1、 意識障礙的概念及診療思路維持意識清醒的重要結構 廣泛的大腦皮質神經(jīng)元完整性(中樞整合機構)丘腦非特異性核團腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡昏睡昏迷意識障礙的早期表現(xiàn)能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后又繼續(xù)入睡較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或高聲呼喚方可喚醒簡單模糊作答 旋即熟睡 是一種最為嚴重的意識障礙意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，不能自發(fā)睜眼淺/中/深昏迷昏迷程度的鑒別昏迷程度 無意識 疼痛刺 腱反射 瞳孔對 生命征 自發(fā)動作 激反應 光反射 淺昏迷 可有 有反應 存在 存在 無變化 中昏迷 很少 重刺激可有 減弱或消失 遲鈍 輕度變化 深昏迷

2、無 無反應 消失 消失 明顯變化 Glosgow昏迷評定量表E睜眼反應 自動睜眼 4 呼之睜眼 3 疼痛引起睜眼 2 不睜眼 1V言語反應 定向正常 5 應答錯誤 4 言語錯亂 3 言語難辨 2 不語 1 M運動反應 能按指令發(fā)出動作 6 對刺激能定位 5 對刺激能躲避 4 刺痛肢體屈曲反應 3 刺痛肢體過伸反應 2 無動作 1檢查項目 臨床表現(xiàn) 評分分數(shù)越低昏迷越深: 8分,恢復機會大；7分,預后不良；35分,有潛在死亡危險二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊(confusion)注意力減退，情感反應淡漠定向力障礙，活動減少語言缺乏連貫性對外界刺激可有反應，但低于正常水平降譫妄 (del

3、irium)認知、注意力、定向、記憶功能受損思維推理遲鈍、語言功能障礙錯覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂緊張、恐懼和興奮不安，甚沖動和攻擊行為波動性，夜間重白天輕，持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天三、特殊類型的意識障礙去皮質綜合征無動性緘默癥植物狀態(tài)三、特殊類型的意識障礙去皮質綜合征定義：雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退/喪失，皮質下功能仍保存保持覺醒-睡眠周期貌似清醒(無意識睜眼閉眼咀嚼吞咽)，但眼球不能追隨光線或物品,對外界刺激無反應腦干反射存在，肌張力高，錐體束征(+)特殊的去皮層強直姿勢：雙上肢屈曲內收，雙下肢伸直，足屈曲三、特殊類型的意識障礙植 物 狀 態(tài)定義：大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的

4、一種狀態(tài)存在覺醒-睡眠周期無意識睜眼閉眼咀嚼吞咽無意義哭笑，但其無認知功能，呼之不應，不能與外界交流，大小便失禁PVS:腦外傷12m,其他3m腦死亡1.先決條件：a昏迷原因明確；b排除各種原因的昏迷2.臨床判定：a深昏迷；b腦干反射全部消失；c.無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實無自主呼吸）。以上3項必須全部具備3.確認試驗：aEEG呈電靜息；bTCD無腦血流灌注現(xiàn)象；c體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上3項中至少有1項陽性4.腦死亡觀察時間：首次判定后觀察12h，復查無變化方可最后判定為腦死亡意識障礙的診療思路 昏迷發(fā)病過程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)

5、昏迷前有何疾病 外傷&藥物毒物農(nóng)藥中毒史 引起昏迷的內科疾病 短暫昏迷需詢問癲癇史 注意與暈厥鑒別病史采集眼 征對疼痛刺激的反應腦 干 反 射癱 瘓 體 征腦 膜 刺 激 征 檢查內容 意識障礙檢查 一 般 檢 查 高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過高-中暑或中樞性高熱 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1. 體溫一般檢查2. 脈搏 緩慢有力:顱內壓增高過緩(40次/min):房室傳導阻滯心肌梗死過速:休克心力衰竭高熱甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克內出血3. 呼吸 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸: 大腦半球廣

6、泛損害中樞神經(jīng)源性過度呼吸:中腦被蓋部病變長吸式呼吸:腦橋上部病變叢集式呼吸:腦橋下部病變失調式呼吸:延髓下部損害一般檢查A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸3. 呼吸-異常節(jié)律一般檢查C. 腦橋上部病變-長吸式呼吸D. 腦橋下部病變-叢集式呼吸E. 延髓下部損害-失調式呼吸3. 呼吸-異常節(jié)律一般檢查過高-腦出血高血壓腦病顱內壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒4. 血壓一般檢查5. 氣味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥6. 皮膚粘膜黃染: 肝昏迷藥物中毒發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧多汗: 有機磷中毒甲

7、亢危象低血糖蒼白: 休克貧血低血糖潮紅: 高熱阿托品類CO中毒征一般檢查7. 頭顱外傷體征一般檢查眶周淤斑或稱熊貓眼Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色鼓膜血腫: 鼓膜后積血腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹1.瞳孔2.眼底3.眼球位置4.眼球運動眼征瞳孔一側瞳孔散大固定 -該側動眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝雙側瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧阿托品類中毒等雙側瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機磷中毒嗎啡類中毒一側瞳孔縮小-Horner征 瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大眼征眼底 有否視乳頭水腫、出血視乳頭水腫視乳頭出血眼征眼征眼球位置 突出:甲亢、眶內腫瘤、 動眼神經(jīng)麻

8、痹凹陷: Horner征頸髓病變 眼球運動雙眼同向性偏斜垂直性眼球運動障礙眼球向下向內偏斜 分離性眼球運動眼球浮動 眼征對疼痛刺激的反應用力壓眶上緣胸骨, 判定昏迷患者疼痛反應定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 健側上肢防御反應, 病側無面部疼痛表情可判斷有無面癱去皮層強直、去腦強直、對疼痛無反應癱瘓體征 觀察昏迷患者自發(fā)活動減少-判定肢體癱 偏癱側下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回縮反應差消失, 可見病理征 墜落試驗: 將患者雙上肢同時托舉后突然放開, 任其墜落, 癱瘓側上肢墜落較快 下肢墜落試驗圖4-1 下肢墜落試驗頭眼反射（玩偶頭試驗） 頭部向左右上下轉動, 眼球向頭部運動相反方向移動,

9、然后逐漸回到中線位 大腦半球彌漫性病變導致昏迷, 可出現(xiàn)，腦干病變反射消失 頭向一側轉動無反射(向對側存在)-該側腦干病變腦干反射眼前庭反射（冷熱水試驗）注射器向一側外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常: 雙眼向冰水灌注側強直性 同向運動反應完全缺如: 腦橋水平病變腦干反射角膜反射如果腦橋上部和中腦未受累及，角膜反射存在腦干反射腦干反射睫脊反射給予頸部皮膚疼痛刺激時可引起雙側瞳孔散大，此反射存在提示下位腦干、頸髓、上胸段脊髓及頸交感神經(jīng)功能正常瞳孔對光反射光照一側瞳孔，引起雙側瞳孔縮小的反應，反映中腦水平的功能腦膜刺激征屈頸試驗克匿格(Kernig)征腦膜炎SAH, 但深昏迷時消失

10、腦膜刺激征伴發(fā)熱-CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷-SAH布魯津斯基(Brudzinski)試驗弛緩或下肢屈曲 眼前庭反射消失 針尖大小，對光反應（） 共濟失調性呼吸延髓上部去大腦強直 眼前庭反射消失 針尖大小，對光反應（） 叢集式呼吸橋腦下部去大腦強直 病變側頭眼反射消失 針尖大小、對光反應（） 長吸氣呼吸中腦下部和橋腦上部 去皮層強直 病變側頭眼反射消失 不規(guī)則、對光反應（） 神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部伸展過度 頭眼反射存在 小、對光反應（+） 潮式呼吸間腦疼痛反應 反射性眼球運動 瞳孔 呼吸模式損害水平昏迷患者的病變定位昏迷患者檢查應重點而簡捷, 例如, 瞳孔對光反射玩偶頭試驗(轉頭時眼球向相反方向移動)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運動)疼痛刺激引起運動反應性質(特別是雙側對稱性)腦膜刺激征等 昏迷的鑒別是不是昏迷：癔病木僵狀態(tài)閉鎖綜合征昏迷患者的評價最重要的是: 局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征、腦膜刺激征鑒別結構性腦病變或彌漫性腦病所致存在其他腦干功能受損而瞳孔反應正常, 是診斷代謝性腦病的金指標 代謝中毒性疾病(肝腎肺性腦病、糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷低血糖、缺血缺氧性腦病、電