1、熟悉外科解剖 規(guī)范手術(shù)操作遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)2021/7/16 星期五1前言胃癌嚴(yán)重危害著我國(guó)國(guó)民的健康，高居消化道腫瘤發(fā)病率之首。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)界幾代人數(shù)十年的不懈努力，胃癌的療效已獲得了明顯的進(jìn)步；但總體治愈率仍難以令人滿意，死亡率居高不下。一方面是與我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平不高、大眾保健意識(shí)薄弱等原因?qū)е碌脑缙谖赴z出率低有關(guān)；另一方面也表明現(xiàn)有的進(jìn)展期胃癌的治療方式需要進(jìn)一步改進(jìn)和提高。2021/7/16 星期五2胃癌外科手術(shù)治療規(guī)范進(jìn)展期胃癌的治療標(biāo)準(zhǔn)D2清掃擴(kuò)大根治手術(shù)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃：D3，D3+ (肝十二指腸韌帶，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃）聯(lián)合脾臟，胰尾切除聯(lián)合胰頭，十二指腸切除新輔助化療/術(shù)中

2、腹腔內(nèi)溫?zé)峄?2021/7/16 星期五3進(jìn)展期胃癌的治療擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否能提高生存率？還是僅僅提高分期特異性生存率，分期移動(dòng)現(xiàn)象？國(guó)內(nèi)有部分研究中心支持D3/D3+，廣州為代表日本大部分學(xué)者支持D3/D3+，盡管隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果陰性歐洲僅意大利部分中心支持，美國(guó)僅D0/D1胃癌外科手術(shù)治療規(guī)范2021/7/16 星期五4D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性RCT of D2 vs D2+PANDJCOG 9501 (07/1995 - 04/2001)Eligibility criteria included: histologically proven adenocarcinoma, cT2b-T4

3、, cM0, no macroscopic metastasis to the PAN, negative lavage cytology, adequate organ function, and age 76. Linitis plastica was excluded.All patients were followed without adjuvant therapy until recurrence.JCOG 9501D2(n=263)D2+PAND(n=260)P value3-yr OS (%)7676NS5-yr OS (%)6970NSHosp mortality (%)0.

4、80.8NSSasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+ para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: LBA4015.2021/7/16

5、星期五5D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性Conclusions (JCOG 9501) D2 or D2+PAND could be carried out safely and showed excellent survival for advanced gastric cancer treated with curative intent.PAND could not improve the survival achieved by D2.General use of PAND should be avoided.Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Random

6、ized phase III trial of standard D2 versus D2+ para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: LBA4015.2021/7/16 星期五6D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性D2 vs D2+PAND in our GI-Surg Group

7、2/2001 12/2003To be published data of a CCT in Surg Today 2008GI Surg, WCH , SCUD2(n=55)D2+PAND(n=62)P value3-yr OS (%)73.277.50.6185-yr OS (%)66.165.80.946Hosp mortality (%)1.80.0NSConclusionEven though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-trainin

8、g gastrointestinal surgeons, routine performance of D2 plus PAND should not be recommended.2021/7/16 星期五7胃的分區(qū)根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)將胃分為三部分：上部（U），中部（M）和下部（L）胃腫瘤根據(jù)累及不同解剖部位的程度進(jìn)行描述（例如LM或UML）對(duì)于累及食管或十二指腸者則分別記錄為E或UE： esophagusU: upperM: middleL： lowerD: duodenum2021/7/16 星期五8淋巴結(jié)分站 No. 1 賁門右LNNo. 2 賁門左LNNo. 3 小彎LN No.

9、 4 大彎LNNo. 5 幽門上LNNo. 6 幽門下LNNo. 8肝總動(dòng)脈干LNNo. 10 脾門LN No. 11脾動(dòng)脈干No. 12肝十二指腸韌帶內(nèi)LNNo. 13 胰頭后LN No. 17 胰頭前 LNNo. 19 膈下LNNo. 110 胸下部食管旁LN2021/7/16 星期五9D2淋巴結(jié)清掃范圍L/LD2021/7/16 星期五10D2淋巴結(jié)清掃范圍LM/ M/ ML2021/7/16 星期五11遠(yuǎn)端胃癌 D2 手術(shù)適應(yīng)癥主要指應(yīng)用于進(jìn)展期胃下部癌（LD,L）胃下部癌侵及中部者（LM）小的胃中部癌臨近侵及下部者（M,ML） 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是臨床上最為常用的定型術(shù)式 *相應(yīng)的早期胃癌和

10、轉(zhuǎn)移性胃癌另有其處理原則2021/7/16 星期五12D15364sd4sd4sd胃切除及淋巴結(jié)清除范圍D2719998a12a11p* 對(duì)于 LD,L 部腫瘤，不必清除No.4sb，No.1屬于第二站；對(duì)于 LM,M,ML 部腫瘤，不必清除No.14v 2021/7/16 星期五13切口選擇上腹正中切口懸吊拉鉤圖示2021/7/16 星期五14切除前探查及準(zhǔn)備2021/7/16 星期五15無(wú)瘤原則-貫徹始終保護(hù)切口簡(jiǎn)化探查避免觸摸擠壓腫瘤封閉腫瘤浸潤(rùn)的漿膜面及時(shí)調(diào)換手套手術(shù)器械2021/7/16 星期五16手術(shù)步驟流程圖2021/7/16 星期五17手術(shù)步驟 （1）2021/7/16 星期五

11、18DUOLIVCOL手術(shù)步驟 （1）肝十二指腸韌帶沿十二指腸第二段右側(cè)作Kocher切口由十二指腸第二、三段及結(jié)腸肝曲處開(kāi)始自右向左分離大網(wǎng)膜Kocher切口十二指腸第二段2021/7/16 星期五19手術(shù)步驟 （1）沿橫結(jié)腸前葉邊緣分離至胰腺下緣間隙胰腺下緣間隙胰周間隙中: 胰前間隙是系膜剝離的外科平面; 位于胰腺上下緣的胰后間隙是解剖血管的外科平面2021/7/16 星期五20手術(shù)步驟 （1）沿結(jié)腸緣大網(wǎng)膜附著處相對(duì)無(wú)血管區(qū)分離出橫結(jié)腸系膜前葉結(jié)腸緣大網(wǎng)膜附著處相對(duì)無(wú)血管區(qū)助手須持續(xù)拉緊橫結(jié)腸使系膜前、后葉分開(kāi)2021/7/16 星期五21手術(shù)步驟 （1）顯露、離斷大網(wǎng)膜左側(cè)起始部，即脾

12、結(jié)腸韌帶脾結(jié)腸韌帶（大網(wǎng)膜左側(cè)界）注意操作輕柔以免損傷脾下極被膜脾臟下極結(jié)腸脾曲2021/7/16 星期五22手術(shù)步驟 （1）胰前間隙胰腺這樣就將大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜一并游離起來(lái)。對(duì)于熟練術(shù)者可根據(jù)習(xí)慣選擇操作路線，只要進(jìn)入正確間隙即可。胰周間隙中: 胰前間隙是系膜剝離的外科平面; 位于胰腺上下緣的胰后間隙是解剖血管的外科平面胰后間隙2021/7/16 星期五23手術(shù)步驟 （1）No.4組 胃大彎淋巴結(jié)是沿胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈走行的大彎淋巴結(jié)分亞組為：沿胃右網(wǎng)膜動(dòng)脈走行者是右組（4d）沿胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的淋巴結(jié)是左組（4s）No.14組 腸系膜上靜脈淋巴結(jié)是沿腸系膜上靜脈走行的淋

13、巴結(jié)No.6組 幽門下淋巴結(jié)幽門下區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)，通常在幽門下大網(wǎng)膜內(nèi)2021/7/16 星期五24手術(shù)步驟 （1）胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的胃大彎第一支 104sb 64sd胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的胃大彎第一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈定位胃網(wǎng)膜左血管根部的標(biāo)志是胰尾, 于脾下方向胰尾解剖進(jìn)入胰后間隙, 找到脾血管末端, 進(jìn)而向遠(yuǎn)側(cè)追蹤至胃網(wǎng)膜左血管根部。2021/7/16 星期五25手術(shù)步驟 （1）No.14v組淋巴結(jié)上邊界：胰腺下緣No.14v組淋巴結(jié)左邊界：中結(jié)腸靜脈根部No.14v組淋巴結(jié)右邊界：Henle;s胃結(jié)腸靜脈干根部胰頸下緣和中結(jié)腸靜脈可作為定位腸系膜上靜脈的解剖標(biāo)志胃結(jié)腸干 胃網(wǎng)膜右靜脈 右結(jié)腸靜脈2021

14、/7/16 星期五26手術(shù)步驟 （1）胃十二指腸動(dòng)脈分叉胰頭十二指腸球部與降部夾角肝總動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右靜脈胰十二指腸上前靜脈腸系膜上靜脈在胰頭表面向頭側(cè)分離胃網(wǎng)膜右靜脈時(shí), 必須注意來(lái)自右后方的胰十二指腸上前靜脈, 以免引起不必要的出血循胰頭右上緣與胃竇之間的間隙切開(kāi)胃胰韌帶,可見(jiàn)行于其內(nèi)部的胃十二指腸血管,是胃十二指腸動(dòng)脈的解剖標(biāo)志。2021/7/16 星期五27手術(shù)步驟流程圖2021/7/16 星期五28手術(shù)步驟 （2）2021/7/16 星期五29手術(shù)步驟 （2）解剖肝十二指腸韌帶前葉及肝胃韌帶沿肝下小網(wǎng)膜根部切開(kāi)小網(wǎng)膜 小網(wǎng)膜 肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶副肝左動(dòng)脈2021/7/16 星期五3

15、0手術(shù)步驟 （2） 胃右動(dòng)脈 肝固有動(dòng)脈 門靜脈 肝總動(dòng)脈清除肝固有動(dòng)脈表面脂肪淋巴組織 （No.12a）自胃右動(dòng)脈發(fā)出處根部結(jié)扎、切斷胃右動(dòng)脈同時(shí)清除No.5組淋巴結(jié)（沿胃右動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)） 膽總管 胃十二指腸動(dòng)脈胰腺胃右動(dòng)脈通常起自肝總動(dòng)脈常見(jiàn)變異起源有 1. 胃十二指腸動(dòng)脈;2.肝左動(dòng)脈，3.肝固有動(dòng)脈等起自肝固有動(dòng)脈者并不少見(jiàn)，手術(shù)中應(yīng)予注意2021/7/16 星期五31手術(shù)步驟 （2）肝固有動(dòng)脈通常起自肝總動(dòng)脈變異包括：1. 起自腸系膜上動(dòng)脈；2.起自胃左動(dòng)脈等動(dòng)脈起源不明確時(shí)：可沿位于胰腺上緣后方的胰后間隙內(nèi)解剖肝總動(dòng)脈至分出肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈處以辨明動(dòng)脈起源這樣的順行解

16、剖也利于保證自肝固有動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈根部清除淋巴結(jié)2021/7/16 星期五32手術(shù)步驟流程圖2021/7/16 星期五33手術(shù)步驟 （3）棗莊市立醫(yī)院普外科2021/7/16 星期五34手術(shù)步驟流程圖2021/7/16 星期五35手術(shù)步驟 （4）2021/7/16 星期五36手術(shù)步驟 （4）向下?tīng)繅阂认?，顯露、解剖肝胰皺襞和胃胰皺襞沿胰腺上緣后方的胰后間隙自右向左解剖分離肝總動(dòng)脈表面，清除肝總動(dòng)脈 前面的淋巴結(jié)（No.8a組淋巴結(jié)）注意：1.此區(qū)域細(xì)小血管分支較多應(yīng)予仔細(xì)止血2.胃左靜脈大部分行經(jīng)肝總動(dòng)脈匯入脾靜脈，少數(shù)行于肝胃韌帶內(nèi)匯入門靜脈，解剖胃胰韌帶時(shí)會(huì) 顯露之，應(yīng)予根部切斷以避免出血

17、影響徹底清除間隙內(nèi)淋巴結(jié) 胃左動(dòng)脈 脾動(dòng)脈 肝總動(dòng)脈 脾靜脈 腹腔干 胃左靜脈胰腺 肝固有動(dòng)脈 門靜脈2021/7/16 星期五37 右膈腳 No.9組LN清掃邊界 腹腔動(dòng)脈根部 胃左動(dòng)脈殘端 肝總動(dòng)脈根部手術(shù)步驟 （4）將肝尾葉向上拉起，繼小網(wǎng)膜切開(kāi)處向頭側(cè)解剖至膈右腳，顯露出食管腹段；沿此切開(kāi)線向腹腔動(dòng)脈根部解剖清除No.9組右側(cè)的脂肪淋巴組織直至肝總動(dòng)脈根部。 No.9組LN清掃邊界 胃左動(dòng)脈根部 脾動(dòng)脈根部 肝總動(dòng)脈根部 腹腔干繼續(xù)分離腹腔動(dòng)脈左、右側(cè)胃胰韌帶、顯露胰腺上緣后方胰后間隙內(nèi)肝總動(dòng)脈根部、脾動(dòng)脈根部與腹腔動(dòng)脈分叉處，仔細(xì)清除間隙內(nèi)組織充分顯露胃胰襞內(nèi)的胃左動(dòng)脈，其右側(cè)神經(jīng)組

18、織較左側(cè)豐富分離時(shí)要求細(xì)致的操作；胃胰襞是聯(lián)系于胃體小彎側(cè)與胰體上緣間的腹膜皺襞, 其內(nèi)有胃左血管 ； 可作為定位胃左血管和脾血管的標(biāo)志。 胃左動(dòng)脈殘端自根部切斷胃左動(dòng)脈，完成No.7組淋巴結(jié)清除。2021/7/16 星期五38胃左動(dòng)脈90%起源于腹腔動(dòng)脈，少見(jiàn)變異有：1.腹主動(dòng)脈，2.膈下動(dòng)脈，3.胃脾共干，4.胃肝共干；手術(shù)步驟 （4）2021/7/16 星期五39手術(shù)步驟 （4）胰上段胰段胰前段脾門前段No.11p淋巴結(jié)清掃范圍沿脾動(dòng)脈根部向遠(yuǎn)側(cè)清除 No.11p在此需要清除的是胰尾近側(cè)的脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，操作中注意避免損傷胰腺和脾靜脈，向遠(yuǎn)側(cè)清除到位后繼之向頭側(cè)方向解剖至左膈腳，完成N

19、o.9組、No.11p組淋巴結(jié)的清除。2021/7/16 星期五40手術(shù)步驟流程圖2021/7/16 星期五41手術(shù)步驟 （5）2021/7/16 星期五42手術(shù)步驟 （5）13胃左動(dòng)脈賁門支胃左動(dòng)脈No.1組賁門右淋巴結(jié)與No.3組小彎淋巴結(jié)的界限是胃左動(dòng)脈上行支進(jìn)入胃壁第一支（賁門支）恰好位于第一支的淋巴結(jié)屬于No.1組 胃左動(dòng)脈在賁門下兩指入胃前形成一動(dòng)脈弓：沿小彎分出前壁（a）支和后壁（b）支與胃右動(dòng)脈吻合。2021/7/16 星期五43胃小彎后壁手術(shù)步驟 （5）分別沿胃小彎前、后壁自胃體中部向頭側(cè)和右側(cè)解剖，直至腹段食管右側(cè)、完整切除附麗于小彎上部的小網(wǎng)膜前葉與后葉胃小彎前壁至此，完

20、成D2淋巴結(jié)清除2021/7/16 星期五44D2淋巴結(jié)清掃范圍棗莊市立醫(yī)院普外科2021/7/16 星期五45手術(shù)步驟流程圖2021/7/16 星期五46手術(shù)步驟 （6）棗莊市立醫(yī)院普外科2021/7/16 星期五47手術(shù)實(shí)例:應(yīng)用直線縫合器畢式消化道重建2021/7/16 星期五48直線切割縫合器產(chǎn)品定位和特點(diǎn) 產(chǎn)品定位： 價(jià)格合理，適合組織橫斷和吻合的高效吻合器產(chǎn)品。特點(diǎn)切縫同時(shí)完成，減少污染；一致的縫釘成形，減少吻合口漏的發(fā)生；能廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，方便快捷，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷；進(jìn)口產(chǎn)品，國(guó)產(chǎn)吻合器價(jià)格，其手柄可反復(fù)應(yīng)用。2021/7/16 星期五492021/7/16 星期五502021/7/16 星期五512021/7/16 星期五522021/7/16 星期五532021/7/16 星期五542021/7/16 星期五552021/7/16 星期五56手術(shù)步驟 （7）棗莊市立醫(yī)院 普外科2021/7/16 星期五572021/7/16 星期五582021/7/16 星期五59手術(shù)成敗的關(guān)鍵 每一個(gè)手術(shù)者必須面對(duì)的 幾個(gè)問(wèn)題2021/7/16 星期五60重視足夠的切除范圍(胃、聯(lián)合臟器)局限型胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在3-4cm以上，浸潤(rùn)型胃癌距離腫瘤應(yīng)在5cm以上；食管胃結(jié)合部癌，食管切緣