1、 青海省婦幼保健院PAGE 8第 PAGE 6頁/（共 NUMPAGES 6頁）青海省婦幼保健院住院(zh yun)患者藥歷建立(jinl)日期：2014 年 12月15日 建立(jinl)人： * 科別： 婦產(chǎn)科病區(qū) 姓名+性別 女年齡31歲住院號(hào)010616住院時(shí)間： 2014年5月2日8:35時(shí)出院時(shí)間：2014年5月9日11:00時(shí)籍 貫 中國民 族 漢族工作單位無業(yè)聯(lián)系方 高(cm) 體 重(kg) =(a2-f1)*2+8 # #,#0 Kg體重指數(shù) =d5/b5/b5*10000 # #,#0.00 血 型 血 壓100/60mmHg不良嗜好（煙、酒、藥

2、物依賴） 無既往病史：既往體健 家 族 史既往否認(rèn)傳染病史及內(nèi)科病史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史、輸血史，。既 往 用藥 史孕期患者否認(rèn)感冒發(fā)熱史及服藥史，否認(rèn)毒物及放射線接觸史。過 敏 史否認(rèn)食物及藥物過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史 無個(gè) 人 史生于陜西省榆林市，否認(rèn)牛、羊、犬接觸史，否認(rèn)特殊不良嗜好。月 經(jīng) 史平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，16歲初潮，4-5天/30天，無痛經(jīng)?；?育 史24歲結(jié)婚，生育史：1-0-2-1，于2006年足月順產(chǎn)一男孩、現(xiàn)健康，于2003年、2008年各行人工流產(chǎn)一次，有生育要求未避孕。主訴孕3月余，門診B超提示胚胎停育4天現(xiàn) 病 史患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)約為2014年01月29日

3、，停經(jīng)30余自測(cè)尿孕試(+)，40天左右開始出現(xiàn)惡心、嘔吐早孕反應(yīng)癥狀，反應(yīng)不重，現(xiàn)已緩解。于4月29日來我院門診產(chǎn)檢，行B超檢查提示：胚胎停育，無明顯腹痛，無陰道流血、流水，無頭暈、眼花，門診以“稽留流產(chǎn)”收住我院婦產(chǎn)科。孕期患者否認(rèn)感冒發(fā)熱史及服藥史，否認(rèn)毒物及放射線接觸史，否認(rèn)動(dòng)物接觸史，白帶無增多及異味，陰道無瘙癢，近期食欲睡眠好，大小便無異常。專科情況查體：T36.3 P92次/分 R23次/分 BP100/60mmHg，心肺均未聞及明顯異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢浮腫(-)。婦科檢查：外陰：已產(chǎn)已產(chǎn)式；陰道：暢，見少量分泌物；宮頸：光，宮口閉；子宮：前位，孕3月大小，壓痛

4、(-)；附件：雙側(cè)未及明顯異常。輔助檢查 1、我院門診B超示：子宮前位，宮腔內(nèi)探及一大小約515043mm的孕囊聲像，未見明顯心管搏動(dòng)；提示：胚胎停育、胎盤內(nèi)多發(fā)血竇（2014年04月29日）。生化檢查結(jié)果入院查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、陰道分泌物無異常；傳染病篩查無異常；肝腎功能無異常；血脂：TC 6.10mmol/L、LDL-C4.37mmol/L，略高于正常。清宮后第三天復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.7109/L，HGB 120g/L，HCT35.1%，N:0.716，L:0.215，無明顯異常。入院診斷： 1、稽留流產(chǎn)；2、高危妊娠。出院診斷：1、稽留流產(chǎn)；2、高危妊娠。診療計(jì)劃： 1、完

5、善相關(guān)化驗(yàn)檢查。2、清潔陰道、軟化宮頸治療。3、適時(shí)清宮術(shù)。治療過程：2014-5-3 9:57：患者以“孕3月余，胚胎停育4天”為主訴入院，無明顯腹痛，無陰道流血、流水。查體：生命體征無明顯異常。婦科檢查：外陰：已產(chǎn)已產(chǎn)式；陰道：暢，見少量分泌物；宮頸：光，宮口閉；子宮：前位，孕3月大小，壓痛(-)；附件：雙側(cè)未及明顯異常。入院查血尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、陰道分泌物無異常；傳染病篩查無異常；肝腎功能無異常；血脂：TC 6.10mmol/L、LDL-C4.37mmol/L，略高于正常。1、診斷“稽留流產(chǎn)、高危妊娠”明確；2、入院后查肝腎功能等未見異常，故考慮藥物流產(chǎn)，必要時(shí)輔以清宮術(shù)，今晨起

6、給予口服米非司酮軟化宮頸對(duì)癥治療。 2014-5-4 9:21：口服米非司酮片50mg第二日，無明顯異常。2014-5-5 9:24：口服米非司酮第三天，同時(shí)加服米索前列醇片600ug誘發(fā)宮縮，促使妊娠物排出，無明顯異常。2014-5-5 15:00術(shù)后記錄患者于13:10自陰道流出一56cm大小絨毛樣組織，陰道出血多，考慮宮腔殘留可能，執(zhí)行清宮術(shù)，宮頸管內(nèi)見組織嵌頓，子宮前位，約孕3月大小，無壓痛，雙側(cè)附件未捫及異常。術(shù)中出血約150ml，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后診斷：1.稽留流產(chǎn)；2.高危妊娠。術(shù)后處理：給予預(yù)防感染、縮宮對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征及陰道出血情況。2014-5-6 9:44清宮術(shù)后

7、第一日，患者一般狀況及精神好，陰道出血量少，大小便正常，未訴不適。查體：生命征正常，心肺聽診未聞及明顯異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢活動(dòng)正常。2014-5-7 9:45：清宮術(shù)后第二日，患者精神好，少許陰道出血，無發(fā)熱、頭暈、心慌、腹痛等不適，大小便正常。查體：生命征正常，心肺聽診未聞及明顯異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢活動(dòng)正常。復(fù)查婦科B超，結(jié)果提示：清宮術(shù)后子宮，宮腔下段異?；芈暎?62319mm中強(qiáng)回聲），考慮不全流產(chǎn)，建議清宮，患者及家屬要求觀察。2014-5-8 9:21清宮術(shù)后第三日，患者一般情況及精神好，無腹痛，極少量陰道流血、色淡，余無特殊不適。查體：生命征平穩(wěn)

8、，心肺未聞及明顯異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.7109/L，HGB 120g/L，HCT35.1%，N:0.716，L:0.215，無明顯異常。2014-5-9 11:00清宮術(shù)后第四日，患者精神好，無腹痛，無明顯陰道流血，未訴特殊不適。查體：生命征平穩(wěn)，心肺未聞及明顯異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。復(fù)查婦科B超提示：清宮術(shù)后，宮內(nèi)異?；芈暎▽m腔下段近宮頸處探及141311mm中強(qiáng)回聲區(qū)），考慮宮腔積血。病檢結(jié)果未歸。出院時(shí)情況：清宮術(shù)后第四日，患者精神好，無腹痛，無明顯陰道流血，未訴特殊不適。查體：生命征平穩(wěn)，心肺未聞及明顯異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。復(fù)查婦科B

9、超提示：清宮術(shù)后，宮內(nèi)異常回聲（宮腔下段近宮頸處探及141311mm中強(qiáng)回聲區(qū)），考慮宮腔積血。病檢結(jié)果未歸?；颊咭蟪鲈?，給予辦理出院。主 要 治 療 用 藥藥品及用法用量用藥起止時(shí)間參芪扶正注射液 250ml靜脈滴注 一日一次2014/05/05/14:18 2014/05/08/16:00奧硝唑注射液 1.0g 靜脈滴注 一次奧硝唑注射液 0.5g 靜脈滴注 一日一次2014/05/05/14:192014/05/06/2014/05/07/11:00縮宮素注射液20u 溶媒5%葡萄糖注射液500ml 靜脈滴注一次縮宮素注射液10u 宮頸注射一次2014/05/05/14:19/2014

10、/05/05/14:38縮宮素注射液20u 溶媒5%葡萄糖注射液500ml 靜脈滴注一次2014/05/07/9:092014/05/08/9:35戊酸雌二醇片 1mg/片*21片 5mg 口服 一日三次2014/05/07/9:092014/05/07/9:35米非司酮 25mg/片 一日50mg 晨空服頓服 共3日2014/05/03/7:302014/05/05/7:30米索片 0.20mg/片*3片 一次0.60mg 晨空服頓服2014/05/05/8:09百草婦炎清栓 4g/粒 一次4g 一日一次 外用2014/05/02/8:422014/05/04/9:22治療方案分析：本例患者

11、以孕3月；胚胎停育四天入院，由于患者生命體征無異常，肝腎功能正常。藥物流產(chǎn)+輔助清宮術(shù)的治療方案符合治療指南。不合理處：本患者執(zhí)行清宮術(shù)前生命體征無異常，輔助檢查也未描述異常，預(yù)防使用抗菌藥物3天不符合抗菌藥物使用原則，屬不合理使用范圍。使用抗菌藥物因在手術(shù)前0.5-2小時(shí)，才能有效預(yù)防感染。本例患者在術(shù)后使用大大降低了預(yù)防效果?？s宮素使用不規(guī)范，使用時(shí)間無規(guī)律性。本患者并未表現(xiàn)體質(zhì)虛弱，參芪扶正注射液的使用缺乏依據(jù)。且中西醫(yī)結(jié)合易增加不良反應(yīng)。藥物治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一、療效監(jiān)護(hù)：1.經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防感染婦科手術(shù)切口根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）可預(yù)防使

12、用第一、二代頭孢菌素；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑的規(guī)定，本病歷使用奧硝唑注射液預(yù)防手術(shù)感染。抗菌藥物的選擇是正確的。但應(yīng)觀察不良反應(yīng)的發(fā)生。2.米非司酮及米索前列醇片應(yīng)嚴(yán)格按說明書使用，嚴(yán)禁大劑量使用，并應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)管下有急診刮宮手術(shù)和輸血和輸液條件具備的單位使用，不得在門診藥房自行出售。二、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)：米索前列醇具有軟化宮頸，增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用；消除半衰期為20-40分鐘，8小時(shí)內(nèi)尿中排出量為56%?？s宮素的作用為刺激子宮平滑肌收縮，起子宮收縮作用，導(dǎo)致子宮頸擴(kuò)張，可使子宮張力增加；如果大劑量使用，再加上體內(nèi)余留的米索前列醇的作用，極易發(fā)生子宮破裂或（和）宮頸撕裂，應(yīng)嚴(yán)格控制縮宮素劑

13、量并密切觀察患者生命體征，流血狀況，同時(shí)準(zhǔn)備好急救設(shè)備及急救藥品。中藥注射劑成分較復(fù)雜，與西藥一起使用易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。使用前后間隔足量生理鹽水沖管。三、患者用藥依從性監(jiān)測(cè) 給藥時(shí)和給藥后應(yīng)當(dāng)給以關(guān)心和關(guān)注用藥依從性。四、先兆流產(chǎn)與難免流產(chǎn)的治療區(qū)別分析先兆流產(chǎn)：有流產(chǎn)的表現(xiàn)，但經(jīng) HYPERLINK /s?wd=%E4%BF%9D%E8%83%8E&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 保胎處理后，可能繼續(xù)妊娠至 HYPERLINK /s?wd=%E8%B6%B3%E6%9C%88&hl_tag=textlink&tn=SE_h

14、ldp01350_v6v6zkg6 t _blank 足月者。常發(fā)生在妊娠早期，僅有少量陰道流血，伴發(fā)輕微的間歇性 HYPERLINK /s?wd=%E5%AD%90%E5%AE%AB%E6%94%B6%E7%BC%A9&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 子宮收縮。檢查時(shí) HYPERLINK /s?wd=%E5%AD%90%E5%AE%AB%E5%8F%A3&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 子宮口未開大，羊膜囊未破裂，子宮大度與停經(jīng)月份相符，妊娠試驗(yàn)陽性。 HY

15、PERLINK /s?wd=%E7%A8%BD%E7%95%99%E6%B5%81%E4%BA%A7&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 稽留流產(chǎn)：亦稱過期流產(chǎn)或 HYPERLINK /s?wd=%E6%AD%BB%E8%83%8E&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后12個(gè)月內(nèi)排出。因此，皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個(gè)月尚未自然排出者，稱為 HYPERLINK /s?wd=%E7%A8%BD%E7%95%

16、99%E6%B5%81%E4%BA%A7&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 稽留流產(chǎn)。孕婦多有 HYPERLINK /s?wd=%E6%97%A9%E6%9C%9F%E5%A6%8A%E5%A8%A0&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 早期妊娠 HYPERLINK /s?wd=%E5%85%88%E5%85%86%E6%B5%81%E4%BA%A7&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 先兆流產(chǎn)經(jīng)過，此

17、后子宮不再長大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗(yàn)從陽性變?yōu)殛幮?，胎盤機(jī)化與子宮壁緊密粘連，不易分離。另一方面因性激素不足， HYPERLINK /s?wd=%E5%AD%90%E5%AE%AB%E6%94%B6%E7%BC%A9&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 子宮收縮力降低，不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡后，胎盤溶解，產(chǎn)生 HYPERLINK /s?wd=%E6%BA%B6%E8%A1%80&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量 HYPERLINK /s?wd=%E5%87%9D%E8%A1%80%E5%9B%A0%E5%AD%90&hl_tag=textl