1、神經(jīng)病學(xué)王炅廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警醫(yī)院內(nèi)科教研室2021/7/16 星期五1腦血管疾病2021/7/16 星期五概述腦血管疾病 由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。腦卒中 由于急性腦循環(huán)所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。2021/7/16 星期五31995年腦血管疾病分類（簡表）短暫性腦缺血發(fā)作（6）其他1頸動脈系統(tǒng)（7）原因未明2椎-基底動脈系統(tǒng)椎-基底動脈供血不足腦卒中腦血管性癡呆1蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病2腦出血顱內(nèi)動脈瘤3腦梗死顱內(nèi)血管畸形（1）動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦動脈炎（2）腦栓塞其他動脈疾?。?）腔隙性梗死顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（4）出血性梗死

2、顱外段動脈疾病（5）無癥狀性梗死2021/7/16 星期五4 腦血管應(yīng)用解剖 腦血管的特點(diǎn)腦的動脈來自頸內(nèi)動脈和椎動脈，兩者在腦底吻合成Willis環(huán)。行程極彎曲，是無搏動的主要原因。腦動脈壁很薄，類似顱外同等大小的靜脈。2021/7/16 星期五5Willis環(huán)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈、和后交通動脈組成；前交通動脈溝通雙側(cè)大腦前動脈；后交通動脈使頸內(nèi)動脈或大腦中動脈與大腦后動脈溝通；對頸內(nèi)動脈與椎-基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。2021/7/16 星期五6Willis環(huán)示意圖組成大腦后動脈后交通動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈前交通動脈202

3、1/7/16 星期五7腦的靜脈和硬腦膜竇無靜脈瓣。腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮為緊密連結(jié)，無窗孔，周圍被膠質(zhì)細(xì)胞的足板包繞，構(gòu)成血腦屏障，除在松果體、下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓極后區(qū)、后連合、終板和脈絡(luò)叢等處例外。腦血管變異甚多，尤其腦底動脈環(huán)。2021/7/16 星期五82021/7/16 星期五9腦的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)，腦動脈在腦實(shí)質(zhì)中反復(fù)分支直至毛細(xì)血管，然后逐漸匯集成靜脈。腦的深、淺靜脈先回流至硬膜竇，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈等回心。2021/7/16 星期五10頸內(nèi)動脈椎動脈腦的動脈系統(tǒng)基底動脈2021/7/16 星期五11腦部各動脈分支2021/7/16 星期五12腦的動脈系

4、統(tǒng)頂枕溝為界或以小腦幕為界頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約于甲狀軟骨上緣或平對第四頸椎起自頸總動脈。沿咽側(cè)壁上升至顱底，經(jīng)頸靜脈管至顱腔，通過海綿竇進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）的血液。2021/7/16 星期五13主要分支眼動脈（供應(yīng)眼部血液）脈絡(luò)膜前動脈（供應(yīng)蒼白球和內(nèi)囊后肢、大腦腳、海馬結(jié)構(gòu)、視束和外側(cè)膝狀體等處）后交通動脈大腦前動脈大腦中動脈2021/7/16 星期五14頸內(nèi)動脈的分支眼動脈頸內(nèi)動脈的海綿竇部頸內(nèi)動脈的腦部2021/7/16 星期五15大腦前動脈大腦中動脈后交通動脈頸內(nèi)動脈2021/7/16 星期五16大腦前動脈的分段及其分支額極動脈眶額內(nèi)側(cè)動

5、脈胼胝體緣動脈旁中央動脈楔前動脈胼周動脈Callosomarginal artery2021/7/16 星期五17大腦前動脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)2021/7/16 星期五18大腦前動脈供血區(qū)皮層支 供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4和額頂葉背側(cè)面上1/4部皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)；深穿支 供應(yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢拖虑鹉X2021/7/16 星期五19大腦中動脈分支眶額外側(cè)動脈額升動脈中央溝動脈中央前溝動脈中央后溝動脈頂后動脈角回動脈顳前動脈顳中動脈顳后動脈2021/7/16 星期五20大腦中動脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)2021/7/16 星期五21大腦中動脈供血區(qū)皮層支 供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面的前2/3，包括額葉、

6、頂葉、顳葉和島葉；深穿支 供應(yīng)內(nèi)囊膝部和后肢前2/3，殼核、蒼白球及尾狀核的血液。2021/7/16 星期五22腦動脈的分支皮質(zhì)支：營養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的髓質(zhì)。中央支：營養(yǎng)基底核、內(nèi)囊和間腦。2021/7/16 星期五23行程 鎖骨下動脈第一段發(fā)出，向上穿第61頸椎橫突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入顱，至延髓腦橋溝處與對側(cè)同名動脈合成基底動脈。椎-基底動脈系統(tǒng)2021/7/16 星期五24椎-基底動脈的分支小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈迷路動脈基底動脈腦橋動脈大腦后動脈2021/7/16 星期五25椎動脈的主要分支脊髓前、后動脈延髓支小腦后下動脈 起自椎動脈或基底動脈下1/3段，供應(yīng)延髓背外側(cè)

7、、小腦蚓部和小腦半球下部的血液。2021/7/16 星期五26基底動脈主要分支旁正中動脈 供應(yīng)腦橋基底部中線兩旁的楔形區(qū)域；短旋動脈 供應(yīng)腦橋基底部外側(cè)區(qū)和小腦中、上腳；長旋動脈 如小腦前下動脈、小腦上動脈，供應(yīng)腦干及小腦半球。2021/7/16 星期五27（5）大腦后動脈：繞大腦腳后行跨至小腦幕上經(jīng)胼胝體壓部下方進(jìn)入距狀溝分為距狀溝動脈和頂枕動脈。2021/7/16 星期五28大腦后動脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)2021/7/16 星期五29大腦后動脈供血區(qū)皮層支 供應(yīng)大腦半球后部包括枕葉和顳葉底部；深穿支 供應(yīng)腦干、丘腦、海馬和膝狀體等；脈絡(luò)叢動脈 供應(yīng)第三腦室和側(cè)腦室的脈絡(luò)叢；2021/7/16

8、星期五30腦靜脈系統(tǒng)淺靜脈大腦上靜脈 上矢狀竇大腦中靜脈 海綿竇大腦下靜脈 海綿竇 深靜脈 大腦大靜脈(Galen靜脈)大腦內(nèi)靜脈 基底靜脈收集大腦半球 靜脈血液引流大腦半球深部結(jié)構(gòu)、腦室脈絡(luò)叢和間腦的靜脈血2021/7/16 星期五31大腦淺靜脈2021/7/16 星期五322021/7/16 星期五33基底靜脈（Rosenthal靜脈）大腦前靜脈和大腦中深靜脈在前穿質(zhì)處合成，行向后內(nèi)，沿視束腹側(cè)，繞大腦腳，經(jīng)內(nèi)、外側(cè)膝狀體之間，匯入大腦大靜脈。2021/7/16 星期五34腦血流量的調(diào)節(jié)腦質(zhì)量占體重的2%-3%；腦流量為800-1000ml/min，占每分心搏出量的20%；葡萄糖和氧耗量占

9、全身供給量的20-50%；腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；當(dāng)平均動脈壓介于60-160mmHg之間時，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)地收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動調(diào)節(jié)作用（Bayliss效應(yīng)）；高血壓患者自動調(diào)節(jié)范圍的上、下限均上移，對低血壓耐受能力減弱。2021/7/16 星期五35腦血液供應(yīng)的特點(diǎn) 腦血流量大，耗氧量多 腦血流量自動調(diào)節(jié)機(jī)制 血流量分布不均 灰質(zhì)白質(zhì) 不同部位組織對缺血、缺氧損害 敏感性不同2021/7/16 星期五36 阻斷血流30秒后，腦代謝即會發(fā)生改變 1分鐘后，神經(jīng)元功能活動停止 腦動脈閉塞導(dǎo)致供血區(qū)缺血超過5分鐘后，即

10、可 出現(xiàn)梗死腦組織對缺血、缺氧損傷非常敏感2021/7/16 星期五37血管壁病變動脈粥樣硬化高血壓性動脈硬化動脈炎、先天性血管病心臟及血液動力學(xué)改變血液成分改變及血液流變學(xué)異常其他 血管外因素 顱外栓子腦血管病的病因心絞痛: 穩(wěn)定性 不穩(wěn)定性心肌梗塞外周動脈疾病: 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死卒中和 TIA2021/7/16 星期五38血栓形成示意圖2021/7/16 星期五39腦血管疾病的危險因素及其預(yù)防高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙、酗酒高脂血癥積極治療原發(fā)病良好的生活方式無法干預(yù)因素高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史2021/7/16 星期五40腦血管疾病的預(yù)防一級預(yù)防：又稱

11、病因性預(yù)防或根本性預(yù)防，針對沒有發(fā)生過腦血管意外的人群，預(yù)防或治療可干預(yù)的危險因素。通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種可控危險因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。2021/7/16 星期五41腦血管病一級預(yù)防高血壓措施：限鹽、減少脂肪攝入、減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動、減少飲酒、堅持降壓治療。目標(biāo) 控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或腎病者，在130/80mmHg以下。吸煙高脂血癥糖尿病心房纖顫 合并高血壓、左心功能不全或年齡超過75歲：華法林；年齡不足65歲，無其他卒中危險因素：阿斯匹林；其他 心肌梗死、頸動脈狹窄、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等。2021/7/16 星期五4

12、2腦血管病的二級預(yù)防概念 其目的是預(yù)防或降低再次發(fā)生腦卒中的危險，往往針對發(fā)生過1次或多次腦血管意外的患者，幫助其判定意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險因素。病因預(yù)防抗血小板聚集治療抗凝治療干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作2021/7/16 星期五43短暫性腦缺血發(fā)作2021/7/16 星期五定義 因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。局灶性腦缺血突發(fā)、短暫供血區(qū)可逆性神經(jīng)功能缺失多在30分鐘內(nèi)緩解，最長不超過24小時頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘恢復(fù)完全經(jīng)常反復(fù)發(fā)作2021/7/16 星期五45病因機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作血流

13、動力學(xué)型微栓塞型動脈-動脈心源性2021/7/16 星期五46微栓塞 頸部大動脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。血流動力學(xué)改變 頸內(nèi)動脈狹窄超過90影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動脈狹窄。2021/7/16 星期五47其他 血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、各種原因所致的嚴(yán)重貧血和高凝狀態(tài)、顱內(nèi)或鎖骨下動脈盜血綜合征都可引起TIA。2021/7/16 星期五48微栓塞：動脈-動脈2021/7/16 星期五49經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核無明顯狹窄

14、2021/7/16 星期五50微栓塞 - 心源性2021/7/16 星期五51血流動力學(xué)型TIA2021/7/16 星期五52臨床表現(xiàn)中老年人（50-70歲），男性較多發(fā)病突然，數(shù)分鐘達(dá)高峰一過性局限性神經(jīng)功能缺失不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作2021/7/16 星期五53不同動脈系統(tǒng)的TIA表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA單眼一過性黑朦偏身運(yùn)動障礙偏身感覺障礙一過性語言障礙椎基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈平衡障礙復(fù)視吞咽困難和構(gòu)音不良交叉性運(yùn)動障礙和或感覺障礙跌倒發(fā)作（Drop attack）短暫性全面性遺忘 (Transient global amnesia, TGA)2021/7/16 星期五54不同機(jī)制TIA的鑒

15、別多變刻板臨床特點(diǎn)較長短暫持續(xù)時間稀疏密集發(fā)作頻率微栓塞型血流動力學(xué)型臨床類型2021/7/16 星期五55輔助檢查血常規(guī)及生化CT、MRIDSATCDSPECT、PET2021/7/16 星期五56主要依據(jù)病史。頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快,最長不超過24h；大多有動脈粥樣硬化病變；顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。 診斷2021/7/16 星期五57鑒別診斷局灶性癲癇復(fù)雜性偏頭痛暈厥美尼爾綜合征嚴(yán)重心律失常腦腫瘤硬膜下血腫低血糖低血壓2021/7/16

16、 星期五58主要與局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。鑒別診斷2021/7/16 星期五59診斷思路是否TIA?假性TIA?No哪個血管系統(tǒng)TIA?YES病因機(jī)制分類TIA危險因素評估2021/7/16 星期五60治療病因治療藥物治療手術(shù)治療消除病因防治梗死減少復(fù)發(fā)治療目的2021/7/16 星期五61最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險因素。積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。預(yù)防性藥物治療(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、雙嘧達(dá)莫等。(

17、2)抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。手術(shù)治療 頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。2021/7/16 星期五62預(yù)后如未經(jīng)治療或治療無效的病例1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解1年內(nèi)卒中的危險超過10%TIA患者的預(yù)適應(yīng)2021/7/16 星期五63腦梗死2021/7/16 星期五定義 各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。最常見病因 腦血栓形成（動脈粥樣硬化和動脈炎）；腦栓塞（心源性和非心源性栓子）；腔隙性腦梗死（高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子）不同類型腦梗死的治療和預(yù)防基本原則是一致的。2021/7/16 星期五6

18、5血小板聚集血栓形成腦動脈粥樣硬化腦動脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高動脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)動脈閉塞腦梗死 病因與發(fā)病機(jī)理2021/7/16 星期五66急性期腦血栓形成恢復(fù)期病理超早期 - 急性期 - 壞死期 - 軟化期 - 恢復(fù)期2021/7/16 星期五67中心壞死區(qū)缺血半暗帶嚴(yán)重的完全性缺血腦細(xì)胞死亡急性腦梗死病灶側(cè)支循環(huán)-部分血液供給尚有大量存活神經(jīng)元暫時失去功能病理生理2021/7/16 星期五68再灌注血流迅速恢復(fù) 神經(jīng)元存活并恢復(fù)功能血流恢復(fù)超過時限 再灌注損傷腦動脈閉塞后血流再通存在一個有效時間再灌注時間窗中心壞死區(qū)缺血半暗帶病

19、理生理2021/7/16 星期五69臨床表現(xiàn)安靜或睡眠中發(fā)病部分有TIA前驅(qū)癥狀受累血管不同，臨床表現(xiàn)不同2021/7/16 星期五70頸內(nèi)動脈閉塞綜合征眼動脈癥狀 單眼一過性失明，偶為永久性失明；大腦中動脈癥狀 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲；大腦前動脈癥狀 2021/7/16 星期五71大腦中動脈閉塞綜合征對側(cè)中樞性面舌癱與偏癱偏身感覺障礙偏盲優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語2021/7/16 星期五72大腦中動脈閉塞表現(xiàn)皮質(zhì)支閉塞 偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，下肢和足受累較輕，意識水平不受影響。深穿支閉塞 更為常見，表現(xiàn)為對側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均等，對側(cè)偏身感覺障礙，可伴有

20、偏盲，失語等。2021/7/16 星期五73大腦前動脈閉塞綜合征對側(cè)下肢癱尿潴留淡漠、緘默強(qiáng)握、吸吮反射對側(cè)共濟(jì)失調(diào)2021/7/16 星期五74大腦后動脈閉塞綜合征對側(cè)同向偏盲皮質(zhì)盲失認(rèn)丘腦綜合征2021/7/16 星期五75椎-基底動脈閉塞綜合征中腦橋腦延髓小腦基底動脈尖綜合征2021/7/16 星期五76腦梗死-早期診斷發(fā)病24小時發(fā)病4天2021/7/16 星期五77CT CT與MRI比較2021/7/16 星期五78超早期（220mmHg，舒張壓120mmHg；平均動脈壓130mmHg 降壓治療保持呼吸道通暢，防治肺炎等感染減輕腦水腫預(yù)防深靜脈血栓電解質(zhì)、血糖心臟癲癇、抑郁或焦慮20

21、21/7/16 星期五82超早期溶栓治療 - 嚴(yán)格把握時間窗治療目的溶解血栓迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷常用藥物尿激酶rt-PA（重組性組織型纖溶酶原激活劑）2021/7/16 星期五83尿激酶治療時間窗略長，一般為6小時價格低廉rtPA （重組組織型纖溶酶原激活物）治療時間窗：美國3小時，歐洲3-6小時價格昂貴臨床上可根據(jù)功能性MR檢查的結(jié)果彌散和灌注相的不匹配提示半暗帶范圍范圍越大，越支持溶栓治療2021/7/16 星期五842021/7/16 星期五85 治療前 治療后2021/7/16 星期五86抗血小板聚集治療腦保護(hù)劑治療阻止急性腦梗死造成的半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對神經(jīng)元的

22、進(jìn)一步損傷抗凝治療降纖治療外科治療康復(fù)治療二級預(yù)防2021/7/16 星期五871950年起源于愛爾蘭，70年代在美國興起醫(yī)療管理模式核心工作人員包括神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過卒中培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師、心理治療師和社會工作者卒中單元（ Stroke nit ）2021/7/16 星期五88腦栓塞2021/7/16 星期五定義各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙約占腦梗死的15%2021/7/16 星期五90栓子來源心源性 最常見，占60-75%， 慢性心 房纖顫、風(fēng)心病、心梗等非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓、 氣栓、血管

23、內(nèi)治療等來源不明 約占30%2021/7/16 星期五91病理腦栓塞發(fā)病率占全身動脈栓塞的50%如不消除栓子來源，腦栓塞可反復(fù)發(fā)生常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈多見合并出血性梗死發(fā)生率約30%2021/7/16 星期五92臨床表現(xiàn)青壯年多見活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分達(dá)到高峰約4/5發(fā)生于前循環(huán)2021/7/16 星期五93治療防治嚴(yán)重腦水腫和腦疝抗凝治療2021/7/16 星期五94腔隙性腦梗死2021/7/16 星期五缺血性微梗死大腦半球深部白質(zhì)腦干腦組織缺血、壞死、液化吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙約占腦梗死的20%定義2021/7/16 星期五96病因及發(fā)病機(jī)制*血管壁

24、病變高血壓小動脈脂質(zhì)透明變性*動脈粥樣硬化小血栓阻塞深穿支*血流動力學(xué)改變血壓突然下降*各種類型小栓子紅細(xì)胞、纖維蛋白、膽固醇、空氣*血液成分改變紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高凝狀態(tài)高 血 壓小動脈病變2021/7/16 星期五97 病灶 不規(guī)則 直徑3-4mm 血管 直徑100-200m 深穿支 豆紋動脈、丘腦深穿動脈、基底動脈旁正中支 分布 基底節(jié)、放射冠、丘腦、腦干 血管病變透明變性、玻璃樣脂肪變、小動脈壞死、血管壁壞死病理2021/7/16 星期五98病理2021/7/16 星期五99腔隙狀態(tài)（lacunarstate）病理2021/7/16 星期五100 中老年，男性較多，常伴有高血

25、壓 多為急性起病 臨床表現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)2021/7/16 星期五101臨床表現(xiàn)分型純運(yùn)動性輕偏癱 (pure motor hemiparesis, PMH)純感覺性卒中 (pure sensory stroke, PSS) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 (ataxic-hemiparesis, AH)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS)感覺運(yùn)動性卒中 (sensorimotor stroke, SMS)2021/7/16 星期五102純運(yùn)動性輕偏癱 (pure motor hemiparesis, PMH)內(nèi)囊后肢、腦橋基底、大腦腳 最常見

26、可合并眼球運(yùn)動障礙2021/7/16 星期五103純感覺性卒中 (pure sensory stroke, PSS) 丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部多為主觀感覺體驗(yàn)關(guān)節(jié)位置覺、震顫覺多保存2021/7/16 星期五104共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 (ataxic-hemiparesis, AH)放射冠和半卵圓中心、內(nèi)囊后肢、丘腦、橋腦基底部下肢重，上肢輕2021/7/16 星期五105構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, CHS)橋腦基底部、內(nèi)囊膝部可有吞咽困難2021/7/16 星期五106感覺運(yùn)動性卒中 (sensorimotor stroke

27、, SMS)丘腦腹后核及臨近的內(nèi)囊后肢偏身感覺障礙起病2021/7/16 星期五107CTMRI其他輔助檢查2021/7/16 星期五108右側(cè)肢體失靈3天2021/7/16 星期五109左側(cè)偏癱半天2021/7/16 星期五110病史、高血壓史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查鑒別 其他非梗死性腔隙病變診斷及鑒別診斷2021/7/16 星期五111有效控制高血壓抗凝、抗血小板效果不確定鈣離子拮抗劑神經(jīng)保護(hù)劑控制糖尿病、高脂血癥等治療2021/7/16 星期五112腦出血2021/7/16 星期五指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的2030。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟

28、升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。2021/7/16 星期五114病因高血壓伴發(fā)小動脈病變其它原因血管結(jié)構(gòu)改變 動脈粥樣硬化、淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、血管炎等血液成分改變 血液病、抗凝溶栓藥物等其他 腫瘤、感染等2021/7/16 星期五115高血壓性腦出血發(fā)病機(jī)制長期高血壓 形成微小動脈瘤 小動脈脂質(zhì)透明樣變性 急性高血壓 血壓突然升高 誘因（情緒激動、體力過度）腦出血2021/7/16 星期五116 病理內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；外側(cè)型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，癥狀輕微；混合

29、型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時受累，則出血區(qū)域較大，癥狀嚴(yán)重。所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫加重時，可致腦疝形成。2021/7/16 星期五117臨床表現(xiàn)高血壓病史的50歲以上中老年人，男性略多寒冷季節(jié)多發(fā)多在情緒激動、活動時發(fā)病頭痛、嘔吐，血壓升高臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰2021/7/16 星期五118 臨床表現(xiàn)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血1.殼核多屬外側(cè)型病灶對側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。2.丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型) “三偏征”，失語，意識障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖

30、、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。 2021/7/16 星期五119腦橋出血 基底動脈腦橋支 大量 - 昏迷、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、迅速死亡 小量 - 交叉性癱瘓中腦出血 大量 - 昏迷、四肢癱等 小量 - Weber綜合征小腦出血 小腦齒狀核動脈 眩暈、惡心嘔吐、枕部頭痛、平衡障礙等，無肢體癱 暴發(fā)型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。2021/7/16 星期五120腦葉出血 動靜脈畸形、淀粉樣變性、腫瘤 頂葉最常見 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作額葉 - 淡漠、尿失禁、失語、偏癱顳葉 - 失語、精神癥狀枕葉 - 對側(cè)同向偏盲 頂葉 - 空間結(jié)構(gòu)障礙、偏身感覺障礙

31、腦室出血 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈、室管膜下動脈 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無局限性體征 大量出血危重，迅速死亡2021/7/16 星期五121并發(fā)癥消化道出血 丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損，引起胃部血管舒縮機(jī)能紊亂，導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致腦-心綜合征 多與丘腦下部、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，交感神經(jīng)機(jī)能增高及血中兒茶酚胺增多有關(guān)呼吸道不暢、肺炎其它：褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染等2021/7/16 星期五122腦出血2021/7/16 星期五123腦出血2021/7/16 星期五124腦出血發(fā)病半天發(fā)病1.5月2021/7/16 星期五125腦出血發(fā)病24小時發(fā)病后5周2021/7/16 星期五12

32、6診斷和鑒別診斷1.診斷凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱CT、MR檢查可提供直接依據(jù)。2.鑒別與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。2021/7/16 星期五127治療內(nèi)科治療 原則是防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫，維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。一般治療 * 安靜臥床，生命體征監(jiān)測，保持呼吸道通暢。 * 水、電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)熱量補(bǔ)充。2021/7/16 星期五128控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 20%甘露醇、利尿劑、10%甘油 激

33、素 頭部降溫調(diào)整血壓止血藥物不常規(guī)使用治療2021/7/16 星期五129防治并發(fā)癥感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成2021/7/16 星期五130手術(shù)治療適應(yīng)證出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高伴腦干受壓體征；小腦半球出血10ml，蚓部出血6ml，血腫破入第四腦室，腦干受壓或急性梗阻性腦積水；腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；腦葉血管畸形出血，占位效應(yīng)明顯。2021/7/16 星期五131預(yù)后影響預(yù)后的因素有血腫大小、部位并發(fā)癥情況年齡心腎功能等全身情況2021/7/16 星期五132蛛網(wǎng)膜下腔出血2021/7/16 星期五定義腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。自發(fā)性繼發(fā)性外傷性占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%2021/7/16 星期五134病因先天性粟粒樣動脈瘤，最常見高血壓動脈硬化梭形動脈瘤腦動靜脈畸形，青年人常見腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。┢渌貉装Y、腫瘤、血液病等2021/7/16 星期五135常見動脈瘤部位2021/7/16 星期五136病理絕大部分先天性粟粒樣動脈瘤位