1、心房顫動(dòng)規(guī)范管理路徑目錄一、心房顫動(dòng)患者的篩查二、心房顫動(dòng)分診、診斷及鑒別診斷三、心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、心房顫動(dòng)的抗凝治療五、心房顫動(dòng)的心率控制六、心房顫動(dòng)的節(jié)律控制七、心房顫動(dòng)的介入治療八、心房顫動(dòng)的外科治療九、心房顫動(dòng)栓塞、出血并發(fā)癥的會(huì)診及管理十、心房顫動(dòng)患者的隨訪十一、心房顫動(dòng)數(shù)據(jù)庫的填報(bào)附錄：參考文獻(xiàn)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融臨床路徑左心耳封堵術(shù)臨床路徑一、心房顫動(dòng)患者的篩查心房顫動(dòng)(AF)的篩查工作對(duì)于早期診斷、及時(shí)給予干預(yù)治療、減少并發(fā)癥具有重大意義。 篩查開展的地點(diǎn)可以在醫(yī)院門診、社區(qū)醫(yī)院、公園及廣場(chǎng)等人流雖:集中的地方。篩查通常是免費(fèi) 進(jìn)行，普通人群自愿參與，此屬于機(jī)會(huì)性篩查。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

2、，心血管病?？漆t(yī)院AF篩查陽性率在 8% 10$。目前篩查方法及工具多種多樣：1、癥狀詢問、脈搏觸診、自動(dòng)血壓測(cè)疑等，此類方法雖 簡(jiǎn)便易行，敏感性為87% 97%但特異性僅70$ 81%: 2、單導(dǎo)聯(lián)心電 圖，為目前進(jìn)行AF篩查的 首選工具，具有方便快捷、識(shí)別準(zhǔn)確、圖形可以保存并通過電子郵件發(fā)送等優(yōu)點(diǎn)，其敏感性為94% 98%,特異性76% 95% 1, 2 : 3、多導(dǎo)聯(lián)心電圖,如醫(yī)院常用的3導(dǎo)Holter. 12導(dǎo)HOIter等， 結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但存在費(fèi)用相對(duì)較高、耗時(shí)太長(zhǎng)、無法進(jìn)行廣泛篩查等問題：4、與智能手機(jī)、智 能手表相結(jié)合的智能穿戴設(shè)備，可以由篩查對(duì)象自行購卷，用于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，其敏感

3、性98. 5%,特異 性91.4%曲；5、植入設(shè)備，如 植入式Holter.永久性起搏器、ICD、CRT等，此類設(shè)備可以提示心 房高頻事件，部分設(shè)備可以提供心腔內(nèi)電圖以助診斷，結(jié)果可靠，可以有長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的監(jiān)測(cè)時(shí)間，但 費(fèi)用昂貴、為有創(chuàng)性診療、無法大面積篩查E) e)二、AF患者的分診.診斷及鑒別診斷1 AF患者的分診流程AF想者到達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員需要根拯病情嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)左進(jìn)行分診，既要 保證危重患者得到及時(shí)救治，又要保證醫(yī)療資源不被浪費(fèi)3 113O圖2 AF患者的分診流程圖2癥狀性AF的診斷及鑒別診斷AF的主要癥狀有心悸、胸悶等，在缺乏直接證拯的情況下，需要鑒別有相同癥狀的其他疾

4、 患，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)早搏、甲狀腺功能亢進(jìn)等。表1改良EHRA評(píng)分，用以量化AF相關(guān)癥狀改良EHRA評(píng)分癥狀描述1無無任何癥狀2aK-日常生活不受影響2b中日常生活雖不受限，但受房顫癥狀困擾3重日常生）活受限于房顫癥狀4致殘日常生活因房顫癥狀終止三.AF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者在確診為AF后，需要進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。1栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前常用CHACDSC-VASc評(píng)分來進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。如果為O分，可以不進(jìn)行 抗凝治療，但需要注意到的是，O分僅僅只是說明血栓風(fēng)險(xiǎn)低，但并不意味著絕對(duì)不會(huì)發(fā)生栓塞 事件；1分（女性性別獨(dú)立1分除外），可以接受口服抗凝藥物治療；22分則推薦抗凝治療E。 2出血

5、風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。目前主要采用HAS-BLED評(píng)分法，2分提示出血風(fēng)險(xiǎn)較低：N3分提示出血風(fēng) 險(xiǎn)較高，但出血風(fēng)險(xiǎn)高并不意味著必須停用抗凝治療，而應(yīng)該注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可 逆因素，并在接受抗凝治療后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，比如監(jiān)測(cè)INR并努力保證其在治療窗的穩(wěn)定性Sris） 3其他綜合評(píng)估。如進(jìn)行瓣膜病評(píng)估，決左手術(shù)方式及使用何種口服抗凝藥物治療：進(jìn)行 肥胖評(píng) 估，決定是否需要進(jìn)行AF的上游治療：進(jìn)行腎功能評(píng)估，以決定采用何種抗凝藥物治療以及藥 物的劑疑如何調(diào)整；進(jìn)行呼吸疾病的評(píng)估，決左采用何種治療方式，以及控制心室率的8受體 阻滯劑是否能夠使用等於-n36圖4 AF患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖表2 非瓣膜病性A

6、F患者腦卒中危險(xiǎn)CHA2DS3VAs c評(píng)分危險(xiǎn)因素積分(分) TOC o 1-5 h z 充血性心力衰竭/左心室功能障礙(C)1高血壓(H)1年齡P75歲(A)2糖尿病(D)1腦卒中/TIAZIfIL栓栓塞病史(S)2血管疾病(V)1年齡 65 74 (A)1性別(女性，SC)1總積分9注：TiA二短暫性腦缺血發(fā)作表3 非瓣膜病性AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分危險(xiǎn)因素積分(分)高血壓(H)F-肝腎功能異常(各1分，A)1或2腦卒中(S)1出血(B)1IR值易波動(dòng))1老年(如年齡65歲，E)1藥物或嗜灑(各1分，D)1或2最高值9注：高血壓泄義為收縮壓16OmInHg (ImmHg=O.

7、 133 kPa)；肝功能異常左義為慢性肝病(如肝纖維化)或膽紅素2倍正常值上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶3倍正常值上限；腎功能異 常左 義為慢性透析或腎移植或血清肌S位200 山。14；出血指既往出血史和/或出血傾 向；國際標(biāo) 準(zhǔn)化比值(IR)值易波動(dòng)指INR不穩(wěn)泄，在治療窗內(nèi)的時(shí)間60%;藥物指 合并應(yīng)用抗血小板 藥物或非街體類抗炎藥附：瓣膜病患者評(píng)估推薦一在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、左心室收縮功能保留并新發(fā)房顫的患者中，盡快行二尖瓣手術(shù)是 合理的，尤英是二尖瓣病變可以通過整形修復(fù)而無需換瓣的時(shí)候?qū)τ跓o癥狀的、重度二尖瓣狹窄合并新發(fā)房顫的患者，二尖瓣瓣膜分離術(shù)是合理 的。附：肥胖患者評(píng)估推薦減肥以及其他危

8、險(xiǎn)因素的控制有助于房顫負(fù)荷的降低及減輕癥狀。附呼吸疾病患者評(píng)估推薦當(dāng)房顫與急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相關(guān)時(shí)，糾正低氧血癥是治療房顫的關(guān)鍵對(duì)所有的房顫患者，都應(yīng)詢問有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，排查有 無阻塞 性睡眠呼吸暫停綜合征優(yōu)化阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，有助于減少房顫復(fù)發(fā)和提高房顫的治療效 果附：腎臟疾病患者評(píng)估推薦所有合并腎病的患者都應(yīng)該測(cè)量肌酹并讓算肌酹清除率，為房顫藥物治療的劑量調(diào)整提供依 據(jù)。所有使用口服抗凝藥物的房顫患者，建議至少每年復(fù)查一次肌酊，從而評(píng)價(jià)慢性腎臟病的情 況。四.AF患者的抗凝治療AF導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療既往常規(guī)在導(dǎo)管消融術(shù)前停用華法林

9、，采用低分子肝素替代。但新近指南建議國術(shù)期持續(xù)服用華法林，不采用替代治療，出血并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著增加。新型口服抗凝藥物可以|0（優(yōu)死IClJlkt(iNOAC術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后APTT降至250s以下后可以重新開始口服“顫 CH%口酣%ICHAjO$-VASc40R受體任滯劑地高辛地爾硫卓維拉帕米B受體阻滯劑地高辛考史星期隈鴕母聯(lián)合治療為達(dá)到目標(biāo)心率或如果持續(xù)布癥狀，加其他治療加地高辛加地高辛加地爾琳郎維拉帕米阻滯劑F長(zhǎng)期心率控制進(jìn)行心敢槌聲檢查UC)逸冷開站心率控制治疔(IK)以及俗傀豆裳合治疔(IK )捫始舲息目標(biāo)心率VII的pm(11IO .避飽心動(dòng)過懾LVEFV4D%A心率控制不

10、滿意可考慮給予胺使胴若仍不能滿意控制口彳相關(guān)癥狀，可考慮房至結(jié)泊里+永久性起搏器植入圖9af長(zhǎng)期心率控制流程圖六、AF的節(jié)律控制研究證實(shí)新發(fā)AF持續(xù)8小時(shí)后，50%可自行轉(zhuǎn)律，持續(xù)8小時(shí)后未自行轉(zhuǎn)律的AF,選擇 復(fù)律 治療優(yōu)于控制心室率的治療。1藥物復(fù)律持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)的人已可選擇氟卡尼、普羅帕酮(I類抗心律失常藥)或胺碘酮、決 奈達(dá)隆、伊布利特、多菲利特(III類抗心律失常藥)等抗心律失常藥物進(jìn)行AF復(fù)律治療。AF合 并器質(zhì)性心臟病(如冠心病或低射血分?jǐn)?shù))應(yīng)用IC類抗心律失常藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失 常。因此，AF同時(shí)有合并器質(zhì)性心臟病禁用IC類藥物7 AF合并心臟收縮功能障礙時(shí)應(yīng)

11、用伊布利 特增加致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風(fēng)險(xiǎn)沁。指南推薦對(duì)合并心力衰竭的AF,抗心律失常藥物只選擇胺碘酮 或決奈達(dá)隆。2電復(fù)律治療同步直流電復(fù)律對(duì)持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)的急性AF效果顯著，尤其廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)障 礙的AF的急診處理。陣發(fā)性AF合并臨床相關(guān)癥狀或控制心室率治療效果不理想，可選 擇同步直 流電復(fù)律治療。有證據(jù)表明，AF恢復(fù)災(zāi)性心律，可明顯提高患者左室射血分?jǐn)?shù)及改善患者的生活 質(zhì)量同。值得重視的是AF復(fù)律治療存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，研究表明98%的I血栓栓塞發(fā)生在AF轉(zhuǎn) 律后的第10天昭。因此發(fā)作超過48h且合并血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)給予肝素（無論 普通肝素還是低分子肝素）誘導(dǎo)抗凝

12、后轉(zhuǎn)復(fù)。復(fù)律治療前推薦先行心臟超聲檢查，經(jīng)胸心臟超聲 檢查能有效的發(fā)現(xiàn)左房及左室壁血栓，但無法辨別左心耳血栓 雖然經(jīng)食管超聲可以用來評(píng)價(jià)左心 耳有無血栓，但在急診情況下往往不可行。即使食管 超聲沒有證實(shí)心房存在血栓，若患者具有危 險(xiǎn)因素，還是要考慮抗凝問題。指南推薦，甚至 對(duì)于持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)的急性AF,復(fù)律前應(yīng) 首先用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行抗凝治 療預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)：茨。3電復(fù)律聯(lián)合藥物治療研究表明對(duì)短期入院的AF患者：24小時(shí)內(nèi)同步直流電復(fù)律成功的比例高達(dá)93%,而單純用抗 心律失常藥物復(fù)律成功的只有51%：33：。同步直流電復(fù)律聯(lián)合抗心律失常藥物綜合治療能提高患者 近期及遠(yuǎn)期的預(yù)

13、后c53S氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特及索他洛爾等抗心律失常藥物可提 高復(fù)律的成功率a。另外，AF復(fù)律治療前，應(yīng)用B受體阻滯劑、地爾硫卓 或維拉帕米等抗心律失 常藥物控制心室率治療，已被廣泛接受認(rèn)可向，隨訪結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用該治療方案能明顯降低AF患 者的總住院率。4近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖近期發(fā)現(xiàn)的AF可以有癥狀，亦有接近45$的患者沒有任何癥狀，而在體檢時(shí)無意中被發(fā)現(xiàn)。 如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)龍，應(yīng)立即進(jìn)行體外同步直流電復(fù)律；如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)左，可 以選用胺碘 酮、伊布利特、維納卡蘭、氟卡尼、普羅帕酮等藥物進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療（左房血栓排除流程見上節(jié)，本 節(jié)不再進(jìn)行討論）。AF急性發(fā)作血流劫力學(xué)

14、枕定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定牧住院控鈉心室率*經(jīng)篋演心臟用古二腰拉凝沿療3端無血較有血?？鼓?周成功不然功導(dǎo)管消融、外科M*HE或MINIMA：抗心律失常荷物治 痔十口服抗殿治療抗小坤失常蜀物治 常中口陰抗凝治療控制心里率+長(zhǎng)期 抗聯(lián)體外同步直直照發(fā) 律體外同步直褥電電一律 圖10 AF的節(jié)律控制流程圖圖11近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖七.AF的介入治療1、AF的導(dǎo)管消融目前包含射頻消融及冷凍球囊消融兩種主要方式，其基右均為肺靜脈電隔離。同時(shí)，應(yīng) 尋 找非肺靜脈觸發(fā)灶一并消融，以降低復(fù)發(fā)率：應(yīng)嚴(yán)格以不能誘發(fā)AF為手術(shù)終點(diǎn)。射軟消融持線性房顫: 環(huán)肺靜除電JK 離+線性消融降發(fā)性房款二 環(huán)拜群脈電隔 惠

15、笈發(fā)患者,射須消融環(huán)融好味電陶高檢離時(shí)舉 上隔要消 .WM必牲 忠靜，戰(zhàn) 發(fā)茸果加 復(fù)臉效添亞發(fā)患者：遞迸式消髭左心耳封堵術(shù)藥物治療圖12 AF由導(dǎo)管消融流程圖外科VAZE術(shù)2、經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)對(duì)于無法進(jìn)行消融治療，亦不能或不愿長(zhǎng)期接受抗凝治療的患者，采用左心耳封堵術(shù)是 合 理的。近年來陸續(xù)有LAA封堵臨床研究結(jié)果發(fā)表，國內(nèi)外指南也更新了對(duì)LAA的推薦級(jí)另U。中華 醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的“心房顫動(dòng)： 目前的認(rèn)識(shí)和 治療建議-2015 ”增加了對(duì)LAA封堵的推薦級(jí)別，CHA2DS2-VASC評(píng)分22分的非瓣膜性AF患者， 如具有下列情況之一：不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗

16、凝治療：長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中 或栓塞事件：HAS-BLED評(píng)分$3分；可行經(jīng)皮LAA封堵術(shù)預(yù)防血 栓栓塞事件（II a類推薦，證據(jù) 級(jí)別B）。圖13經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)流程圖八、AF的外科治療外科治療AF的技術(shù)評(píng)估在成人心臟外科手術(shù)中非常重要，常在瓣膜手術(shù)或再血管化手 術(shù)中 同期進(jìn)行，但也有時(shí)作為孤立手術(shù)在臨床中使用。2017年1月，STS在胸外科年鑒雜志供口口0第 Of ThoraCiC SUrgery）上發(fā)布了 2017 STS外科治療AF臨床實(shí)踐指南，將外 科消融AF基礎(chǔ)手術(shù) 分為心房開放手術(shù)（二尖瓣修復(fù)或卷換）、心房閉合手術(shù)主動(dòng)脈瓣置換、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG） 和主

17、動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和孤立性AF手術(shù)三類。1、二尖瓣手術(shù)同期外科消融AF這類手術(shù)很容易完成外科消融手術(shù)徑線，為同期行外科消融AF提供機(jī)會(huì)。隨著手術(shù)技 術(shù)的 改進(jìn)、手術(shù)能量應(yīng)用，二尖瓣患者同期行外科消融 AF 的手術(shù)安全性非常高。美國克利 夫蘭醫(yī)院 GininOV在新英格蘭雜志報(bào)告了隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)外科消融AF沒有增加主要的 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但永久 起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)比未行外科消融AF僅行二尖瓣手術(shù)想者增加2 3倍 瑯 對(duì)于二尖瓣患者同期行 外科消融AF的手術(shù)有效性報(bào)道差異比較大，大量研究報(bào)道，二 尖瓣手術(shù)同期行外科消融手術(shù)，6 個(gè)月至1年的AF轉(zhuǎn)復(fù)率在75% 85%左右。COX教授明確 指出

18、外科消融手術(shù)徑線質(zhì)量是AF轉(zhuǎn)復(fù)率 的決泄因素，并強(qiáng)調(diào)了迷宮III或IV的外科消融手術(shù)聯(lián)合冠狀竇冷凍消融和徹底的左心耳處理可 以獲得好的結(jié)果。大多數(shù)研究認(rèn)為雙房消融AF效果均優(yōu)于單左房消融，同時(shí)還顯示肺靜脈盒狀消 融處理優(yōu)于左、右肺靜脈單獨(dú)環(huán)狀消融再 連接兩。然而，也有研究顯示左房盒狀消融聯(lián)合二尖瓣 峽部消融和雙房效果一樣好屈。當(dāng)然，外科消融手術(shù)本身也存在學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)驗(yàn)越豐富，手術(shù)效果 越好，因而外科醫(yī)生在開始 手術(shù)消融前要從經(jīng)驗(yàn)豐富的專家那里獲得恰當(dāng)訓(xùn)練以積累經(jīng)驗(yàn)。2、主動(dòng)脈瓣或/和CABG同期外科消融AF主動(dòng)脈瓣置換或（和）CABG術(shù)想者中沒有心內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變想者，外科手術(shù)時(shí)不需要切 開心房，

19、 因此，如果增加外科消融AF手術(shù)需要額外增加心臟切口 3。但是很多外科醫(yī)生更愿意減少手術(shù)創(chuàng) 傷去完成外科消融手術(shù)，如通過心外膜消融，而不考慮AF的病理生理機(jī)制3?？梢?，為減少切開左右房行心外膜的消融還是增加切口完成雙房消融是需要外科醫(yī) 師決 左，但這將影響外科消融AF的轉(zhuǎn)復(fù)率。早期研究報(bào)道CABG術(shù)同期行迷宮III外科消融AF手術(shù)，5年的竇性心律維持率在98虬為簡(jiǎn)化手術(shù)各種能量的出現(xiàn)，對(duì)持續(xù)性人已雙極射 頻消融隔離肺靜 脈的患者中總的竇性心律維持率僅有59%c,i3O目前僅有一個(gè)關(guān)于CABG術(shù)行和未行外科肺靜脈隔離 消融AF的隨機(jī)對(duì)照研究，共納入35例患者，隨訪18個(gè)月發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的竇性心律維

20、持率為89%, 對(duì)照組為47%：1：3 O3、孤立性外科消融AF瓣膜性房戢冠心病CA8G合并有房顫陋能膜性房瞅?qū)Ч芟饪泼詫m手術(shù)H 微創(chuàng)外科MAZE手術(shù)房課復(fù)發(fā)或術(shù)后發(fā)作房撲可考慮射頻消融術(shù)電發(fā)律婦不愿行介入治療，可給予可達(dá)龍.伊布利特、心律平等藥物復(fù)律孤立性外科消融AF指征主要為存在AF的癥狀但拒絕I或III類抗心律失常藥物，但現(xiàn)在臨 床中，大多數(shù)患者在行外科消融AF之前嘗試導(dǎo)管消融AF未成功。無瓣膜病的AF患者 通常年輕、 AF持續(xù)時(shí)間比較短，左房比較小，但又由于存在癥狀且藥物和導(dǎo)管治療效果不佳而愿意接受外科 手術(shù)消融AFo 一項(xiàng)納入752例行微創(chuàng)孤立性外科消融AF手術(shù)患若臨床研究

21、顯示，手術(shù)死亡率為 0.4%,手術(shù)并發(fā)癥為3.2%es5但美國STS國家數(shù)據(jù)庫顯示孤立性外科消融AF手術(shù)死亡率為0. 74%, 手術(shù)總的并發(fā)癥高達(dá)16. 43%,起搏器植入率為1. 03%cuo有研 究顯示，只要謹(jǐn)慎操作，孤立性外 科消融AF手術(shù)效果和“切和縫”的迷宮III手術(shù)效果相同。外科手術(shù)另一優(yōu)勢(shì)是可以同時(shí)進(jìn)行左 心耳縫扎或切除，以減少栓塞事件的發(fā)生。近期研究提示，內(nèi)外科雜交術(shù)式亦獲得良好療效，此對(duì) 于長(zhǎng)程持續(xù)性AF的治療開辟了一條新思路。如果不能維持塞律,則給予控制心*抗凝等藥物治療圖14 AF的外科治療流程圖九、AF栓塞、出血并發(fā)癥的會(huì)診及管理1腦栓塞診斷、會(huì)診流程AF最主要的并發(fā)癥

22、是腦栓塞，其原因?yàn)樽笮亩撀浜蠖氯X血管，引起腦實(shí)質(zhì)缺 血壞死。AF患者隨時(shí)有可能發(fā)生腦栓塞，包括住院期間，一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、偏癱等 癥狀，需要高度警惕，立即行頭部CT或核磁共振檢查，如能明確腦栓塞，則啟動(dòng)會(huì)診流程；如不 能確診，則繼續(xù)嚴(yán)密觀察：雖然不能確診，但臨床癥狀高度懷疑者，可以依照腦栓塞進(jìn)行處理。排除的血箸意外不能排除確診臟栓塞停用抗凝藥物排除腦栓期確診腦竹寤大面板菜拴塞小面積肺栓塞到重癥圭護(hù)室本科室繼續(xù)治療神經(jīng)內(nèi)科患者存就血管 意外方1關(guān)癥狀48小時(shí)后衽皆 頭軻C17核磁評(píng)估重新口服抗 凝治療的時(shí)機(jī)不能確診，但 臨床癥狀制度 懷疑腦栓塞請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科 急會(huì)診急診頭部CT

23、掃 據(jù)，燧共振嚴(yán)密觀察,對(duì) 癥處理通知術(shù)者，二線 醫(yī)生圖15腦栓塞診斷、會(huì)診流程圖AF患者發(fā)生腦卒中后急性期的抗栓治療建議（I）AF腦卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，一般在2周后根據(jù)患者病情 權(quán)衡利弊開始使用抗凝治療；（2）AF患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日 150 300 mg :（3）復(fù)發(fā)心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如有心房?jī)?nèi)血栓形成、機(jī)械瓣膜卷換術(shù)后腦卒中想者），應(yīng)結(jié)合患者情況個(gè)體評(píng)估，在小腦卒中或無腦出血證據(jù)情況下可考 慮早期抗凝治 療?？上仁褂玫头肿痈嗡?，2周后過渡為華法林抗凝治療：（4）新型口服抗凝 藥達(dá)比加群酯、阿 哌沙班、利伐沙班在AF腦卒中后早期

24、使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2外周動(dòng)脈栓塞會(huì)診流程圖AF除引起腦栓塞以外，還可以引起腸系膜動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等外周動(dòng)脈栓塞，患者可以出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀。如腸系膜動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)腹痛等類似急腹癥的癥 狀，可急行大血管增強(qiáng)CT掃描以確泄診斷。一旦確診為外周動(dòng)脈栓塞，可以嘗試介入手術(shù)3出血處理流程目前國內(nèi)常用的口服抗凝藥物主要包括華法林、利伐沙班及達(dá)比加群，能顯箸降低栓塞 事件 的發(fā)生率。但在服藥期間存在出血風(fēng)險(xiǎn)。小出血可以對(duì)癥處理，必要時(shí)停藥，而危及生命的大出血 則需及時(shí)給予相應(yīng)處理，并停用相關(guān)藥物。英中華法林可以用維生素KI來對(duì)抗其抗凝作用，而達(dá) 比加群及利伐沙班均有拮抗劑，但目前尚未

25、在國內(nèi)上市。圖17出血處理流程圖悵用口服抗凝藥物 后出現(xiàn)出血現(xiàn)象延比加群號(hào)抗劑daruclzinnnb十、AF患者的隨訪隨訪是AF患者綜合管理中一項(xiàng)非常重要的環(huán)節(jié)，良好的隨訪可以了解患者的癥狀、手術(shù)療 效、并發(fā)癥的防治、藥物治療方案的調(diào)整，能極大提高患者的治療依從性，降低AF相關(guān)的危害， 同時(shí)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改善術(shù)式、臨床研究等均具重要性。介入術(shù)后或外科術(shù)后的想者，隨 訪通常采用癥狀詢問、常規(guī)體表心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等，此對(duì)于術(shù) 后的療效評(píng)價(jià)稍不夠全 而。新近出現(xiàn)體表粘貼式、單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、網(wǎng)絡(luò)心電平臺(tái)，對(duì)于提高無癥狀性AF的檢出率有 極大提高，值得推廣灣。圖18 AF患者的隨訪

26、流程圖對(duì)于起搏器術(shù)后心房高頻事件患者的管理：起搏器植入術(shù)后隨訪程控中常有心房高頻事件的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)這類患者進(jìn)行篩查及管理。.AF數(shù)據(jù)庫填報(bào) 1住院患者基本信息的錄入流程般在患者出院刖完成。住院患者基本信息及藥物治療信息的錄入可以由管床醫(yī)生進(jìn)行出院后由數(shù)據(jù)庫管理人員進(jìn)行審核，如果發(fā)現(xiàn)有漏填或錯(cuò)填，應(yīng)及時(shí)糾正。2術(shù)中信息的錄入術(shù)中信息錄入可以在術(shù)中由手術(shù)助手或護(hù)士同步錄入，亦可在術(shù)后由管床醫(yī)生根據(jù)手術(shù) 報(bào) 告補(bǔ)錄進(jìn)去，但以前者為最佳，可以保證數(shù)據(jù)的直實(shí)性和及時(shí)性。3門診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入這部分?jǐn)?shù)據(jù)可以由看診醫(yī)生本人錄入，亦可在患者就診前即由護(hù)士或醫(yī)療助理將隨訪信 息 錄入到AF數(shù)據(jù)庫當(dāng)中。

27、患者入院相關(guān)輔助檢查及化驗(yàn)栓塞風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)潼評(píng)分規(guī)范化診療管床窕生填報(bào)房數(shù)據(jù)庫出院后數(shù)據(jù)廊管理人員市核填報(bào)完全-通過審核填報(bào)不完全-未通過審核圖20住院患者基本信息的錄入流程圖基本信息錄入不完整基本信息錄入完整電話通用管床醫(yī)生完善數(shù)據(jù)他基本信息患者進(jìn)行手術(shù)術(shù)中由護(hù)士、友助、 手術(shù)助手術(shù)中同步填 寫數(shù)據(jù)陣術(shù)中部分術(shù)后由管床醫(yī)生根據(jù)手術(shù)報(bào)告填寫數(shù)據(jù)庫術(shù)中部分就寫完整通過審核圖21術(shù)中信息的錄入流程圖填寫不完整修改完善患者迸入介入或外 科手術(shù)間手術(shù)助手或護(hù)士審 核數(shù)據(jù)庫基本信息 錄入情況患者到達(dá)房歉門分讒白確僅為房看思者分珍介未確認(rèn)是房/粥者如次就該進(jìn)入診宅就診_房鍛塞:據(jù)錄入*:臺(tái)房戴基本信息，隨

28、訪轂到錄入在患者掛號(hào)單上標(biāo)識(shí)已承入進(jìn)入診室就含圖22門診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)KaaSenbrOOd F, HOlIander M, RUtten FH, et al Yield Of SCreening for atrial fibrillation in Primary Care With a hand-held, SingIe-Iead electrocardiogram device during influenza VaCCinatiOn Europace, 2016, 18(10): 1514-152O.TieIeInan RG, PIantinga Y, Rinke

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59、/危口對(duì)癥治療藥物（按需）口抗心律失常藥物ppi制劑口利伐沙班或達(dá)比加群臨時(shí)醫(yī)囑i : : : : : : L L ： ：全用 口尿沉 口大便 口肝功 口腎工Ifl 口凝口 口傳染 1”團(tuán) 甲狀口心臟12口細(xì)胞學(xué)訃數(shù)十五分群胃渣鏡檢+定址+尿液分析同常規(guī)+隱血試驗(yàn)力能10項(xiàng)雎3項(xiàng)l電解質(zhì)4項(xiàng)口常規(guī)4項(xiàng)起病篩選8項(xiàng)工犬腺功能4項(xiàng)”正側(cè)位片千彩超通道心電圖擬 八八 、 管術(shù) 口術(shù) 口術(shù) 生前 生 用 術(shù) 女 麻口 融 口術(shù) 素活動(dòng)noiter主要護(hù)理匚作口入院宣教口病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹口心理及生活護(hù)理口心理及生活護(hù)理口抬導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)口心理及生活護(hù)理口指導(dǎo)患者完成術(shù)前準(zhǔn)備匚作二、介入科

60、臨床路徑間年 IJ 日榔00.2%oo呻左g=神s-猱 ooo O O、術(shù)后監(jiān)護(hù)室臨床路徑時(shí)間住院 日期年 rA 日S巖卯血 罵Q柳融肪心 PIl密 監(jiān) 給虹長(zhǎng)期醫(yī)囑預(yù)危 抗虹 鹽軋 鹽靜 對(duì)二 達(dá)，亦 華止力1臨時(shí)醫(yī)囑口血AF動(dòng)如 口傷啊H傷眥心蜀iIjd抗時(shí)Ap缶 日拔炬生n除 按 床 全精品達(dá)比加群/利伐沙班/華法林口轉(zhuǎn)入普通病房之前拔除樓動(dòng)脈留宜針，傷口加壓包扎6小時(shí)制動(dòng)12小時(shí) 口拔除導(dǎo)尿管（酌情）口做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CC1J交接轉(zhuǎn)運(yùn)工作完成交接記錄口觀察想者生命體征、總識(shí).自主呼吸情況，協(xié)助醫(yī)生拔除氣管插管，觀察病悄變化口觀察局部傷口情況、傷口換藥口吸痰保持呼吸道通暢口術(shù)后心理護(hù)理術(shù)