1、矯形外科圍術(shù)期麻醉非常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)及防范省麻醉科質(zhì)控中心課件矯形外科手術(shù)麻醉的并發(fā)癥失血及止血帶使用不當(dāng)骨粘合劑并發(fā)癥血管與器官栓塞藥物使用并發(fā)癥神經(jīng)、精神系統(tǒng)并發(fā)癥骨粘合劑罕見(jiàn)并發(fā)癥血管與器官栓塞 骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時(shí)將兩者混合成團(tuán)狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用?；旌线^(guò)程產(chǎn)熱高達(dá)8090度。 危險(xiǎn)因素男性，年齡（2030歲）低血容量休克髓內(nèi)手術(shù)操作類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全髖置換術(shù) 器 官 栓 塞病變部位主要在肺部和腦部臨床表現(xiàn)低氧血癥心動(dòng)過(guò)速意識(shí)改變肺水腫結(jié)膜、腋下、胸部有出血點(diǎn)栓子成分包括脂栓、骨水泥、空氣、血栓肺栓是術(shù)后死亡的主要原因 骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括

2、粉劑和液態(tài)單體，臨用時(shí)將兩者混合成團(tuán)狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用?；旌线^(guò)程產(chǎn)熱高達(dá)8090度。病 例 報(bào) 告（1） 患者，女，39歲。因背痛，雙腿無(wú)力，及尿失禁2周而就診。腰椎攝片和磁共振成像顯示其第十二胸椎椎體壓縮性骨折，胸腰椎交界部后凸畸形，并有脊髓圓錐受壓。全身麻醉下行第十/第十一胸椎、第一/第二腰椎骨水泥增強(qiáng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)及椎板切除螺釘固定術(shù)。手術(shù)平穩(wěn)，術(shù)后無(wú)呼吸困難或胸部窘迫癥狀。 術(shù)后病理檢查結(jié)果提示其為乳腺癌骨 轉(zhuǎn)移。而常規(guī)術(shù)后胸片顯示患者雙肺和胸 椎彌漫性分布著高密度的蝌蚪狀不 透光 影，后者基本勾勒出了肺和椎骨血管的輪 廓（見(jiàn)圖）。胸片顯示彌漫性高密度的蝌蚪狀不透光影分布

3、于雙肺和胸椎。 最終診斷為：椎體成形術(shù)后并發(fā)骨水泥性肺栓塞（CPE）為其較罕見(jiàn)的并發(fā)癥胸部CT顯示左主肺動(dòng)脈（箭頭），外圍的肺段動(dòng)脈，和半奇靜脈（箭）存在彌散性分布的骨水泥栓子。 三維CT圖像重建，顯示管狀外觀的骨水泥栓子勾畫出了肺血管，半奇靜脈（箭），和奇靜脈（箭頭）的輪廓。 自1987以來(lái)，包括聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注射椎體成形術(shù)在內(nèi)的經(jīng)皮椎體增強(qiáng)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床；而骨水泥性肺栓塞（CPE）是其一種潛在的致命性并發(fā)癥。該并發(fā)癥的發(fā)生率約3.5%23%。該并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：血管豐富的病變?nèi)甾D(zhuǎn)移瘤、使用低粘度的聚甲基丙烯酸甲酯（俗稱有機(jī)玻璃），以及應(yīng)用高的注射壓力等。與本例患者一樣，

4、大多數(shù)CPE都無(wú)明顯臨床癥狀，而于常規(guī)胸片檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)（其特征性表現(xiàn)是患者肺內(nèi)存在勾勒出肺血管輪廓的，分支狀高密度血管腔內(nèi)不透光影）。CPE的治療和預(yù)防 治療取決于患者的臨床表現(xiàn)和栓子位置。可選方法包括：等待觀察，抗凝治療，以及手術(shù)取栓等。目前，對(duì)于無(wú)癥狀性CPE的治療原則還沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)，所以，對(duì)這些患者的治療，應(yīng)在個(gè)體化的基礎(chǔ)進(jìn)行，并對(duì)其可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期后果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 預(yù)防包括：俯臥位、適當(dāng)升高胸廓內(nèi)壓力、注射骨水泥前進(jìn)行靜脈造影等，術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行胸部影像學(xué)復(fù)查。另外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到此種并發(fā)癥的危害，在術(shù)中仔細(xì)操作，選擇合適劑量的骨水泥以恰當(dāng)?shù)膲毫退俣茸⑷?，并且，?yīng)在術(shù)前讓患者明

5、確了解此種并發(fā)癥的相關(guān)情況。病例報(bào)告（2） 患者男性，61歲，因椎體血管瘤而發(fā)生脊柱壓縮性骨折，需行T4-5椎板切除術(shù)和椎體成形術(shù)，手術(shù)順利。注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥時(shí)，發(fā)現(xiàn)有滲漏至椎旁血管系統(tǒng)。在PACU，患者表現(xiàn)出輕微的低血氧癥，但無(wú)明顯其他癥狀。術(shù)畢胸部X線照片及隨后的CT掃描發(fā)現(xiàn)一些骨水泥已經(jīng)形成栓子并進(jìn)入了全身血液循環(huán)，停留在右肺中葉與上葉下段的節(jié)段與亞節(jié)段動(dòng)脈中（見(jiàn)下圖）。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查平均肺動(dòng)脈壓為45mmHg。 骨水泥滲漏入血無(wú)疑是一種危險(xiǎn)的矯形外科手術(shù)并發(fā)癥。在臨床上椎體成形術(shù)中骨水泥注射時(shí)的滲漏可以在患者肺動(dòng)脈中形成栓塞。雖然大部分患者均無(wú)癥狀，但這種嚴(yán)重的并發(fā)癥仍可導(dǎo)

6、致危情甚至死亡。這一例罕見(jiàn)的骨水泥肺動(dòng)脈栓塞病例，提示我們需要警惕這種危險(xiǎn)的發(fā)生。所幸，該患者無(wú)明顯癥狀，僅僅在醫(yī)院吸氧治療幾天后，觀察血氧平穩(wěn)并平安出院。（1年后隨訪，通氣-灌注掃描顯示右上肺葉持續(xù)低灌注;經(jīng)食管超聲顯示存在持續(xù)而輕微的肺動(dòng)脈高壓（25mmHg)）病例報(bào)告（3） 患者 ，女， 64歲，因骨質(zhì)疏松癥致椎體壓縮性骨折，于全麻下行脊柱融合術(shù)和椎體成形術(shù)。術(shù)中在X線透視下，于T10-12注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，注射中發(fā)現(xiàn)有PMMA漏入椎靜脈，立即停止灌注，此時(shí)灌注了約4ml,并且灌注時(shí)的壓力高于正常。術(shù)畢，病人入ICU，病人沒(méi)有出現(xiàn)任何臨床癥狀。但是在常規(guī)胸部透視以及隨后的胸部C

7、T檢查時(shí)均發(fā)現(xiàn)，在奇靜脈匯入上腔靜脈處有一斑塊，斑塊附著在中心靜脈導(dǎo)管（CVC）上，當(dāng)即決定對(duì)病人行斑塊取出術(shù)。術(shù)中將上腔靜脈部分夾閉，將CVC連同附著其上的PMMA斑塊一起取出(見(jiàn)下圖）。神經(jīng)、精神系統(tǒng)并發(fā)癥 神經(jīng)損傷并發(fā)癥 神經(jīng)損傷的類別可分為術(shù)前（診斷不及時(shí)與漏診等等）、術(shù)中（手術(shù)誤傷或植入物、組織殘留損傷等等）和術(shù)后損傷（護(hù)理與并發(fā)癥損傷）。不同部位神經(jīng)損傷有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙和大小便失禁等，甚至截癱，嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量。在防范神經(jīng)損傷的關(guān)鍵： 1、重視特殊病情的特殊性，避免誤、漏診；2、嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)流程，尤其是植入物的規(guī)格、質(zhì)量和植入位置，避免植入物不適造成

8、損傷。3、加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，重視對(duì)病情發(fā)展的觀察與處理。 患者，女 ，70歲。左腿疼痛伴活動(dòng)受限入院。被動(dòng)體位，神志清，但精神緊張。診斷為左膝類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)炎畸形，擇期在全身麻醉下行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)進(jìn)展平順，術(shù)畢清醒拔管后送返病房。5小時(shí)后，家屬發(fā)現(xiàn)患者由清醒逐漸出現(xiàn)思維混亂，至譫妄的情況。檢查血壓：142/90mmHg、心率68次/分、體溫36.8；生命體征平穩(wěn)?？紤]術(shù)后譫妄，認(rèn)知功能障礙可能。給于吸氧和鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。精神系統(tǒng)并發(fā)癥病例報(bào)告 3天后患者依然昏睡，間斷清醒時(shí)言語(yǔ)混亂、焦躁易怒，并有幻覺(jué)。血壓：132/88mmHg 心率：70次/分 氧飽和度：99%；請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)會(huì)診后行頭顱CT、

9、MRI檢查均未見(jiàn)有異常。 故轉(zhuǎn)至高壓氧科進(jìn)行治療，一次/每日，4天后患者基本恢復(fù)正常。術(shù)后認(rèn)知功能退化分成兩大類 1、術(shù)后譫妄（POD）：特征是認(rèn)知能力減退、意識(shí)狀態(tài)起伏不定、記憶和感知能力異常 2、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）：特征是記憶力、注意力、言語(yǔ)理解能力、社會(huì)融合能力減退 特征PODPOCD發(fā)病時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)周至數(shù)月起病情況急性難以捉摸持續(xù)時(shí)間數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月注意力受損受損意識(shí)狀況改變正?？赡嫘猿？赡娉？赡?，但可持續(xù)很久Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in the elderly -

10、what are the differences? Minerva Anestesiologica 77:742-749, 2011.特 征發(fā) 病 機(jī) 制 目前尚未完全明確，多認(rèn)為POCD是在老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由手術(shù)和麻醉等外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)功能退行性改變，是有毒物質(zhì)或缺血缺氧引起的腦細(xì)胞損傷的結(jié)果。 機(jī) 制 防 治 老年患者POCD的發(fā)病率高，危害大，機(jī)制不明，缺乏有效的治療方法。 針對(duì)目前比較公認(rèn)的從易發(fā)因素：包括高齡、癡呆史、高血壓、糖尿病、酗酒、感官缺陷、環(huán)境因素等和促發(fā)因素（包括應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血

11、壓、術(shù)后低氧血癥、血糖波動(dòng)以及電解質(zhì)系亂等）入手，預(yù)防為主。 作為麻醉醫(yī)師要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。術(shù)前談話時(shí)要向家屬講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面的改變,加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪有利于及時(shí)診斷治療 注 意 事 項(xiàng) 治 療 1、一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥物治療 主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3. 心理治療 主要針對(duì)抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好 失血及止血帶使用不當(dāng)失 血 病 例 報(bào) 告 患者，女，68歲。左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后5年，因左下肢疼痛行走困難入院。術(shù)前各主要臟

12、器功能及血生化檢查均基本正常，擇期在全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼損壞嚴(yán)重，人工臼體無(wú)法置入，進(jìn)行髖臼磨削過(guò)程中出血多，經(jīng)過(guò)約5小時(shí)反復(fù)止血處理效果不佳。此時(shí)，失血3000ml，輸入紅細(xì)胞2000ml，MAP80-100mmHg范圍，血壓用去氧腎上腺素泵注維持。不得已暫停手術(shù)，壓迫止血。緊急會(huì)診后，考慮為較大的血管損傷，請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診。 血管外科醫(yī)生首先從腹部解剖出髂總A暫時(shí)控制出血后，沿髂外A尋找損傷出血部位，最終發(fā)現(xiàn)為髂外A的損失。由于破損嚴(yán)重，已無(wú)法修補(bǔ)，結(jié)果進(jìn)行了人工血管的置換。后期的骨科手術(shù)也平穩(wěn)結(jié)束，手術(shù)共8小時(shí)。髂外動(dòng)脈解剖 髂外動(dòng)脈是髂總動(dòng)脈在L5-S1椎間盤水平

13、分叉后的前分支，它斜向下沿腰大肌的內(nèi)側(cè)緣，在髂外靜脈的前外側(cè)伴行，腰大肌位于髂外動(dòng)脈與前柱的內(nèi)面之間沿著弓形線從近側(cè)開始下降，肌纖維逐漸減少至遠(yuǎn)處于髂恥隆突處變成腱性結(jié)構(gòu)，此處正對(duì)髖臼前上部分。髂外動(dòng)靜脈損傷的預(yù)防和處理 神經(jīng)血管損傷是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不常見(jiàn)的并發(fā)癥，然而一旦發(fā)生就相當(dāng)難處理。術(shù)前需要全面了解有關(guān)解剖和損傷機(jī)制。在準(zhǔn)備髖臼（尤其翻修手術(shù)）時(shí)要避免過(guò)度擴(kuò)孔，這可能導(dǎo)致髂外血管損傷；此外，鉆破到骨盆內(nèi)，從髖臼前壁缺損擠入過(guò)量骨水泥還會(huì)引起閉塞性髂外動(dòng)脈損傷。血管損傷、血栓形成通常需要行血栓切除、搭橋、結(jié)扎或修補(bǔ)。 止血帶下行四肢手術(shù)，視野清楚，并能減少組織損傷及出血 止血帶使用并發(fā)癥

14、（一）充氣時(shí)局部反應(yīng)（二）放止血帶全身反應(yīng)（三）血流動(dòng)力學(xué)改變（四）止血帶疼痛（五）神經(jīng)損傷 血流動(dòng)力學(xué)改變充氣時(shí)： 回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP輕微增高。雙下肢同時(shí)充氣，CVP明顯增高。放氣時(shí)： 缺血的肢體再灌注，CVP、BP降低；血壓下降極顯可致心跳驟停。持續(xù)充氣： 4560min可引起高血壓；反映肌肉或神經(jīng)細(xì)胞缺血已達(dá)臨界水平；全麻加深不能降壓，需用擴(kuò)血管藥處理。止 血 帶 神 經(jīng) 損 傷 分 析 止血帶使用2小時(shí)或壓力過(guò)大均會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)損傷；上止血帶30分鐘神經(jīng)傳導(dǎo)會(huì)中斷，說(shuō)明軸索缺氧或神經(jīng)過(guò)度受壓。必須90120分鐘內(nèi)放松和重新充氣； 當(dāng)病人收縮壓在90100mmHg時(shí)，止

15、血帶壓力可降到250mmHg；止血帶壓和收縮壓力梯度為150mmHg，能完全阻斷血流，減壓神經(jīng)損傷。 止血帶并發(fā)癥處理與防范1、采用一定的寬度的氣囊止血帶。上肢壓力300mmHg、下肢500mmHg。上肢止血帶應(yīng)用1小時(shí)、下肢應(yīng)用1.5小時(shí)后應(yīng)放松10分鐘，以免組織缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。2、止血帶的部位：上肢應(yīng)置于上臂上1/3處，下肢應(yīng)置于大腿上1/3。3、氣囊止血帶充氣之前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血必須徹底。4、在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補(bǔ)液的速度或使用血管活性藥物；兩個(gè)肢體同時(shí)使用止血帶時(shí)，不能同時(shí)放松。藥物使用并發(fā)癥 矯形外科手術(shù)，尤其關(guān)節(jié)與脊柱手術(shù)的無(wú)菌要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他各科。手術(shù)室、消

16、毒和抗生素應(yīng)用的要求也異常嚴(yán)格。這些過(guò)程稍有不當(dāng)都有可能發(fā)生不良事件。這些不良事件并不一定和麻醉醫(yī)生有關(guān)，但也常常脫不了干系。所以，麻醉醫(yī)生了解和掌握這些過(guò)程中可能發(fā)生的不良事件極其防范十分必要。 病 例 報(bào) 告 患者，女性，44歲，腰椎間盤突出，擬在硬膜外阻滯麻醉下行椎間盤鏡髓核摘除術(shù)。術(shù)前檢查無(wú)明顯異常。擇期手術(shù)，硬膜外穿刺和置管順利，麻醉平面固定后改俯臥位行椎間盤鏡手術(shù)下髓核摘除術(shù)。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后碘伏溶液沖洗術(shù)野并縫合手術(shù)切口，手術(shù)共1小時(shí)。術(shù)畢送回病房時(shí)，患者雙下肢能活動(dòng)，麻醉平面T8水平，無(wú)不適，生命體征平穩(wěn)。 約小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)消失，呼吸淺弱。查血壓160/90mmHg，心率114次/分， Pco275mmHg 。麻醉科行緊急氣管插管后，轉(zhuǎn)ICU呼吸機(jī)治療。又持續(xù)4小時(shí)后患者清醒，但仍然呼吸乏力，無(wú)法脫機(jī)。檢查雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力2級(jí)?？紤]硬膜外血腫可能，立即行胸腰段MRI檢查，結(jié)果未見(jiàn)有出血影像學(xué)變化。 院再次急會(huì)診，根據(jù)病情和手術(shù)過(guò)程分析有可能術(shù)畢碘伏沖洗切口時(shí)漏入蛛網(wǎng)膜下腔，造成相關(guān)節(jié)段脊髓化學(xué)性損傷。即行診斷性蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，回抽出深色腦脊液，送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出碘伏成分。緊急實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔沖洗與腦脊液置換處理，直至沖洗液清亮為止。同時(shí)，應(yīng)用激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療。然而病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，癱瘓平面仍然固定在