1、向各位老師和同仁問(wèn)好!1醫(yī)學(xué)參考第1頁(yè)，共55頁(yè)。下肢深靜脈血栓的超聲診斷 (Deep Venous Thrombus , DVT)昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)教研室 卜 銳 2醫(yī)學(xué)參考第2頁(yè)，共55頁(yè)。超聲診斷DVT優(yōu)點(diǎn)彩色多普勒超聲具有很高的特異性和敏感性，是 超聲診斷技術(shù)的重要發(fā)展。屬無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，操作簡(jiǎn)便、又有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，便于推廣應(yīng)用。3醫(yī)學(xué)參考第3頁(yè)，共55頁(yè)。4醫(yī)學(xué)參考第4頁(yè)，共55頁(yè)。下肢靜脈的解剖、管壁結(jié)構(gòu)淺靜脈 ：大隱靜脈 小隱靜脈 深靜脈：名稱、走行與下肢伴行動(dòng)脈 一致。正常內(nèi)徑較伴行動(dòng)脈寬，但小于動(dòng)脈的兩倍。橫截面積約為伴行動(dòng)脈的三倍。交通支靜脈（穿靜脈）：深淺

2、靜脈之間的一組靜脈，大腿較少，小腿較多。 5醫(yī)學(xué)參考第5頁(yè)，共55頁(yè)。股淺靜脈“淺靜脈”6醫(yī)學(xué)參考第6頁(yè)，共55頁(yè)。下肢靜脈的解剖靜脈中存在瓣膜，多為二瓣型，為單向閥門(mén)作用，但髂總靜脈內(nèi)一般無(wú)瓣膜。小腿深靜脈特點(diǎn)是脛前、脛后靜脈、腓靜脈為成對(duì)靜脈，位于伴行動(dòng)脈的兩側(cè)，故小腿動(dòng)脈是檢查小腿靜脈的“向?qū)А薄?醫(yī)學(xué)參考第7頁(yè)，共55頁(yè)。8醫(yī)學(xué)參考第8頁(yè)，共55頁(yè)。9醫(yī)學(xué)參考第9頁(yè)，共55頁(yè)。下肢靜脈的管壁結(jié)構(gòu)下肢靜脈有貯血作用，管腔較大、壁薄、彈性纖維少，血流少時(shí)外形呈扁縮狀態(tài)。內(nèi)中外三層膜分界不如動(dòng)脈清楚。10醫(yī)學(xué)參考第10頁(yè)，共55頁(yè)。檢查方法(Methods of Examination )體

3、位：站立位較臥位容易檢查探頭應(yīng)輕放以免靜脈被壓癟顯示不清。一般選用線陣探頭(linear array probe)，壁濾波50100。小腿靜脈解剖變異多，又是成對(duì)的，增加了檢查難度，需特別仔細(xì)、耐心。11醫(yī)學(xué)參考第11頁(yè)，共55頁(yè)。正常下肢靜脈聲像圖灰階（grey scale）：管腔顯示清晰、內(nèi)壁光滑、連續(xù)性好，腔內(nèi)為無(wú)回聲，探頭加壓后管腔被壓癟或消失。深吸氣或 Valsalva 試驗(yàn)內(nèi)徑增寬（說(shuō)明檢查部位與近心端之間的靜脈是開(kāi)放的）。部分受檢者，高分辨率儀器可顯示靜脈瓣。低速血流狀態(tài)下，瓣尖周圍可見(jiàn)少量聚集的紅細(xì)胞回聲。部分靜脈內(nèi)呈“云霧狀”流動(dòng)的血液。12醫(yī)學(xué)參考第12頁(yè)，共55頁(yè)。表現(xiàn)自

4、發(fā)性血流單向性血流期相性血流擠壓小腿放松后或Valsalva試驗(yàn)無(wú)反流或僅見(jiàn)少量反流。13醫(yī)學(xué)參考第13頁(yè)，共55頁(yè)。14醫(yī)學(xué)參考第14頁(yè)，共55頁(yè)。15醫(yī)學(xué)參考第15頁(yè)，共55頁(yè)。16醫(yī)學(xué)參考第16頁(yè)，共55頁(yè)。下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombus of Lower Limbs)17醫(yī)學(xué)參考第17頁(yè)，共55頁(yè)。下肢靜脈易形成血栓的原因血流緩慢，在瓣膜處易有渦流發(fā)生管壁薄、壁外的刺激容易影響到內(nèi)膜管壁產(chǎn)生纖溶蛋白因子的功能低下18醫(yī)學(xué)參考第18頁(yè)，共55頁(yè)。血栓形成的發(fā)展隨血流方向延伸、增大，局部阻塞。血栓脫落引起栓塞，下肢的易引起肺動(dòng)脈栓塞19醫(yī)學(xué)參考第19頁(yè)，共55頁(yè)。

5、下肢 DVT 形成的主要部位小腿肌肉內(nèi)的靜脈脛后靜脈腘靜脈股深靜脈的末端股總靜脈和股淺靜脈的近側(cè)段髂靜脈，特別是髂外靜脈20醫(yī)學(xué)參考第20頁(yè)，共55頁(yè)。循環(huán)重建 阻塞血管的再通：血栓形成開(kāi)始機(jī)化（23天)血栓與管壁間產(chǎn)生空隙(2-3周達(dá)高峰)再溝通側(cè)支循環(huán)的建立21醫(yī)學(xué)參考第21頁(yè)，共55頁(yè)。22醫(yī)學(xué)參考第22頁(yè)，共55頁(yè)。23醫(yī)學(xué)參考第23頁(yè)，共55頁(yè)。24醫(yī)學(xué)參考第24頁(yè)，共55頁(yè)。診斷術(shù)語(yǔ)(Terminology of Diagnosis)凝塊(clot)：指任何血液凝固塊血栓(thrombus)：指原位血管內(nèi)的血液 凝固塊大腿(thigh)：指臀部與膝之間的下肢部分小腿(leg)：指膝

6、和踝之間的下肢部分腿肚子(calf)：指小腿后側(cè)部分近心端或近側(cè)端(proximal)離心臟較近的部位遠(yuǎn)心端或遠(yuǎn)側(cè)端(distal)：離心臟較遠(yuǎn)的部位25醫(yī)學(xué)參考第25頁(yè)，共55頁(yè)。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)26醫(yī)學(xué)參考第26頁(yè)，共55頁(yè)。主要標(biāo)準(zhǔn)探頭加壓管腔不被壓癟,甚至壓力已使相鄰動(dòng)脈變形的情況下.管腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)性回聲.CDFI 完全栓塞則無(wú)血流信號(hào) 部分栓塞血流充盈缺損PW 為連續(xù)性血流而非期相性血流慢性血栓時(shí)管腔顯示不清,可見(jiàn)側(cè)支形成.27醫(yī)學(xué)參考第27頁(yè)，共55頁(yè)。次要標(biāo)準(zhǔn)深吸氣或呼氣后靜脈內(nèi)徑變化不明顯,直徑增加小于10%.靜脈壁搏動(dòng)消失高頻探頭見(jiàn)靜脈內(nèi)缺乏“云霧狀”血流靜脈內(nèi)徑大于

7、伴行動(dòng)脈的 二倍擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體或屈足時(shí)靜脈內(nèi)血流不加速靜脈瓣不運(yùn)動(dòng)28醫(yī)學(xué)參考第28頁(yè)，共55頁(yè)。29醫(yī)學(xué)參考第29頁(yè)，共55頁(yè)。30醫(yī)學(xué)參考第30頁(yè)，共55頁(yè)。31醫(yī)學(xué)參考第31頁(yè)，共55頁(yè)。32醫(yī)學(xué)參考第32頁(yè)，共55頁(yè)。33醫(yī)學(xué)參考第33頁(yè)，共55頁(yè)。34醫(yī)學(xué)參考第34頁(yè)，共55頁(yè)。35醫(yī)學(xué)參考第35頁(yè)，共55頁(yè)。36醫(yī)學(xué)參考第36頁(yè)，共55頁(yè)。血栓形成后循環(huán)重建再通 髂外靜脈、股總靜脈再通可能性 很小，股淺靜脈再通率50%、腘靜脈再通率為95%。側(cè)支循環(huán)的建立 37醫(yī)學(xué)參考第37頁(yè)，共55頁(yè)。38醫(yī)學(xué)參考第38頁(yè)，共55頁(yè)。39醫(yī)學(xué)參考第39頁(yè)，共55頁(yè)。40醫(yī)學(xué)參考第40頁(yè)，共55頁(yè)。

8、41醫(yī)學(xué)參考第41頁(yè)，共55頁(yè)。42醫(yī)學(xué)參考第42頁(yè)，共55頁(yè)。血 栓 的 分 期 急性血栓：一至二周內(nèi) 管腔內(nèi)低回聲或無(wú)回聲；內(nèi)徑明顯增寬；血栓浮動(dòng)；加壓后管腔無(wú)變化。 亞急性血栓：數(shù)周以后 管腔內(nèi)回聲增 強(qiáng)；血栓縮小；血栓附壁；血流部分恢復(fù) 慢性血栓：數(shù)月至數(shù)年 43醫(yī)學(xué)參考第43頁(yè)，共55頁(yè)。分 型中央型：髂靜脈股總靜脈受累周圍型：腘靜脈小腿靜脈混合型：中央型+周圍型 （臨床常見(jiàn)）44醫(yī)學(xué)參考第44頁(yè)，共55頁(yè)。報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容血栓的部位栓塞的程度：部分性 或完全性分期 分型有無(wú)側(cè)支循環(huán)的建立45醫(yī)學(xué)參考第45頁(yè)，共55頁(yè)。46醫(yī)學(xué)參考第46頁(yè)，共55頁(yè)。檢查下肢靜脈血栓的注意事項(xiàng)灰階超聲和

9、彩色多普勒成像質(zhì)量較差的情況下，診斷容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。根據(jù)檢查深度選擇適當(dāng)?shù)奶筋^頻率髂靜脈 內(nèi)收肌管內(nèi)的股淺靜脈 小腿靜脈成像質(zhì)量差受腸氣干擾，髂總和髂外 靜脈顯示不清時(shí)，可通過(guò)股總靜脈間接了解髂靜脈的開(kāi)放情況。47醫(yī)學(xué)參考第47頁(yè)，共55頁(yè)。注意事項(xiàng)由于股深靜脈血栓有引起肺栓塞的可能，故股深靜脈近側(cè)段應(yīng)作為常規(guī)檢查部位。大腿內(nèi)收肌管的 股淺靜脈難以直接顯示，可通過(guò)腘靜脈間接診斷。雙靜脈畸形是一種先天發(fā)育異常，如雙股總靜脈或雙腘靜脈，檢查時(shí)易出現(xiàn)漏診。48醫(yī)學(xué)參考第48頁(yè)，共55頁(yè)。成對(duì)的小腿靜脈以伴行動(dòng)脈作標(biāo)記，若動(dòng)脈閉塞時(shí)檢查帶來(lái)困難。小腿靜脈間的交通支血管很常見(jiàn)，故可在血栓近心端和遠(yuǎn)心端內(nèi)獲

10、得正常頻譜，所以小腿靜脈正常血流不除外同一靜脈系統(tǒng)內(nèi)有血栓。49醫(yī)學(xué)參考第49頁(yè)，共55頁(yè)。評(píng) 價(jià)(即臨床意義)彩超診斷下肢靜脈血栓有很高的敏感性和特異性。無(wú)創(chuàng) 操作簡(jiǎn)便 可重復(fù) 局限性：如血管位置深，聲束與血流方向夾角為90度時(shí)，則無(wú)血流信號(hào)。 干擾因素多等所以超聲不能完全代替靜脈造影，兩者應(yīng)結(jié)合運(yùn)用。50醫(yī)學(xué)參考第50頁(yè)，共55頁(yè)。下肢靜脈超聲檢查中的困惑？（爭(zhēng)議的問(wèn)題）單側(cè)肢體癥狀：?jiǎn)蝹?cè)肢體超聲檢查還是 雙側(cè)肢體超聲檢查？超聲檢查的范圍：自腹股溝至小腿還是僅檢查股總靜脈和腘靜脈的“兩點(diǎn)式”檢查法？51醫(yī)學(xué)參考第51頁(yè)，共55頁(yè)。52醫(yī)學(xué)參考第52頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)有下肢癥狀的患者，超聲檢查陰性，是否需要超聲