1、診斷學(xué)Diagnostics第五章 胸部概述歷史胸部疾病的診斷方法：問診，體格檢查，實驗室檢查，特殊儀器檢查體格檢查是根本功第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志:胸部的骨骼標(biāo)志胸骨上切跡；胸骨柄；胸骨角分叉；心房上緣；上下縱隔；第5胸椎腹上角；劍突；肋骨；肋間隙；肩胛骨肩胛下角；脊柱棘突；肋脊角。第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志:胸部體表垂直線標(biāo)志前正中線，鎖骨中線，胸骨線，胸骨旁線，腋前線，腋中線，腋后線，后正中線，肩胛下角線。第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志:自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩，胸骨上窩，鎖骨上窩，鎖骨下窩，肩胛上區(qū)，肩胛下區(qū)，肩胛間區(qū)第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志:肺和胸膜的界限左右支氣管的特點右側(cè)：粗，短，陡直，三支左側(cè)：

2、細(xì)，長，傾斜度大，兩支第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志：肺和胸膜的界限2.肺葉和肺段 右肺：上葉：尖段，后段， 前段。 中葉：外段，內(nèi)段。 下葉：背段，內(nèi)基底段，前基 底段，外基底段，后基底段。第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志：肺和胸膜的界限2.肺葉和肺段左肺：上葉：尖后段，前段， 上舌段，下舌段 下葉：背段，前內(nèi)基段，外基底段，后基底段。第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志：肺和胸膜的界限：肺的界限肺尖，肺上界，肺外側(cè)界，肺內(nèi)側(cè)界，肺下界，葉間肺界。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志：肺和胸膜的界限.胸膜臟層胸膜：斜裂，程度裂壁層胸膜第二節(jié) 胸壁 胸廓 乳房：胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙第二節(jié) 胸壁 胸廓 乳房：胸廓正常的胸廓形狀胸廓的

3、病理變化 扁平胸，桶狀胸，佝僂病胸，胸廓一側(cè)變形，胸廓部分隆起，脊柱畸形第三節(jié) 肺和胸膜：望診一呼吸運(yùn)動1呼吸運(yùn)動的調(diào)理：經(jīng)過中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)理高碳酸血癥，低氧血癥，代謝性酸中毒，肺牽張反射，認(rèn)識 (2) 吸呼運(yùn)動的類型：腹式；胸式。疾病可改動呼吸類型。望診一呼吸運(yùn)動3呼吸困難：吸氣性，呼氣性；呼吸困難的體位因病因此不同端坐呼吸：充血性心衰，二尖瓣狹窄，重癥哮喘，肺氣腫，慢支轉(zhuǎn)臥呼吸：充血性心衰，神經(jīng)性疾病平臥呼吸：肺葉切除后，神經(jīng)性疾病，肝硬化，低血容量望診一呼吸運(yùn)動3呼吸困難：引起呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨病癥呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨病癥哮喘：發(fā)作性，兩次發(fā)作間無病癥，伴隨

4、喘息，胸悶，咳嗽，咳痰肺炎：逐漸起病，勞力性，伴隨咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛呼吸困難的常見疾病特點和伴隨病癥肺水腫：突發(fā)呼吸困難，伴隨呼吸加快，咳嗽，斷坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難肺纖維化：進(jìn)展性呼吸困難，伴隨呼吸加快，干咳呼吸困難的常見疾病特點和伴隨病癥氣胸：忽然發(fā)作，中重度呼吸困難，伴隨忽然胸痛肺氣腫：逐漸起病，重度呼吸困難，疾病進(jìn)展時出現(xiàn)咳嗽呼吸困難的常見疾病特點和伴隨病癥慢性支氣管炎：疾病進(jìn)展和感染時發(fā)生，伴隨慢性咳嗽，咳痰肥胖：勞力性望診二呼吸頻率：次分，呼吸：脈搏：呼吸過速：呼吸過緩：呼吸深度的變化：望診二呼吸頻率：呼吸深度的變化：呼吸淺快：見于呼吸肌麻木，腹水以及肺部疾病呼吸深快：見

5、于猛烈運(yùn)動；心情激動過度緊張，可以呵斥呼吸性鹼中毒；kussmaul呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒望診三呼吸節(jié)律：潮式呼吸間停呼吸：又稱比奧呼吸，更為嚴(yán)重，預(yù)后不良發(fā)生和的機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病望診三呼吸節(jié)律：抑制性呼吸嘆氣樣呼吸異常呼吸類型的病因和特點呼吸停頓：呼吸消逝見于心臟停搏比奧呼吸：規(guī)律呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停頓又開場呼吸，見于顱內(nèi)壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害延髓程度潮式呼吸：不規(guī)律呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸添加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現(xiàn)，見于藥物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損害腦皮質(zhì)程度Kussmaul呼吸：呼吸深快，見于代謝

6、性酸中毒觸診一氣管位置二淋巴結(jié)檢查鎖骨上和腋窩三胸廓擴(kuò)張度四語音震顫觸覺震顫發(fā)活力理：檢查方法觸診四語音震顫觸覺震顫影響語顫強(qiáng)弱的要素：發(fā)音強(qiáng)弱和音調(diào)高低，支氣管通暢與否，肺組織的情況，胸膜腔的情況，胸壁的厚薄，支氣管到胸壁的間隔遠(yuǎn)近觸診四觸覺語顫觸覺震顫病理形狀下語顫的變化語顫減弱或消逝的要素：肺氣腫；肺不張；大量胸水或氣胸；胸膜增厚粘連；胸壁皮下氣腫語顫加強(qiáng)的要素：炎癥或?qū)嵶?；表淺的肺宏大空洞觸診五胸膜摩擦感發(fā)活力理特點：吸，呼兩相均可觸及，吸氣末更明顯，如皮革相互摩擦，前胸下側(cè)壁最易觸及叩診一叩診方法間接叩診法：最普遍直接叩診法叩診本卷須知叩診二影響叩診音的要素1.胸壁增厚2.胸壁骨骼大

7、加強(qiáng)共鳴3.胸腔積液4.肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力彈性叩診三叩診音的分類：清音，過清音，鼓音，濁音，實音四正常叩診音1.正常胸部叩診音：清音但有差別。叩診四正常叩診音2.肺界的叩診1肺上界2肺前界3肺下界3.肺下界的挪動范圍：叩診方法；正常6-8cm；挪動度減弱意義4.側(cè)臥位的胸部叩診音叩診五胸部異常叩診音：濁音，實音，鼓音，過清音濁音或?qū)嵰?肺組織含氣量減少的病變 2肺內(nèi)構(gòu)成無氣組織 3胸膜腔的病變 4胸壁疾病叩診五胸部異常叩診音：濁音，實音，鼓音，過清音2.過清音：肺張力減弱而含氣量增多如肺氣腫3.鼓音：空洞，支氣管高度擴(kuò)張，氣胸4.空翁音：宏大空洞，張力性氣胸叩診五胸部異常叩診音：濁音，實音

8、，鼓音，過清音.濁鼓音：中等量胸腔積液的叩診音變化聽診聽診的方法一正常呼吸音：氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音聽診二異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音：減弱或消逝：呼吸音傳導(dǎo)妨礙，進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量減少，肺組織彈性減弱，呼吸運(yùn)動受限，吸氣受限，呼吸中樞功能妨礙，空氣流通妨礙聽診二異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音：減弱或消逝：緣由：胸廓活動受限；呼吸肌疾??；支氣管阻塞；壓迫性肺不張；腹部疾病聽診二異常呼吸音異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音加強(qiáng)雙側(cè)：耗氧添加；缺氧；血液酸度添加一側(cè)：一側(cè)肺胸病變引起健側(cè)代償聽診二異常呼吸音異常肺泡呼吸音(3)呼氣延伸下呼吸道部分阻塞痙攣狹窄肺組織彈性減弱聽診二異常呼

9、吸音異常肺泡呼吸音(4)斷續(xù)性呼吸音(5)粗糙性呼吸音聽診二異常呼吸音2.異常支氣管呼吸音：或稱管樣呼吸音肺組織實變：大葉性肺炎肺內(nèi)大空腔：肺膿腫和空洞性肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液聽診二異常呼吸音3.異常支氣管肺泡呼吸音：支氣管肺炎，肺結(jié)核，大葉性肺炎初期或胸腔積液上方聽診羅音： Rale 附加音，有干濕羅音1.濕羅音: Moist Rale(1)產(chǎn)活力理：氣流經(jīng)過有稀薄分泌物的支氣管，氣流經(jīng)過有液體的空洞(2)種類：??；中；大水泡音和捻發(fā)音 聽診1.濕羅音(3)特征：出現(xiàn)于吸氣時，吸氣末更明顯；中小水泡音同時存在；部位較恒定；咳嗽以后減輕或消逝(4)臨床意義：廣泛；肺底；局限濕羅音的不贊同

10、義聽診2.干羅音 Rhonchi(1)產(chǎn)活力理：空氣經(jīng)過狹窄的支氣管腔，氣流發(fā)生湍流構(gòu)成(2)種類：高調(diào)和低調(diào)干羅音(3)特征：吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時更清楚；部位和強(qiáng)度易變聽診2.干羅音(4)臨床意義：干羅音遍及全肺野：彌漫性支氣管炎，支氣管哮喘，心源性哮喘部分固定的干羅音：部分炎癥，腫瘤，疤痕引起支氣管腔狹窄聽診語音共振產(chǎn)活力理和檢查方法及臨床意義與觸覺語顫一樣胸膜摩擦音特點；發(fā)生部位；臨床意義.第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見疾病的病癥和體征大葉性肺炎Lobar Pneumonia大葉性肺炎 大葉性分布，病原：肺炎鏈球菌病理：充血期；紅色肝變期，灰色肝變期實變期；散失期病癥：好發(fā)于青壯年，誘由于疲

11、勞受涼，起病急，寒戰(zhàn)高熱胸痛，咳嗽咳鐵銹色痰，呼吸加快大葉性肺炎體征望診：急性病容，氣急，紫紺，口唇皰疹，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱觸診：語音震顫加強(qiáng)叩診：濁音或?qū)嵰袈犜\：聽到支氣管呼吸音，語音共振加強(qiáng)，胸膜摩擦音，濕性羅音慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫Chronic BronchitisAndChronic Obstructive Emphysema慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫病癥：咳，痰，喘體征：早期不明顯，后期肺氣腫體征望診：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音聽診：肺泡呼吸音減弱，呼氣延伸，語音共振減弱，干濕性羅音支氣管哮喘Bronchial Asthma支氣管哮喘病癥：幼年或青年發(fā)病，大多

12、有誘因，先有過敏性鼻炎病癥，胸悶，呼氣性呼吸困難體征：望診：呼氣性呼吸困難，端坐，大汗，紫紺，胸廓豐滿觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音聽診：布滿哮鳴音，呼氣延伸胸腔積液Pleural Effusion胸腔積液病癥：少量胸水氣急不明顯，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛減輕但呼吸困難加重，端坐呼吸，紫紺體征：望診：胸廓豐滿，呼吸運(yùn)動減弱觸診：氣管移向健側(cè)，語顫減弱叩診：濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音減弱，語音共振減弱，積液上方聽到支氣管呼吸音，干性胸膜炎階段，聽到胸膜摩擦音氣胸Pneumothorax氣胸病癥：忽然胸痛，進(jìn)展性呼吸困難，少量氣胸，病癥不明顯，張力性氣胸，有生命危險體征：望診：胸廓豐滿，呼吸運(yùn)動減

13、弱觸診：氣管移向健側(cè)，語顫減弱叩診：鼓音聽診：呼吸音消逝肺功能檢查概述呼吸的生理功能：氣體交換肺的呼吸功能：有通氣和換氣兩個環(huán)節(jié)肺功能檢查的內(nèi)容：肺容積，通氣和換氣，血流，呼吸動力等概述肺功能測定是以呼吸生理為根底的醫(yī)學(xué)計量測試技術(shù)，是現(xiàn)代肺科內(nèi)科、外科不可短少的檢測工程。概述可用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、指點治療、評定治療效果和估計病人的預(yù)后。非典型哮喘、咳嗽變異型哮喘確實診及與COPD的鑒別肺功能檢測的內(nèi)容肺通氣靜息通氣量VE，用力肺活量FVC，最大通氣量MVV肺容量肺活量VC、FRC、 RV、TLC、殘氣/肺總量RV/TLC肺換氣肺一氧化碳彌散量DLCO、V/Q等呼吸動力功能測定氣道

14、阻力Raw，呼吸肌力、CL等 肺容積 肺容積測定主要檢測肺的各功能構(gòu)成組份，其大小直接影響肺的通氣與換氣，過大或過小均可影響肺泡內(nèi)O2和CO2分壓，降低換氣效率。 肺容積 Lung Volume概念:安靜形狀下測定一次呼吸的容積變化組成(1)潮氣量 Tidal Volume VT(2)補(bǔ)呼氣量 Expiratory reserve volume, ERV(3)補(bǔ)吸氣量 IRV(4)深吸氣量 Inspiratory Capacity IC(5)肺活量 Vital Capacity VC肺容積 Lung Volume組成(6)功能殘氣量 Function Residual Capacity FRC

15、(7)殘氣量 Residual Volume RV (8)肺總量 Total Lung Capacity TLC肺容積及其組成肺活量潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量 VC實/VC預(yù)%80% VC實/VC預(yù)%80%為異常 6079 輕度降低 4059 中度降低 40肺氣腫肺總量肺活量+殘氣減少的意義：肺纖維化，肺炎，肺腫瘤，肺不張，胸水，氣胸添加的意義：肺氣腫通氣功能通氣功能是常規(guī)肺功能檢測的根本內(nèi)容。由于呼吸肌的驅(qū)動作用，使胸廓擴(kuò)張和收縮，從而改動肺容量的大小而產(chǎn)生通氣。通氣的作用是使新穎空氣進(jìn)入肺泡，排出經(jīng)過氣體交換的肺泡氣。常用的肺通氣功能測定工程：靜息通氣量VE，最大通氣量MVV或MBC、用力

16、肺活量時間曲線FVC-t曲線最大呼氣中段流量每分鐘靜息通氣量 VE 潮氣量*頻率=升/分 10L 通氣過度，可以引起呼吸性鹼中毒；80%實測值/估計值80為異常 6079 輕度降低 4059 中度降低 95%,70%pred，手術(shù)是平安的；6950，可以思索；4930，盡量防止；30%，手術(shù)的忌諱癥最大通氣量用力肺活量FVCFEV1：一秒鐘用力呼氣容積FEV1/FVC：簡稱一秒率FEV1/FEV1pred：較FEV1/FVC更能反響氣道阻塞程度1用力肺活量 FVC深吸氣肺總量用力快速呼氣殘氣位所能呼出的全部氣量時間作橫坐標(biāo)，呼出氣體量作縱坐標(biāo)描記出用力肺活量圖，從曲線上可以計算第1,2,3秒呼

17、出的氣體量和占用力肺活量的百分比，正常人分別為83%，96%，99%，根本在前3秒全部呼出2第一秒用力呼氣容積FEV1 深吸氣到肺總量位后用力快速呼氣，第一秒鐘內(nèi)呼出的氣體量。 臨床常用一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值FEV1%又稱一秒率或一秒鐘用力呼氣容積實測值/估計值比值FEV1實/預(yù)%來評價氣道有無阻塞和阻塞程度。3最大呼氣流量PEF、又稱峰流速深吸氣后用力快速呼氣時的最高呼氣流量。反映呼吸肌的力量和氣道有無阻塞4最大呼氣中段流量MMEF根據(jù)用力肺活量曲線計算用力呼出25 % 75 %的平均流量可以評價早期小氣道阻塞。臨床意義：(1) FEV1 ：降低見于大小氣道阻塞， FEV1/FV

18、C%70%一定有氣道阻塞。 可用于判別氣道阻塞能否具有 可逆性。用于評價支氣管解痙藥療效。是氣道反響性測定激發(fā)實驗、 舒張實驗中常用的反響目的。臨床意義： FEV1 /FVC%與FEV1 實/預(yù)%綜合判別用于COPD診斷及分度。 FEV1與FEV1實/預(yù)%用于斷定手術(shù)的平安性(2) PEF、V75降低反映大氣道 氣流受阻或呼吸肌力減弱。2PEF臨床意義： 可作為支氣管激發(fā)實驗的反響目的用于篩查 診斷支氣管哮喘，24小時PEF動搖率： 正常20%， COPD20% 。 哮喘病情嚴(yán)重度分級和療效判別。 PEF動搖率30%為重度 可作為哮喘發(fā)作與否的判別目的及指點哮喘 治療的參考。 判別大氣道阻塞性

19、病變及程度。臨床意義：(3)MMEF、V50、V25降低反映小氣道氣流受阻，COPD早期病變主要累及小氣道，肺功檢查對早期小氣道病變的診斷是胸部X線及胸部物理檢查所不及的。 臨床意義(4) FVC降低見于限制性通氣妨礙、呼吸肌力減弱、重度COPD。肺泡通氣量 VA =每分鐘靜息通氣量-死腔通氣 =潮氣量-死腔量*頻率肺泡通氣量解剖死腔；肺泡死腔；生理死腔臨床意義1每分鐘靜息通氣量減少或死腔量添加都可以呵斥肺泡通氣量缺乏 (2每分鐘靜息通氣量不變，淺快呼吸的死腔比深慢呼吸大換氣功能內(nèi)呼吸通氣量和血流量吸入氣體的分布通氣/血流彌散換氣功能通氣/血流 V/Q有效氣體交換條件：通氣和血流相匹配正常情況

20、下：V為4升，Q為 5升 V/Q=0.83. 病理情況下：(1)肺栓塞:死腔添加 (2)肺不張,肺實變:肺內(nèi)靜動脈分流添加4.通氣/血流 失調(diào)是肺部疾病產(chǎn)生缺氧的主要緣由彌散功能Dlco彌散過程：1、肺泡內(nèi)氣體彌散；2、氣體經(jīng)過肺泡毛細(xì)血管膜的彌散；3、氣體與血紅蛋白結(jié)合影響要素：肺泡膜面積、厚度、膜兩側(cè)氣體分壓差、氣體分子量、氣體在介質(zhì)中的溶解度、肺泡毛細(xì)血管血流以及氣體與血紅蛋白的結(jié)合才干彌散功能臨床意義Dlco添加：無需特別關(guān)注Dlco下降： 1、彌散面積減少：如肺氣腫 2、肺泡毛細(xì)血管膜增厚：如肺間質(zhì)纖維化，充血性心衰，結(jié)節(jié)病Dlco損害程度的評價Dlco 80pred 正常 6080

21、pred 輕度損害 4060pred 中度損害 40pred 重度損害小氣道功能檢查最大呼氣流量容積曲線MEFV)Vmax50、Vmax25實測值/估計值70%流量容積曲線的解讀1、檢測結(jié)果能否符合要求2、提供限制性或阻塞性疾病的 診斷線索 阻塞性疾?。鸿纪跔?限制性疾病：女巫帽狀慢阻肺的V-V曲線特點最大流速和各階斷流速均下降下降支突向橫坐標(biāo)，病情越重彎曲越明顯嚴(yán)重時肺活量減少阻塞性疾?。鸿纪跔钕拗菩苑尾∏€特點肺活量小曲線挺拔，下降支傾斜度大限制性疾病：女巫帽狀動脈血?dú)夥治鯞lood Gas Analysis包括O2 , CO2分壓,PH值等能更直接地反映肺通氣和換氣功能評價肺功能損害的性

22、質(zhì)通氣功能妨礙分型阻塞性通氣功能妨礙：指氣道阻塞或肺彈性回縮力下降引起氣流受限，常見疾病為慢性阻塞性肺病限制性通氣功能妨礙：指肺組織受損，胸廓或肺擴(kuò)張受限而引起的通氣功能妨礙，常見疾病為肺間質(zhì)病變、腫瘤、胸膜胸廓病變、肺切除混合性通氣功能妨礙通氣功能妨礙的肺功能變化肺容量指標(biāo)阻塞性限制性混合性VC N或FRC不一定TLC N或不一定RV/TLCN或不一定通氣功能妨礙的肺功能變化肺容量指標(biāo)阻塞性限制性混合性FVC N或FEV1FEV1/FVC N或MMEFMVV阻塞性通氣功能妨礙分級分級FEV1/FVCFEV1/FEV1pred輕度70%中度70% and %重度70 and極重70 限制性通氣功能妨礙分級輕度 60VC/pred80%中度 40VC/pred60%重度 VC/pred15%且絕對值200ml支氣管舒張實驗判別規(guī)范改善率15且絕對值200ml為陽性，陽性意義：氣道阻塞可逆，支持哮喘診斷1524 輕度可逆2540 中度可逆40 高度可逆 前提：FEV1添加大于200ml數(shù)據(jù)分析法第一步：FVC的解讀：1. FVC正常：排除明顯的限制性通氣功能妨礙。2. FVC降低：阻塞性或限制