1、在早產(chǎn)兒應(yīng)用CPAP或PEEP工作原理以及何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用?2021/7/15 星期四1CPAP 就是通過(guò)面罩或鼻塞持續(xù)給氣道一個(gè)較低的壓力PEEP 是機(jī)械通氣時(shí)提供的呼氣末正壓兩者具有相同的作用 擴(kuò)張氣道并增加肺容量2021/7/15 星期四2早產(chǎn)兒肺部的問(wèn)題肺順應(yīng)性較差氣道阻力增加肺容量較小肺不張存在肺損傷氧合不良呼吸功增加解決之道:開(kāi)放氣道和肺維持氣道和肺的開(kāi)放,直到好轉(zhuǎn)CPAP/ PEEP可以達(dá)到最好的效果2021/7/15 星期四3解決之道:開(kāi)放氣道和肺維持氣道和肺的開(kāi)放,直到好轉(zhuǎn)CPAP/ PEEP可以達(dá)到最好的效果2021/7/15 星期四41971年, George Gregory

2、 在美國(guó)San Francisco首次將CPAP應(yīng)用于新生兒2021/7/15 星期四5Treatment of idiopathic RDS with CPAPGregory et al. NEJM 197120例930 - 3800g的新生兒應(yīng)用了CPAP18例通過(guò)ETT，2例通過(guò)密閉的頭罩 10例有呼吸暫停和紫紺，10例有低氧生后30min - 41hr開(kāi)始應(yīng)用CPAP，F(xiàn)iO291% CPAP開(kāi)始為8cmH20，增加至15cmH2O應(yīng)用CPAP以后所有患兒的PaO2都上升16例(80%)存活，并且7例(70%) 5 cm H2O0.49 (0.37,0.66) 1.09 (0.69,1

3、.73)CPAP 5 cm H2O2021/7/15 星期四39應(yīng)該讓患兒閉上嘴巴嗎?2021/7/15 星期四40510閉嘴閉嘴張嘴510 咽部壓力CPAP壓力0但是很多新生兒嘴巴張開(kāi)下CPAP效果也很好De Paoli Arch Dis Child 2005; 90:F792021/7/15 星期四41鼻腔漏氣是CPAP壓力不能維持的主要原因要確保鼻塞的大小正好合適48 例次紀(jì)錄口鼻的漏氣鼻腔的漏氣下頜固定漏氣量L/min median(range)3.2(0.4 to 10.5)2.9(0.3 to 10.5)3.5(0.3 to 11.5)Reber D, PSANZ 20032021

4、/7/15 星期四42何時(shí)確定CPAP支持失敗?呼吸暫停呼吸衰竭 = PaCO2 上升 60 mmHg (pH7.20)或 FiO2 上升 ? 60% 但是在確定CPAP失敗前先要檢查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小是否合適鼻腔是否經(jīng)過(guò)清潔試著讓患兒俯臥位嘴巴是否關(guān)閉脖子輕度伸展試用更高的壓力，10cmH2O或更高沒(méi)有人壓迫著患兒的胸部2021/7/15 星期四43何時(shí)可以停用CPAP?患兒穩(wěn)定沒(méi)有呼吸暫停呼吸不是很累 吸凹/呼吸頻率在護(hù)理過(guò)程中可以脫開(kāi)CPAP一段時(shí)間FiO2 40%試著脫開(kāi)CPAP并密切觀察如果病情惡化重新開(kāi)始CPAP支持沒(méi)有關(guān)于CPAP脫機(jī)與支持具體時(shí)間設(shè)定的證據(jù)2021/7/1

5、5 星期四44哪一種撤離NCPAP的方法比較好：降低CPAP壓力或延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間?Singh et al 20061500g的早產(chǎn)兒，CPAP5 - 6cmH2O，F(xiàn)iO2= 5 sec的混合性和阻塞性呼吸暫停 (P0.01 & = 5 sec的中樞性呼吸暫停不受CPAP的影響 不論是否出現(xiàn)呼吸暫停，TcPO2 上升11 mm猜測(cè)CPAP通過(guò)減輕上氣道的阻塞來(lái)減少早產(chǎn)兒的呼吸暫停2021/7/15 星期四47CPAP應(yīng)用下喉部開(kāi)放情況與未使用時(shí)的比較不用 CPAP用CPAP寬度/長(zhǎng)度比值 mean & CV 0.61 (11.8) 0.74 (15.6)Gaon et al Arch Dis C

6、hild 19992021/7/15 星期四48對(duì)表面活性物質(zhì)的保護(hù)作用2021/7/15 星期四49機(jī)械通氣對(duì)氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)移的影響Faridy et al J Appl Physiol 1966對(duì)大鼠肺進(jìn)行機(jī)械通氣機(jī)械通氣3 hr后，分離氣管和支氣管，并用生理鹽水灌洗 測(cè)定生理鹽水灌洗液的表面張力和卵磷脂含量結(jié)果提示機(jī)械通氣機(jī)械通氣促進(jìn)氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)用PEEP可以防止機(jī)械通氣的這一作用2021/7/15 星期四50CPAP能用于較大的嬰兒?jiǎn)?2021/7/15 星期四51在澳大利亞非三級(jí)醫(yī)療中心CPAP 或頭罩用于30 周新生兒的RCT研究 Buckmaster et

7、al. Pediatrics 2007;120;509-518RCT研究，300例30周的RDS患兒:Hudson鼻塞，氣泡式CPAP 頭罩吸氧 (常規(guī)治療) 主要結(jié)果 - “向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)或治療失敗” 次要結(jié)果 - 包括死亡，住院時(shí)間，氧療時(shí)間，治療費(fèi)用，和其他發(fā)病率2021/7/15 星期四52Buckmaster的RCT研究的結(jié)果2021/7/15 星期四53NICU內(nèi)呼吸支持方式的不同能否解釋CLD上的差異? Van Marter. Pediatrics 2000, 105,1194-1201比較Columbia NY和Boston的2家醫(yī)院1991-1993年間 1501g的新生兒

8、BostonColumbia10034136w仍用氧22%4%機(jī)械通氣75%27%表面活性物質(zhì)45%10%“NICU住院兒發(fā)生CLD的危險(xiǎn)性和早期機(jī)械通氣的決定有關(guān)”2021/7/15 星期四54減少機(jī)械通氣和再次機(jī)械通氣的需求2021/7/15 星期四55對(duì)于所有很小的早產(chǎn)兒我們都應(yīng)該從出生時(shí)就開(kāi)始應(yīng)用CPAP或機(jī)械通氣嗎?26 weeks 670g 1st day2021/7/15 星期四56對(duì)VLBW最小限度的治療Jacobsen et al. Acta Paed 1993對(duì)生后早期應(yīng)用6cmH2O NCPAP + 茶堿(1987)和以前的(1985) IPPV或CPAP進(jìn)行比較7d的比

9、例從75%降至36%(p = 0.0001)2-4度IVH的比例從49%降至25%(p = 0.01) 生存率，氣胸或28天仍用氧的比例沒(méi)有差異2021/7/15 星期四57VLBW的早期CPAP治療Kamper et al Acta Paed 1993前瞻性研究，25周的VLBW都有效”2021/7/15 星期四58出生時(shí)應(yīng)用CPAP的RCT研究2021/7/15 星期四59207例33周的早產(chǎn)兒產(chǎn)前就進(jìn)行隨機(jī)分組：Neopuff 通過(guò)鼻導(dǎo)管進(jìn)行，充氣10s后改為56cmH2O的CPAP， 嘴巴和另一側(cè)鼻孔密封。必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行Ambu 面罩皮囊 重復(fù)進(jìn)行肺部充氣，僅在進(jìn)入NICU后應(yīng)用CPA

10、P如果在100%純氧下呼吸仍不好就開(kāi)始上述治療如果沒(méi)有改善就氣管插管，機(jī)械通氣一項(xiàng)極早產(chǎn)兒產(chǎn)房?jī)?nèi)呼吸支持的RCTArjan te Pas, Pediatrics in press 2021/7/15 星期四60結(jié)果10s 充氣 + CPAP面罩皮囊通氣P值體重1311 (403)1290 (392)產(chǎn)房?jī)?nèi)插管17%36%0.00172 hr內(nèi)插管37%51%0.001機(jī)械通氣天數(shù)2.7(0.510)4.3(0.520)=0.01中重度BPD9%19%60mmHg或FiO20.6或呼吸暫停Morley et al. NEJM 2008 2021/7/15 星期四62COIN 結(jié)果氣管插管CPAP

11、N303307胎齡26.9 (1.0)26.9 (1.0)產(chǎn)前/產(chǎn)后皮質(zhì)激素94 %94 %剖宮產(chǎn)69 %66 %最初5天機(jī)械通氣100%46%P 0.00128天仍用O2 或已死亡65%54%OR 0.63 (0.46 0.87)表面活性物質(zhì)治療77%38%P 0.0136周仍用O2或已死亡39%34%OR 0.80 (0.58 1.12)36周時(shí)的死亡率5.9%6.5%P = 1.01機(jī)械通氣天數(shù)43P 0.01氣胸3%9%P 80%且已持續(xù)30min，或PaCO265mmHg且pH7.22 接受表面活性物質(zhì)治療性應(yīng)用，除了FiO20.30 CPAP+表面活性物質(zhì)組不能拔管的就視為“治療失

12、敗” 不是雙盲研究主要結(jié)果 = 機(jī)械通氣2021/7/15 星期四68資料CPAPCPAP +表面活性物質(zhì)RRN137141胎齡29.329.3剖宮產(chǎn)84%82%機(jī)械通氣39%26%0.69 (0.49, 0.97)治療性表面活性物質(zhì)26%12%p = 0.004死亡率9%9%氣漏9%2%0.25 (0.07, 0.85)BPD59%49%NSIVH 度2%1%機(jī)械通氣天數(shù)3.34.3NS用O2天數(shù)22212021/7/15 星期四69Rojas研究的總結(jié)29周左右的早產(chǎn)兒早期CPAP+早期表面活性物質(zhì)+“皮囊加壓通氣”減少了:機(jī)械通氣的比例氣胸治療性表面活性物質(zhì)應(yīng)用2021/7/15 星期四70問(wèn)題：接受nCPAP 的自主呼吸的早產(chǎn)兒，預(yù)防性應(yīng)用表面活性物質(zhì)對(duì)于減少最初5天機(jī)械通氣的效果是否優(yōu)于早期治療性應(yīng)用？對(duì)象：25-28周早產(chǎn)兒（歐洲多中心），n=24結(jié)果：最初5天內(nèi)機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間