第三十四頁，共八十九頁。三、補充醫(yī)療保險建立的(De)原則1.自愿性原2.針對性原則 3.客觀性原則和銜接性原則 4.補充性原則 5.動態(tài)變化性原則6.多樣性原則第三十五頁，共八十九頁。四、補充醫(yī)療保險實施的范圍1.基本醫(yī)療保險所設(shè)定的起付線以下，封頂(Ding)線以上部分的費用以及共付線段中由個人支付的費用(費用空間銜接)2.基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)3.與基本醫(yī)療保險覆蓋的不同質(zhì)量或檔次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（特殊服務(wù)的醫(yī)療消費銜接）泰康保險：住院補貼

21、和因疾病引起的營養(yǎng)、交通和誤工費等額(E)外經(jīng)濟支出中國平安保險公司：醫(yī)療責任保險中國太平洋保險公司：職工補充醫(yī)療保險，承保大額醫(yī)療保險費用太平洋壽險：額外紅利可用于社保起付線以下部分普通門診費用的報銷 第三十六頁，共八十九頁。第(Di)二節(jié)、補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的關(guān)系（一）聯(lián)系（二(Er)）區(qū)別1.性質(zhì)不同2.作用不同3.權(quán)利與義務(wù)關(guān)系不同4.待遇水平不同5.立法范疇不同第三十七頁，共八十九頁。第三節(jié) 補充醫(yī)療保險形(Xing)式一、大額醫(yī)療費用保險大額醫(yī)療費用保險（major medical expense insurance）是指醫(yī)療保險機構(gòu)在基本醫(yī)療保險方案的基礎(chǔ)上強制要求按職(

22、Zhi)工工資的一定比例或定額籌集保費，對大病醫(yī)療費用進行補助的一種保險籌資渠道保障水平管理辦法第三十八頁，共八十九頁。杭州市蕭山區(qū)職(Zhi)工大額 醫(yī)療費用補充保險暫行辦法 第三十九頁，共八十九頁。二、國家公務(wù)員醫(yī)療補助(Zhu)國家公務(wù)員醫(yī)療補助（civil servant supplementary medical insurance）是指依據(jù)國家公務(wù)員的工作性質(zhì)和基本特點，即基本統(tǒng)一的工資、福利制度和財政預算等，借鑒國際上的通行做法，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，解決國家公務(wù)員超過基本醫(yī)療保險待遇之外的醫(yī)療費用的一種補充醫(yī)療保險形式。第四十頁，共八十九頁。公務(wù)員(Yuan)醫(yī)療補助經(jīng)費

23、的使用醫(yī)(Yi)療補助 最高限額門診住院起付線醫(yī)療補助 醫(yī)療補助 保障水平：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助；對享受醫(yī)療照顧人員按規(guī)定補助的醫(yī)療費用。第四十一頁，共八十九頁。在京中央國家機關(guān)公務(wù)員(Yuan)醫(yī)療補助暫行辦法（2001） 住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分5萬元以下的部分補助90，5萬元以上的部分補助95%。 住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高交付限額以下應(yīng)由個人負擔的部分退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級以上在職人員補助95，其他在職人員補助9O。門診醫(yī)療費用累計超過1300元(含個人

24、賬戶支付部分)以上的部分退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級以上在職人員補助95，其他在職人員補助90。 （注(Zhu)：一個年度內(nèi)發(fā)生的費用）第四十二頁，共八十九頁。三、企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險（enterprise or trade supplementary medical insurance）是依據(jù)企業(yè)經(jīng)營效益和行業(yè)特點，經(jīng)國家社會保障部門批準設(shè)立的一種(Zhong)補充醫(yī)療保險形式。第四十三頁，共八十九頁。企業(yè)補充醫(yī)療保險按照主辦和經(jīng)辦機構(gòu)劃分1.由社(She)會保險機構(gòu)主辦和經(jīng)辦2.社會保險機構(gòu)主辦，商業(yè)保險公司經(jīng)辦3.企業(yè)聯(lián)合或行業(yè)辦理第四十四頁，共八十九頁。四

25、(Si)、職工互助醫(yī)療保險職工互助醫(yī)療保險： （mutual medical system工會組織(Zhi)主辦，職工自愿參加，以職工籌資為主，在國家法定基本醫(yī)療保險待遇之外，對參加互助醫(yī)療的職工及家屬發(fā)生疾病、非因工負傷等特殊困難時給予經(jīng)濟幫助的保險。資金渠道：會員個人繳納，各級行政部門補助，工會資助，資金利息等保障對象：職工及家屬保障方式：對參加互助醫(yī)療的職工及家屬發(fā)生疾病、非因工負傷等特殊困難時給予經(jīng)濟幫助。第四十五頁，共八十九頁。云南省職工醫(yī)療互(Hu)助交費標準：在職職工和退休人員每人每年交費72元。補助標準：按職工住院發(fā)生的、在基本醫(yī)療保險(Xian)和大病補充醫(yī)療保險(Xian)

26、等支付后的自付部分，扣除全自費醫(yī)療費用后，采用分段計算、累加支付的辦法給予補助：1、職工住院自付部分超過800元至5,000元（含5,000元）的部分補助40%；2、超過5,000元（不含5,000元）至10,000元（含10,000元）的部分補助60%；3、超過10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000元）的部分補助80%；4、超過100,000（不含100,000元）至200,000元（含200,000元）的部分補助90%。第四十六頁，共八十九頁。五、社會(Hui)醫(yī)療救助社會醫(yī)療救助制度是多(Duo)層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護屏障，其目的是為一部分生活

27、處于低收入甚至貧困狀態(tài)的社會弱勢群體提供最基本的醫(yī)療支持，以緩解其因病而無經(jīng)濟能力進行醫(yī)治造成的困難，防止因病致貧、因病返貧，增強自我保障和生存的能力。 社會醫(yī)療救助制度的實施范圍 城鄉(xiāng)低保家庭成員五保戶低收入家庭重病患者等經(jīng)濟困難家庭人員第四十七頁，共八十九頁。五、社會(Hui)醫(yī)療救助社會醫(yī)療救助資金的籌集渠道1）政府財政支持(Chi)2）吸納社會捐助。3）特別捐稅補助4）其他渠道籌集救助形式1）專項經(jīng)費補助。2）醫(yī)療費用減免。3）開展義務(wù)巡診。4）組織慈善救助。 5）繳納醫(yī)療保險。 第四十八頁，共八十九頁。第四節(jié) 商業(yè)(Ye)醫(yī)療保險財產(chǎn)損失保險業(yè)務(wù)責任保險業(yè)務(wù)信用保險業(yè)務(wù)人身保險 pe

28、rsonal insurance人壽保險 life insurance健康保險 Health insurance意外傷害保險accident insurance保險公司業(yè)務(wù)分類醫(yī)療保險第四十九頁，共八十九頁。人(Ren)身保險personal insurance以人的生命為保險標的，人的生存或死亡為保險事件，當發(fā)生保險事件時，保險人按規(guī)定給付保險金的一種保險業(yè)務(wù)，是期限(Xian)較長的險種。簡稱意外傷害保險，是以被保險人因在保險期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險給付條件的一類保險。 人壽保險life insurance人身意外傷害保險accident insurance以人的身體為保險對

29、象，保證被保險人在因疾病或意外事故受到傷害時的醫(yī)療費用支出或收入損失獲得補償?shù)囊活惾松肀ｋU。健康保險health insurance第五十頁，共八十九頁。二城鎮(zhèn)居民基(Ji)本醫(yī)療保險本節(jié)內(nèi)容：背景介紹基本原則和管理(Li)機構(gòu)參保對象基金籌集和管理醫(yī)保待遇醫(yī)療服務(wù)管理第五十一頁，共八十九頁。1998建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、2003年啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。沒有針對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(Min)的醫(yī)療保障制度，為了實現(xiàn)基本覆蓋城鄉(xiāng)居民(Min)醫(yī)療保障制度的目標，從2007年開始國務(wù)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。國務(wù)院頒布 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見，提出“ 實現(xiàn)基本建立覆

30、蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標”，“ 解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保障 問題”，2007年起城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（簡稱城居保）在各地紛紛開展試點，2010年后在全國全面開展，多地頒布實施規(guī)范2.1背景介(Jie)紹第五十二頁，共八十九頁。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟條件和各方面承受能力，確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病(Bing)醫(yī)療需求自愿參加，尊重群眾意愿明確各級政府的責任，參保居民實行屬地管理堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好和各類醫(yī)保政策、標準和管理措施等的銜接參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行參考文獻：國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見（國發(fā)200720號）2.2 基本原則和管理機(

31、Ji)構(gòu)第五十三頁，共八十九頁。城居保按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有(You)關(guān)規(guī)定執(zhí)行2.2 基本原則和管理(Li)機構(gòu)第五十四頁，共八十九頁。1，未成年人，在校學生2，非從業(yè)人員3，未參加城職工醫(yī)保的老年人具體規(guī)定以上海為例： 未參加其他社會醫(yī)療保險(Xian)的，符合以下條件之一的人員可以參加上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(Xian)：1，具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員2，具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒3，根據(jù)實際情況，可以參照適用,上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的其他人員。 參考文獻：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法2.3參保對(Dui)象第五十五頁，共八十九頁。資金的籌集以個人繳費為主，政

32、府給予適當補助。財政補助向困(Kun)難人群傾斜，即困難人群財政補助比例較高試點城市政府補助不低于人均40元/年中央財政補助辦法：每年20元/人，對以下人員再增加補助低?；蛑囟葰埣矊W生和兒童，補家庭繳費部分每年10元/人低保、殘疾或低收入家庭60歲以上人員，補家庭繳費部分每年60元/人東部地區(qū)補助按新農(nóng)合補助辦法給予適當補助2.4資金籌集(Ji)和管理第五十六頁，共八十九頁。以上海為例分析具體的繳費標準：不同年齡層的人繳費標準不同，年紀越大繳費額度越高，政府給予的補助(Zhu)也越大參考文獻：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法2.4資金籌集和管(Guan)理不同年人層人員繳費標準（每人每年，單

33、位：元）個人繳費標準每人每年，單位：元）政府繳費標準（每人每年，單位：元）70周歲以上1500240126060-70120036084018-60700480220中小學時、嬰幼兒26060200第五十七頁，共八十九頁。不同人員長沙南京 廣州上海北京學生80150280260100非從業(yè)人員300450680700700老年人3004501000120014002.4基金籌(Chou)集和管理不同城市城居保籌資標準比較：不同城市籌資水平不同，一般經(jīng)濟發(fā)達城市籌資水平較高，欠發(fā)達地(Di)區(qū)籌資水平相對較低。第五十八頁，共八十九頁。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病(Bi

34、ng)醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用2.4基金籌集和管(Guan)理管(Guan)理第五十九頁，共八十九頁。門診：普通門診由病人自付，不同省市對于急診或者特定疾病門診給予一定報銷由病人和統(tǒng)籌基金共付，起付線、自付比例、最高限額以及能報銷的特殊病例由醫(yī)保管理機構(gòu)根據(jù)當?shù)厍闆r確定，門診大病類型：南京：惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療長(Chang)沙：惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、 器官

35、移植術(shù)后抗排異及免疫抑制門診治療。2.5參保人員醫(yī)療(Liao)待遇第六十頁，共八十九頁。2.5參保人(Ren)員醫(yī)療待遇具體醫(yī)療待遇以上海市為例進(Jin)行分析。參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診室留院觀察）發(fā)生的符合規(guī)定的費用按以下比例支付：不同年齡層人員住院報銷比例門診報銷比例70周歲以上70%50%60-70歲60%50%18-6050%門診急診費累計超過1000以上部分50%中小學生和嬰幼兒50%50%注：參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)，可以報銷60%第六十一頁，共八十九頁。對城居保醫(yī)療服務(wù)的管理參照城職工醫(yī)保，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展

36、改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。下面以上海為例進行分析：參保人員持社會保障卡（或者醫(yī)療保險卡）、上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊及相關(guān)憑證就醫(yī)中小學生和嬰幼(You)兒到定點社區(qū)服務(wù)中心就醫(yī)，也可就近到二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)中小學生和嬰幼兒以外的其他參保人員到全市定點社區(qū)服務(wù)中心就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診的，先辦理轉(zhuǎn)診后到二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。急診和住院可以到全市任何醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)2.6 醫(yī)療服務(wù)管(Guan)理第六十二頁，共八十九頁。三中國農(nóng)村醫(yī)療保(Bao)障制度及改革本節(jié)內(nèi)容：中國(Guo)農(nóng)村合作醫(yī)療的歷史沿革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村醫(yī)療救助第六十三頁，共八十九頁。改革歷(Li)程20072003

37、19981996199419781960195319501949計劃經(jīng)濟(Ji)時期建立公費醫(yī)療制度建立勞保醫(yī)療制度建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度“兩江”試點市場經(jīng)濟時期56個城市擴大試點建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險第六十四頁，共八十九頁。第一節(jié)中國農(nóng)(Nong)村合作醫(yī)療的歷史沿革一、合作醫(yī)療的發(fā)展歷史(rural cooperative medical system)中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一。是在各級政府支持下，按照參加者互助共濟的原則組織起來的，為農(nóng)村社區(qū)(Qu)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保健制度.世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)

38、展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”第六十五頁，共八十九頁。（一）萌芽(Ya)時期1.1923年(Nian)河北香河“雷發(fā)森式” 信用合作社2.1929河北定縣村區(qū)縣三級醫(yī)療保健網(wǎng)晏陽初陳志潛3.1938年抗日戰(zhàn)爭時期，陜甘寧邊區(qū)推行保健藥社和衛(wèi)生合作社制度。（張自寬教授 ）第六十六頁，共八十九頁。（二(Er)）形成發(fā)展時期1. 1966年8月，覃祥官，新中國第一個農(nóng)村合作醫(yī)療試點“樂園公社杜家村大(Da)隊衛(wèi)生室”掛牌成立。 2. 1968年，毛主席就樂園農(nóng)村合作醫(yī)療批示，“合作醫(yī)療好”，并指示衛(wèi)生部“要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”。此后，在全國農(nóng)村迅速推行 3. 1978年，中華人民共和國

39、憲法出現(xiàn) “合作醫(yī)療”4. 1979年，衛(wèi)生部等相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)的通知6. 到1980年，全國農(nóng)村約有90的行政村（生產(chǎn)大隊）實行合作醫(yī)療第六十七頁，共八十九頁。（三）合作(Zuo)醫(yī)療的衰落 進(Jin)入20世紀80年代，農(nóng)村合作醫(yī)療迅速下滑。人民公社的廢除、家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行 3.醫(yī)務(wù)人員的減少與流失1.財務(wù)制度、管理制度不可持續(xù)性2.集體經(jīng)濟組織的解體農(nóng)村合作醫(yī)療衰落原因：第六十八頁，共八十九頁。 1991年，提出“穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度” 1993年，中共中央提出，要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”； 1994年，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與

40、世界衛(wèi)生組織合作，在全國27個省14個縣（市）開展“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點及跟蹤研究工作。 1997年，中共中央、國務(wù)院更加(Jia)完整地提出要“積極穩(wěn)妥發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”。 90年代的(De)一系列努力：第六十九頁，共八十九頁。二、合作醫(yī)療的歷(Li)史作用1.在較短的時間內(nèi)初步解決了農(nóng)民“看不上病”“看不起病”的問題2.使醫(yī)(Yi)療預防保健工作在落后的農(nóng)村開展起來，抑制了傳染病、寄生蟲病和地方病的流行；3.農(nóng)村合作醫(yī)療與公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療一起成為我國醫(yī)療保健制度的三大支柱。 第七十頁，共八十九頁。第二節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制(Zhi)度2002年10月，中共中央、國務(wù)院頒布了

41、關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的(De)決定，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部所發(fā)的關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見： 要求“從2003 年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇23個縣（市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平。” 第七十一頁，共八十九頁。2003年至今，參加新農(nóng)合的人數(shù)不(Bu)斷增加。2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過97%，全年受益13.15億人次第七十

42、二頁，共八十九頁。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基(Ji)本內(nèi)容1.組織管(Guan)理 一般以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌,在起步階段以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))進行統(tǒng)籌的，也要“逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡。 省、地級人民政府成立農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)。在縣級組成農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，而且根據(jù)需要在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))可設(shè)立派出機構(gòu)(人員)或委托有關(guān)機構(gòu)管理。 第七十三頁，共八十九頁。國務(wù)院（國務(wù)院新型農(nóng)村合作醫(yī)(Yi)療部際聯(lián)系會議）衛(wèi)生部(Bu)農(nóng)村衛(wèi)生管理司省級人民政府市級人民政府縣級人民政府省級衛(wèi)生行政部門（內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療管理機構(gòu)）市級衛(wèi)生行政部門（內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療管理

43、機構(gòu)）省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組（成立技術(shù)指導組）市級新型農(nóng)村合作醫(yī)協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組縣級監(jiān)督委員會縣級管理委員會縣級衛(wèi)生行政部門（內(nèi)設(shè)合作醫(yī)療管理機構(gòu)）縣級經(jīng)辦機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)縣級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)村醫(yī)療機構(gòu)第七十四頁，共八十九頁。2.籌資(Zi)機制新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。（一）農(nóng)民個人每年的繳費標準不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費標準。（二）有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持。（三）地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負(Fu)擔比例由省級人民政府

44、確定。 第七十五頁，共八十九頁。2.籌(Chou)資機制第七十六頁，共八十九頁。3.基(Ji)金管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(Hui)及其經(jīng)辦機構(gòu)管理農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)在管理委員會認定的國有商業(yè)銀行設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶。資金的使用遵循封閉運行原則，即“銀行管錢不管賬，合作醫(yī)療管理中心管賬不見錢，醫(yī)療機構(gòu)用錢不管錢。第七十七頁，共八十九頁。4.保障(Zhang)機制基金主要補助參加新型農(nóng)村(Cun)合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方，可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結(jié)合的辦法。 第七十八頁，共八十九頁。5.償付(Fu)方式一是醫(yī)療機構(gòu)墊付，參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)病(Bing)愈后，就在該醫(yī)院的醫(yī)?？七M行報銷（稱之為報銷直通車），醫(yī)院憑報銷單據(jù)去合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)申報劃撥資金，由合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)審批并出示報告，到專戶所開設(shè)的銀行劃撥基金。二是合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的歷史數(shù)據(jù)，大體估算出每月的參合農(nóng)民的醫(yī)療費用報銷情況，預付給該醫(yī)療機構(gòu)，月底進行核算，多余部分沖抵下月劃撥資金，缺額由下月劃撥資金進行補充。第七十九頁，共八十九頁。比較項目傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資來源統(tǒng)籌范圍管理和經(jīng)辦機構(gòu)補償范圍是否強制個人投入為主，集體扶持為輔農(nóng)民繳費、各級政府補助鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣