1、附件1上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表和區(qū)匯總表、 結(jié)算申報(bào)表的填寫說明一、填寫依據(jù)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員長護(hù)險(xiǎn)憑證和費(fèi)用收據(jù)，填 寫上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算申報(bào)表、上海市特殊人員長期護(hù) 理保險(xiǎn)結(jié)算申報(bào)表、上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表（長護(hù)險(xiǎn)1-1、1-2、1-3、1-4號(hào)表）、上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi) 用結(jié)算表（長護(hù)險(xiǎn)1-5、1-6號(hào)表）。定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估 調(diào)查表、長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估報(bào)告、長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用登記表等資料，填寫上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng) 一需求評估費(fèi)用結(jié)算表（長護(hù)險(xiǎn)1-7、1-8號(hào)表）、上海市特殊 人員長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用

2、結(jié)算表（長護(hù)險(xiǎn)1-9號(hào)表）o區(qū)醫(yī)保中心匯總各申報(bào)單位的上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié) 算表、上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表、上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用結(jié)算表、上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用結(jié)算表，填寫上海市長期護(hù)理保險(xiǎn) 費(fèi)用區(qū)匯總表（長護(hù)險(xiǎn)2-1、2-2號(hào)表）、上海市特殊人員長期 護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)匯總表（長護(hù)險(xiǎn)2-3號(hào)表）和上海市長期護(hù)理 保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用區(qū)匯總表（長護(hù)險(xiǎn)2-4、2-5號(hào)表）、上1海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用區(qū)匯總表（長護(hù)險(xiǎn)2-6號(hào)表）。二、結(jié)算表填寫說明（一）各表右上角編號(hào)的填寫方法：填表定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)或定 點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼 （9位）、申報(bào)年

3、月（4位）、流水號(hào)（3位）。（二）各表表頭下方的年份與月份指申報(bào)費(fèi)用的年份與月份。（三）各表中 憑證編碼”欄填寫參保人員的長護(hù)險(xiǎn)憑證編碼。（四）各表中 照護(hù)類別”欄填寫參保人員所接受的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)類型，在上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（社區(qū)居家照護(hù)）結(jié)算表（A） 中 照護(hù)類別”按實(shí)際提供的服務(wù)類別填報(bào) 居家”或 社區(qū)”, 在上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)）結(jié)算表 （A） 中 照護(hù)類別”填報(bào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”。（五）各表中 需求評估等級”欄填寫老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估 等級（二級到六級）。（六）各表中 評估種類”欄填寫老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估種類 （初次評估、期末評估、狀態(tài)評估等）。（七）各表中的費(fèi)用，不包括長期護(hù)

4、理保險(xiǎn)支付范圍以外的 費(fèi)用。（八）各表一式二份，一份留底，一份送填表機(jī)構(gòu)所在地的 區(qū)醫(yī)保中心。三、結(jié)算表、區(qū)匯總表勾稽關(guān)系（一）長護(hù)險(xiǎn) 1-1、2、3、4、5、6 號(hào)表：A 表：（14）= （15） + （17）B 表：(14)= (9) + (13)(二)長護(hù)險(xiǎn)1-7、8、9號(hào)表：= (8) + (9) + (10)(三)長護(hù)險(xiǎn)2-1、2、3號(hào)表：A 表：(14)= (15) + (17)B 表：(14)= (9) + (13)(四)長護(hù)險(xiǎn)2-4、5、6號(hào)表：= (8) + (9) + (10)四、結(jié)算申報(bào)表的填寫(一)右上角編號(hào)的填寫方法為：填表定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)或定點(diǎn) 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼(9位)

5、、申報(bào)年月(4位)、流水號(hào)(1位)。(二)中報(bào)金額”以上欄目由定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)護(hù)理服務(wù) 機(jī)構(gòu)填寫，并在填報(bào)單位”欄蓋章。(三)基金支付”欄的金額等于相應(yīng)結(jié)算表的各相應(yīng)欄目的本期合計(jì)”數(shù)。(四)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付總計(jì)”指本申報(bào)表中 墓金支付”。(五)申報(bào)表一式三份，一份留底，二份送填表機(jī)構(gòu)所在地 的區(qū)醫(yī)保中心。(六)試點(diǎn)階段，不符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定人員(如在職”、中小學(xué)生和嬰幼兒”等)的相關(guān)數(shù)據(jù)暫不填報(bào)。上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（社區(qū)居家照護(hù)）結(jié)算表 （A）（適用第一類人員）序號(hào)姓名憑證編碼結(jié)算日期護(hù)理時(shí)數(shù)人員類別照護(hù)類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(3)(4)(5)(6)(14)(15)(1

6、6)(17)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-1號(hào)表（A）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 編號(hào)：機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年 月金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（社區(qū)居家照護(hù)）結(jié)算表（B)（適用第一類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-1號(hào)表（B）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)憑證編碼需求評估等級治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:金額單位：元（列

7、至角分）年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)）結(jié)算表 （A）（適用第一類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-2號(hào)表（A）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：口口口口口口口口口一口口口序號(hào)姓名憑證編碼結(jié)算日期護(hù)理天數(shù)人員類別照護(hù)類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(14)(15)(16)(17)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年 月金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)）結(jié)算表（B)（適用第一類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-2號(hào)表

8、（B）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)憑證編碼需求評估等級治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:金額單位：元（列至角分）年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印7上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（社區(qū)居家照護(hù)）結(jié)算表 （A）（適用第二類人員）序號(hào)姓名憑證編碼結(jié)算日期護(hù)理時(shí)數(shù)人員類別照護(hù)類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(14)(15)(16)(17)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-3號(hào)表（A）制表機(jī)

9、關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 編號(hào)：機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年 月金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（社區(qū)居家照護(hù)）結(jié)算表（B)（適用第二類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-3號(hào)表（B）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)憑證編碼需求評估等級治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:金額單位：元（列至角分）年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（養(yǎng)

10、老機(jī)構(gòu)照護(hù)）結(jié)算表 （A）（適用第二類人員）序號(hào)姓名憑證編碼結(jié)算日期護(hù)理天數(shù)人員類別照護(hù)類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(14)(15)(16)(17)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-4號(hào)表（A）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 編號(hào)：機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年 月金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一10上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)）結(jié)算表（B）（適用第二類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-4號(hào)表（B）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)憑證編碼需求評估等級治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理

11、費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:金額單位：元（列至角分）年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印11上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表（社區(qū)居家照護(hù)）（A）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-5號(hào)表（A）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 編號(hào)：機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年 月金額單位：元（列至角分）序號(hào)姓名憑證編碼結(jié)算日期護(hù)理時(shí)數(shù)人員類別照護(hù)類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)小計(jì)基金支付 離休r傷殘(1)(2)(3)(4)(6)(14)(15)(16)(17)(18)(19)123:20本頁小計(jì)本期

12、合計(jì)填報(bào)日期年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人：審核人：制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一12上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表（社區(qū)居家照護(hù)）(B)表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-5號(hào)表（B）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)憑證編碼需求評估等級治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:金額單位：元（列至角分）年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一13上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)）結(jié)算表 （A）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-6號(hào)表（A）制表機(jī)關(guān)：上

13、海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 編號(hào)：機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年 月金額單位：元（列至角分）序號(hào)姓名憑證編碼結(jié)算日期護(hù)理天數(shù)人員類別照護(hù)類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)小計(jì)基金支付 離休r傷殘(1)(2)(3)(4)(6)(14)(15)(16)(17)(18)(19)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)填報(bào)日期年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人：審核人：制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印14上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)）結(jié)算表（B)表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-6號(hào)表（B）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)憑證編碼需求評估等級治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(3)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14

14、)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年 月金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一15上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用結(jié)算表（適用第一類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-7號(hào)表 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)姓名憑證編碼評估日期評估種類人員類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)12-3-:-20-本頁小計(jì)-本期合計(jì)-機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：審核人:制表人：-填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:金額單位：元（列至角分）年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一16上海市長

15、期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用結(jié)算表（適用第二類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-8號(hào)表 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)姓名憑證編碼評估日期評估種類人員類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)12-3-:-20-本頁小計(jì)-本期合計(jì)-機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：審核人:制表人：-填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:金額單位：元（列至角分）年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一17表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)1-9號(hào)表 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：口口口口口口口口口一口口口 金額單位：元（列至角分）上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用結(jié)算表序號(hào)姓名憑證編碼評估日

16、期評估種類人員類別費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(8)(9)(10)12-3-:-20-本頁小計(jì)-本期合計(jì)-機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：審核人:制表人：-填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一18上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)匯總表(A)（適用第一類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-1號(hào)表（A）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)代碼人次費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1) 1(2)(3)一(4)(14)(15)(16)(17)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核

17、人:制表人:年 月年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一19上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)匯總表（B)（適用第一類人員）序號(hào)機(jī)構(gòu)編碼治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(1)(3)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:年 月表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-1號(hào)表（B）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：金額單位：元（列至角分）年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一20上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)匯總表（A）（適用第二類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-2號(hào)表（A）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）：年 月金額單

18、位：元（列至角分）序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)代碼人次費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)P (4)(14)(15)(16)(17)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)填報(bào)日期年月日區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人：財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人：審核人：制表人：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一21上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)匯總表（B)（適用第二類人員）序號(hào)機(jī)構(gòu)編碼治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(1)(3)(9)(10)(11)(12)(13)(14)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）：填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:年 月表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-2號(hào)表（B）制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：金額單位：元（列至角分

19、）年 月 日上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一22表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-3號(hào)表（A）上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)匯總表（A）序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)代碼人次費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付小計(jì)離休傷殘(1)(2)(3)(4)(14)(15)(16)(17)(18)(19)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）填報(bào)日期區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:年 月年 月 日制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 編號(hào)：金額單位：元（列至角分）上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一23表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-3號(hào)表（B）上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用區(qū)匯總表（B）序號(hào)機(jī)構(gòu)編碼治療費(fèi)材料費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)(1)(3)(9)

20、(10)(11)(12)(13)(14)123:20本頁小計(jì)本期合計(jì)區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）：填報(bào)日期機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:年 月年 月 日制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 編號(hào)：金額單位：元（列至角分）上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一24上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用區(qū)匯總表（適用第一類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-4號(hào)表制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)代碼人次費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)(4)(8)(9)(10)12-3-:-20-本頁小計(jì)-本期合計(jì)-區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）年 月金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期年 月 日區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人

21、:-制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一25上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用區(qū)匯總表（適用第二類人員）表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-5號(hào)表制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)代碼人次費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付(1)(2)(3)(4)(8)(9)(10)12-3-:-20-本頁小計(jì)-本期合計(jì)-區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）年 月金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期年 月 日區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:-制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一26上海市特殊人員長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用區(qū)匯總表序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)代碼人次費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)基金支付小計(jì)離休傷殘(1)(2)(4)(7)(8)(9)(10)(

22、11)(12)1-2-3-:-20-本頁小計(jì)-本期合計(jì)-表號(hào)：長護(hù)險(xiǎn)2-6號(hào)表制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室編號(hào)：區(qū)醫(yī)保中心（蓋章）年 月金額單位：元（列至角分）填報(bào)日期年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人:審核人:制表人:上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室監(jiān)印一27上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算申報(bào)表（適用第一類人員）填報(bào)單位：銀行賬戶：編號(hào)：開戶銀行：金額單位：元（列至角分）社區(qū)居家照護(hù)支付人次基金支付在職退休小計(jì)在職退休小計(jì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)支付人次基金支付在職退休小計(jì)在職退休小計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付總計(jì)中報(bào)金額（大寫）：填報(bào)單位（公章）：經(jīng)辦人：日期：審核意見：審核單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期： 填報(bào)單位聯(lián) 區(qū)醫(yī)保中心聯(lián) 市醫(yī)保中心聯(lián)一28上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算申報(bào)表（適用第二類人員）填報(bào)單位：銀行賬戶：編號(hào)：開戶銀行：金額單位：元（列至角分）社區(qū)居家照護(hù)總?cè)舜涡∮?jì)遺屬高齡重殘中小學(xué)生 和嬰幼兒其他基金支付小計(jì)遺屬高齡重殘中小學(xué)生 和嬰幼兒其他養(yǎng)老機(jī)）內(nèi)照護(hù)總?cè)舜涡∮?jì)遺屬高齡重殘中小學(xué)生 和嬰幼兒其他基金支付小計(jì)遺屬高齡重殘中小學(xué)生 和嬰幼兒其他長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付總計(jì)小計(jì)遺屬高齡重殘中小學(xué)生 和嬰幼兒其他中報(bào)金額（大寫）：填報(bào)單位（公章）：經(jīng)辦人：日期：審核意見：審核單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期：一29 填報(bào)單位聯(lián) 區(qū)醫(yī)保中心