1、內(nèi)11病房 王津京常用化療藥物的注意事項(xiàng)蒽環(huán)類：表柔比星 吡柔比星12紫杉類：紫杉醇 多西他賽3鉑類：順鉑 卡鉑4環(huán)磷酰胺5長(zhǎng)春瑞濱6吉西他濱7卡培他濱8替吉奧蒽環(huán)類：表柔比星 吡柔比星12紫杉類：紫杉醇 多西他賽3鉑類：順鉑 卡鉑4環(huán)磷酰胺5長(zhǎng)春瑞濱6吉西他濱7卡培他濱8替吉奧蒽環(huán)類藥物表柔比星 吡柔比星主要在肝臟代謝，經(jīng)膽汁排泄，表柔比星半衰期約40小時(shí)，吡柔比星半衰期15小時(shí)。不通過血腦屏障藥代動(dòng)力學(xué)表柔比星吡柔比星禁忌！ 嚴(yán)重心律不齊表柔比星吡柔比星對(duì)產(chǎn)品任何成分或蒽環(huán)類或蒽二酮類過敏膀胱炎癥靜脈給藥禁忌嚴(yán)重肝損傷持續(xù)骨髓抑制心肌病最近發(fā)作心梗已用過最大累積劑量蒽環(huán)類膀胱給藥禁忌尿路感

2、染血尿注意事項(xiàng)心臟毒性肝腎功能早期：心律失常、ECG異常晚期：LVEF、充血性心衰風(fēng)險(xiǎn)因素：心血管疾病、接受過縱膈/心臟周圍區(qū)域放療、已用過蒽環(huán)類、聯(lián)用其他具有心臟毒性的藥物累積劑量：表柔比星800mg/m2 吡柔比星550mg/m2膽紅素1.2-3mg/dl（20.52-51.3umol/L）或AST 2-4倍ULN，原劑量1/2膽紅素3mg/dl（51.3umol/L）或AST4倍ULN，原劑量1/4Cr3mg/dl（442umol/L）需減量表柔比星吡柔比星注意事項(xiàng)骨髓抑制給藥可引起白細(xì)胞、血小板減少及貧血，10-14天最低靜脈給藥，用生理鹽水或注射用水稀釋輸注前用鹽水檢查輸液管通暢性外

3、溢后會(huì)引起組織的嚴(yán)重?fù)p傷甚至壞死，反復(fù)注射同一血管會(huì)造成靜脈硬化，建議中心靜脈輸注不可肌肉注射和鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)給藥可引起化學(xué)性膀胱炎繼發(fā)性白血病常見于：與破壞DNA結(jié)構(gòu)的抗癌藥物聯(lián)用、既往多次使用細(xì)胞毒性藥物、蒽環(huán)類治療劑量增加時(shí)。潛伏期1-3年。表柔比星吡柔比星注意事項(xiàng)腫瘤溶解綜合征免疫抑制可引起高尿酸血癥水化、堿化尿液、預(yù)防性使用別嘌呤醇避免接受種活疫苗或減毒活疫苗可以接種死疫苗或者滅活疫苗，但對(duì)這些疫苗的免疫應(yīng)答會(huì)降低表柔比星吡柔比星紫杉類藥物紫杉醇 紫杉醇脂質(zhì)體 多西他賽紫杉醇藥代動(dòng)力學(xué)主要為非腎性清除 排泄物71%在糞便中 14%在尿中紫杉醇對(duì)紫杉醇或其它以聚氧乙烯篦麻油配制的藥物有

4、過敏反應(yīng)史實(shí)體瘤基線中性粒細(xì)胞數(shù)小于1500個(gè)/mm3，AIDS相關(guān)性卡式肉瘤基線中性粒細(xì)胞小于1000個(gè)/mm3紫杉醇禁忌！ 治療前使用腎上腺皮質(zhì)類激素（治療前12小時(shí)、6小時(shí)口服地塞米松20mg）、苯海拉明50mg和H2受體拮抗劑（西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg）嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率2-4%與鉑類聯(lián)合使用時(shí)先用紫杉醇，與蒽環(huán)類聯(lián)用時(shí)后用血清膽紅素2倍ULN，紫杉醇毒性增加低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩、骨髓抑制（d11）含無水乙醇注意事項(xiàng)紫杉醇紫杉醇多西他賽藥代動(dòng)力學(xué)主要經(jīng)糞便排泄 （75%），尿6%多西他賽對(duì)本活性物質(zhì)或任何一種賦形劑過敏禁用于基線中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1500/mm3的患者禁用于

5、肝功能有嚴(yán)重?fù)p害的患者（如膽紅素ULN且/或ALT、AST3.5倍ULN伴ALP6倍ULN）禁忌！ 多西他賽警告！中毒性死亡肝毒性具有肝功能異常的患者，接受高劑量治療的患者，以及既往使用過以鉑類為基礎(chǔ)的化療再接受多西他賽單藥100mg/m2治療的患者中，治療相關(guān)死亡的發(fā)生率增加膽紅素ULN或者AST和/或ALT1.5倍ULN合并ALP2.5ULN，發(fā)生4級(jí)的中性粒細(xì)胞減少、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少、感染、嚴(yán)重的血小板減少、嚴(yán)重胃炎、嚴(yán)重皮膚毒性及中毒性死亡風(fēng)險(xiǎn)增高AST和/或ALT1.5倍ULN，4級(jí)中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率，中毒性死亡的發(fā)生率不高多西他賽警告！中性粒細(xì)胞減少體液潴留中性粒細(xì)胞減少15

6、00個(gè)/mm3，應(yīng)避免使用進(jìn)行了地塞米松預(yù)處理的患者，有6.5%可出現(xiàn)嚴(yán)重的體液潴留，表現(xiàn)為：不能耐受的外周水腫、全身性紅斑、心臟壓塞、需要積極引流的胸腔積液、呼吸困難、明顯的腹部膨?。ㄒ?yàn)楦顾┏舴磻?yīng)進(jìn)行了地塞米松預(yù)處理的患者，也可發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為全身性皮疹/紅斑、低血壓、支氣管痙攣或罕見的致命性過敏癥多西他賽預(yù)防用藥：地塞米松8mg bid 前一天開始 持續(xù)3天過敏反應(yīng)常發(fā)生于第1次及第2次輸注時(shí)骨髓抑制（d7最低）、體液潴留、肝臟毒性皮膚反應(yīng)、心臟毒性、神經(jīng)毒性注意事項(xiàng)多西他賽鉑類順鉑卡鉑順鉑藥代動(dòng)力學(xué)腎、肝、腸道對(duì)順鉑攝取甚佳主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)膽道排泄順鉑禁用于對(duì)順鉑或

7、其他含鉑化合物過敏者禁用于腎功能不良的病人（Cr0.2mmol/L）慎用于存在聽力損害或骨髓抑制的患者順鉑禁忌！ 腎毒性：Cr、GFR Cr0.14mmol/L或BUN9mmol/L 不贊成使用多個(gè)重復(fù)療程 高尿酸血癥、低鎂低鈣血癥 耳毒性：耳鳴、聽力減低、聽力喪失，可逆或不可逆 骨髓抑制：WBC、PLT（d18-32）、HGB胃腸道反應(yīng)：預(yù)防性給予止吐劑和延長(zhǎng)給藥時(shí)間可以減輕胃腸道反應(yīng)過敏反應(yīng)：再次使用時(shí)神經(jīng)毒性：總量超過300mg/m2，周圍神經(jīng)損傷出血風(fēng)險(xiǎn)：避免服用阿司匹林注意事項(xiàng)順鉑卡鉑藥代動(dòng)力學(xué)主要經(jīng)腎臟排泄卡鉑禁用于嚴(yán)重腎功能不全及嚴(yán)重骨髓抑制患者禁用于對(duì)本品過敏和其他含鉑類藥物曾

8、有過敏史的患者禁用于出血性腫瘤患者卡鉑禁忌！ 血液學(xué)毒性：WBC、PLT（d14-24）、HGB，骨髓抑制與腎小球?yàn)V過率相關(guān)既往使用順鉑后出現(xiàn)的耳毒性、神經(jīng)毒性、腎毒性等，再使用卡鉑后會(huì)加重預(yù)防性給予止吐劑和延長(zhǎng)給藥時(shí)間可以減輕胃腸道反應(yīng)避免與氨基糖苷類藥物合用可引起電解質(zhì)（K、Na、Mg、Ca）注意事項(xiàng)卡鉑表柔比星/吡柔比星：心臟毒性（禁忌、累積劑量、心功能監(jiān)測(cè)）、肝 腎功能（減量）、繼發(fā)性白血病、給藥、腫瘤溶解綜合征紫杉醇：過敏反應(yīng)（預(yù)防用藥）、用藥順序（TP，AT）、膽紅素多西他賽：中毒性死亡、肝毒性、過敏反應(yīng)、體液潴留（預(yù)防用藥）順鉑：腎毒性、耳毒性、過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、出血風(fēng)險(xiǎn)卡鉑：

9、順鉑毒性 +電解質(zhì)小結(jié)蒽環(huán)類：表柔比星 吡柔比星12紫杉類：紫杉醇 多西他賽3鉑類：順鉑 卡鉑4環(huán)磷酰胺5長(zhǎng)春瑞濱6吉西他濱7卡培他濱8替吉奧環(huán)磷酰胺藥代動(dòng)力學(xué)靜脈或口服藥物的血漿濃度水平是生物等效的，幾乎全部都能從胃腸道吸收主要腎臟排泄，成人半衰期7小時(shí)，兒童為4小時(shí)可通過血腦屏障環(huán)磷酰胺對(duì)環(huán)磷酰胺過敏嚴(yán)重的骨髓功能損害（特別是已使用細(xì)胞毒性藥物治療和/或放射治療的患者）膀胱炎癥尿路阻塞急性感染環(huán)磷酰胺禁忌！ 注意事項(xiàng)骨髓抑制（WBCPLT，1-2w）、嚴(yán)重的免疫抑制、感染尿道、腎毒性：出血性膀胱炎、腎盂腎炎、輸尿管炎、血尿、腎小管壞死、水中毒、低鈉血癥心臟毒性：心肌炎、心包炎，可能伴有明顯

10、的心包積液和心包填塞肺毒性：局限性肺炎、肺纖維化、肺靜脈閉塞，后期發(fā)作（6m后）致死率高靜脈閉塞肝病：肝功能障礙、腹部放療、體力狀態(tài)差的患者風(fēng)險(xiǎn)高與磺脲類藥物聯(lián)用，可能加強(qiáng)降血糖作用與別嘌醇或雙氫克尿噻合用，加重骨髓抑制環(huán)磷酰胺吉西他濱藥代動(dòng)力學(xué)代謝快，半衰期42-94分鐘，5-11小時(shí)完全清除腎、肝、血液和其他組織中代謝，代謝物主要經(jīng)尿排泄吉西他濱對(duì)吉西他濱或任何輔料高度敏感吉西他濱與放射治療同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用（由于輻射敏化和發(fā)生嚴(yán)重肺及食道纖維樣變性的危險(xiǎn)）嚴(yán)重腎功能不全的患者中聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱和順鉑禁忌！ 吉西他濱血液學(xué)毒性：WBC PLT肝腎毒性：肝腎功能損傷的患者慎用， 已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、既

11、往有肝炎、酗酒或肝硬化病史的患者可致潛在肝損傷惡化 50%病人可出現(xiàn)輕度蛋白尿和血尿肺毒性：肺水腫、間質(zhì)性肺炎、ARDS滴注藥物時(shí)間延長(zhǎng)和增加給藥頻率可增加毒性（30min）可逆性后部腦部綜合征：頭痛、嗜睡、意識(shí)模糊、失明、急性高血壓、癲癇等毛細(xì)血管滲漏綜合征：全身水腫、體重增加、低蛋白血癥、重度低血壓、急性腎損傷和肺水腫溶血性尿毒癥綜合征：微血管病性溶貧的表現(xiàn)注意事項(xiàng)吉西他濱長(zhǎng)春瑞濱藥代動(dòng)力學(xué)半衰期40小時(shí)主要從膽汁排泄長(zhǎng)春瑞濱對(duì)長(zhǎng)春瑞濱、長(zhǎng)春花生物堿或本品中任何成分過敏NEU1500/mm3或2周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染者PLT10萬/mm3與黃熱病疫苗合用 禁忌！ 長(zhǎng)春瑞濱骨髓抑制：NEU（d7-

12、14最低）不宜與苯妥英、磷苯妥英、伊曲康唑、泊沙康唑合用缺血性心臟病慎用不宜與照射區(qū)域包括肝臟的放療同時(shí)應(yīng)用中重度肝功損傷時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)不變，建議重度減至20mg/m2藥物外滲：鹽水沖管、熱敷、靜注糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)長(zhǎng)春瑞濱卡培他濱卡培他濱藥代動(dòng)力學(xué)食物會(huì)降低卡培他濱的吸收率和5-FU的血藥濃度肝臟代謝，代謝物主要從尿排泄已知對(duì)卡培他濱或其任何成分過敏既往對(duì)氟尿嘧啶有嚴(yán)重、非預(yù)期的反應(yīng)或已知對(duì)氟嘧啶過敏患者已知二氫嘧啶脫氫酶（DPD）缺陷的患者不應(yīng)與索立夫定或其類似物（如溴夫定）同時(shí)給藥嚴(yán)重腎功能損傷（肌酐清除率30ml/min）聯(lián)合化療時(shí)，如存在任一聯(lián)合藥物相關(guān)的禁忌癥，則應(yīng)避免使用該藥物 禁

13、忌！ 卡培他濱腹瀉、脫水：止瀉、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)心臟毒性：心肌梗死、心絞痛、心律不齊、心臟停搏、心衰手足綜合征：中位出現(xiàn)時(shí)間79天（11-360天），與順鉑聯(lián)用時(shí)不建議使用維生素B6,可降低順鉑療效。肝毒性：膽紅素3倍ULN或轉(zhuǎn)氨酶2.5倍ULN停藥與香豆素類衍生物抗凝劑（華法林）合用，需密切監(jiān)測(cè)INR或PT腎功損害：中度腎功能損害（肌酐清除率30-50ml/min），劑量減為75%注意事項(xiàng)卡培他濱替吉奧替吉奧 復(fù)合制劑：替加氟+吉美嘧啶+奧替拉西鉀替加氟肝臟代謝成氟尿嘧啶抗腫瘤吉美嘧啶二氫嘧啶脫氫酶抑制劑奧替拉西鉀不影響5-Fu抗腫瘤活性同時(shí)減輕胃腸道 反應(yīng)對(duì)替吉奧膠囊的組成成分有嚴(yán)重過敏史

14、重度骨髓抑制、重度腎功能異常、重度肝功能異常正接受其它氟尿嘧啶類抗腫瘤藥治療（包括聯(lián)合治療）正接受氟胞嘧啶治療正接受索利夫定及其結(jié)構(gòu)類似物（溴夫定） 禁忌！ 替吉奧有骨髓抑制、肝腎功能異常、感染性疾病、糖尿量異常、間質(zhì)性肺炎或間質(zhì)性肺炎病史、心臟病或心臟病病史、消化道潰瘍或出血、老年患者慎用替吉奧停藥后，如需要服用其他氟尿嘧啶類抗腫瘤藥或氟胞嘧啶抗真菌藥，需至少7天洗脫期索利夫定及其結(jié)構(gòu)類似物停藥后，口服替吉奧前必須有至少56天的洗脫期避免感染或出血傾向的出現(xiàn)或加重注意事項(xiàng)替吉奧有可引起或加重間質(zhì)性肺炎乙型肝炎病毒攜帶者、或抗HBs抗原陰性HBc抗體陽(yáng)性，或HBs抗原陰性HBs抗體陽(yáng)性患者使用后，可能誘發(fā)乙型肝炎病毒復(fù)活引起的肝炎可導(dǎo)致重度肝功能異常，如暴發(fā)性肝炎注意事項(xiàng)替吉奧環(huán)磷酰胺：骨髓抑制、尿道/腎毒性、心臟毒性、肺毒