1、1抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則與策略 1世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略（2001） WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 預(yù)防抗菌藥物耐藥性運(yùn)動(dòng)（2003） Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004） 衛(wèi)生部： 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知(2008.4.15) 關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知(2008.7.2) 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(2009.3.23)2以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)

2、防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。3中國瑞典抗生素耐藥研討會(huì)在北京召開(2009年4月28日中國和瑞典衛(wèi)生部主辦)陳竺與瑪麗亞拉爾松發(fā)表署名文章中國和瑞典共同努力，為后代挽救抗生素具體措施：1.科學(xué)評(píng)估抗生素耐藥的衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.促進(jìn)抗生素合理使用3.提出政策建議4衛(wèi)生部（2009.11.25）普通外科類（清潔）手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）中法醫(yī)院感染控制研

3、討會(huì)（2010.3.812.北京）5衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好“超級(jí)細(xì)菌”應(yīng)對(duì)工作 的通知（2010.8.20）一、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理二、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者的檢測和監(jiān)測三、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制四、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳和公眾教育6衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010161號(hào) 關(guān)于印發(fā)產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）的通知（2010.9.27） 7發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的國家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英國；美國、瑞典、日本、比利時(shí)、中國大陸、中國香港、臺(tái)灣、新加坡、馬來西亞、澳大利亞等都有報(bào)道。8抗菌藥物耐藥性問題越來越嚴(yán)峻，許多國家正在采取行動(dòng)，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗

4、菌藥物之前的時(shí)代。在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。世界衛(wèi)生日2011年4月7日9制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計(jì)劃 加強(qiáng)監(jiān)測與實(shí)驗(yàn)室能力 確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物 規(guī)范并促進(jìn)藥物的合理使用 加大感染防控力度 促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā)六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃10抗菌藥物使用率高 我國調(diào)查住院患者的使用率為 79% WHO最新統(tǒng)計(jì)資料 我國住院患者抗生素使用率為80%，高于30%的國際水準(zhǔn)指導(dǎo)原則出臺(tái)背景11抗菌藥物的銷售額高 全國一年針劑抗生素費(fèi)用為1170億元(IMS公司統(tǒng)計(jì))抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高 我國每年20萬人死于藥品不

5、良反應(yīng)，8萬人死于抗生素（40%）12抗菌藥物耐藥率高 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌50% 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30% 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)（4%-10%） 13中國CDC檢測了3500株細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)國外已報(bào)道的攜帶NDM-1菌株和國外還沒有報(bào)道過攜帶該基因的菌株：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、沙門菌及屎腸球菌等。我國發(fā)現(xiàn)屎腸球菌NDM-1基因全球尚未見報(bào)告。14資源

6、有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴 一種抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年 科學(xué)家研制抗菌藥物的速度，趕不上抗菌藥物失效的速度。15新的耐藥細(xì)菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細(xì)菌Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移16耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌藥物耐藥菌株Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings17當(dāng)前抗菌藥物使用存在的主要問

7、題1.無指征或指征不強(qiáng)2.品種選擇問題（品種多、商品名多）3.給藥方案問題4.預(yù)防性使用問題5.管理方面的問題6.特殊情況用藥問題7.習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方8.商業(yè)因素及其他問題18一、 抗菌藥物應(yīng)用指征 臨床診斷或確診為細(xì)菌感染 臨床診斷或確診為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非 結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克體、 螺旋體、軍團(tuán)菌等感染 病毒感染無指征應(yīng)用！1920事實(shí):抗菌藥物療程過長導(dǎo)致過度應(yīng)用及耐藥性行動(dòng):未診斷為感染時(shí)不應(yīng)用抗菌藥物培養(yǎng)陰性而且感染可能性不大時(shí)停藥感染治愈后停藥 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized

8、Adults合理應(yīng)用抗菌藥物第10項(xiàng)措施：及時(shí)停用抗菌藥物(Stop antimicrobial treatment)2021抗菌藥物短程療法治療ICU中新的肺部滲出標(biāo)準(zhǔn)治療組試驗(yàn)治療組變量 (n=42) (n = 39)方案臨床醫(yī)生判斷環(huán)丙沙星 400mg (所有治療; 18 種藥物)(IV bid x 3 days)療程 3日97%28%抗菌藥物耐藥 35%15%住院時(shí)間 平均/中位數(shù)14.7 / 9 days9.4 / 4 days病死率 (30日)31%13% 抗菌藥物費(fèi)用 平均 /總計(jì)$640 / $16,004$259 / $648412 Steps to Prevent Anti

9、microbial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 21二、盡早確立病原菌及藥物敏感性 抗菌藥物品種的選擇，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及 藥敏結(jié)果而定。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在開始治療前 ，先留取標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥 敏結(jié)果。 提高標(biāo)本送檢率與送檢標(biāo)本合格率22事實(shí):恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?正確選藥、時(shí)機(jī)、劑量、途徑及療程)可挽救生命行動(dòng): 病原菌培養(yǎng) 針對(duì)最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性病原治療合理應(yīng)用抗

10、菌藥物第3項(xiàng)措施:針對(duì)性病原治療 (Target the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults23重癥監(jiān)護(hù)患者不恰當(dāng)抗菌藥物治療的情況Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社區(qū)感染醫(yī)院感染社區(qū)感染并發(fā)醫(yī)院感染不恰當(dāng)抗菌藥物治療 (n = 655 ICU 感染患者)患者分組% 不恰當(dāng)治療17.1%34.3%45.2%12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized

11、 AdultsStep 3: Target the pathogen24不恰當(dāng)抗菌藥物治療對(duì)病死率的影響Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-7412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen感染患者例數(shù) 不恰當(dāng)治療 恰當(dāng)治療42.0% 病死率17.7% 病死率相對(duì)危險(xiǎn)度 = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p .001)# 死亡# 存活25事實(shí):“治療”污染菌為抗菌藥物過度應(yīng)用的主要原因之

12、一行動(dòng):血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時(shí)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)南痉椒?培養(yǎng)血標(biāo)本，而非皮膚或?qū)Ч軕?yīng)用合適的方法收集及處理標(biāo)本12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理應(yīng)用抗菌藥物第7項(xiàng)措施：治療感染,而非污染(Treat infection, not contamination)26血培養(yǎng)污染基準(zhǔn)(649機(jī)構(gòu); 570,108 份血培養(yǎng))污染率* (百分位數(shù))10th50th90th住院成人5.42.5.9住院兒童7.32.3.7新生兒6.52.10.0* 培養(yǎng)污染百分率Source: Schifman RB et al: Q

13、-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination27 美國病理學(xué)院評(píng)價(jià)649所醫(yī)院57萬份血培養(yǎng)的污染頻率，以建立質(zhì)量改善的基準(zhǔn)。應(yīng)用碘酊皮膚消毒污染率低。目標(biāo)應(yīng)為0污染率，污染率超過2%，應(yīng)對(duì)操作過程嚴(yán)重關(guān)注。28解釋血培養(yǎng)“陽性”結(jié)果敗血癥: 不太可能 不肯定 很可能金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌屬痤

14、瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險(xiǎn)因素人工裝置臨床證據(jù)培養(yǎng)后的可能性# 陽性 / # 培養(yǎng) 比較耐藥譜 比較基因型12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination29血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）： 1.首先評(píng)估敗血癥的可能性； 2.血管內(nèi)移植物或其他人工裝置； 3.粒細(xì)胞缺乏

15、； 4.如無上述危險(xiǎn)因素培養(yǎng)出的CoNS多為污染； 5.雙份標(biāo)本分離出CoNS，敗血癥的可能性高于單份培養(yǎng)： 比較耐藥譜 比較基因型30事實(shí): “治療”寄殖菌為抗菌藥物過度應(yīng)用的主要原因之一 行動(dòng):治療肺炎，而非氣管吸取物治療敗血癥，而非導(dǎo)管治療尿路感染，而非留置導(dǎo)尿管12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理應(yīng)用抗菌藥物第8項(xiàng)措施：治療感染，而非寄殖(Treat infection, not colonization)31 住院過程中通常會(huì)寄殖新的菌群，常對(duì)抗菌藥物耐藥。當(dāng)發(fā)熱或有其他感染征象，誤認(rèn)為

16、寄殖菌所致，成為抗菌藥物過度應(yīng)用的主要原因之一。32侵襲性支氣管鏡診斷試驗(yàn)減少疑似呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用*侵襲性診斷 非侵襲性診斷 不用抗生素的天數(shù) 11.07.5p 85%）46（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽性球菌47二、頭孢菌素類 抗菌作用強(qiáng) 耐青霉素酶 療效高 毒性低 過敏反應(yīng)較少 根據(jù)抗菌譜 抗菌活性 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 腎毒性分四代第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢硫脒 ； 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽性球菌（除外MRS、腸球菌） 有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌； 2. 對(duì)革蘭陰性桿

17、菌作用差：流感嗜血桿 菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；48 3. 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4. 對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。49第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛 頭孢孟多 頭孢替胺；頭孢克洛 頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽性球菌同第一代； 2. 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。50第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢唑肟 頭孢地嗪 頭孢匹胺 頭孢甲肟 頭孢磺啶 頭孢咪唑；頭孢克肟 頭孢特侖

18、 頭孢布烯 頭孢他美 頭孢地尼 頭孢泊肟藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強(qiáng)大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好 作用； 4. 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5. 部分透過血腦屏障； 6. 無腎毒性。51第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢克定藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬的作用增強(qiáng)； 3. 對(duì)超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過血腦屏障（頭孢匹羅）52三、其他內(nèi)酰胺類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌

19、譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對(duì)銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。53碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強(qiáng)作用。 2. 對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMP C酶株有效； 適應(yīng)證：1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復(fù)數(shù)菌感染； 3. 需氧和厭氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。54單環(huán)-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)； 2. 對(duì)革蘭陽性球菌無效； 3. 過敏反應(yīng)少； 4

20、. 二重感染少；55 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦 藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā) 揮抗菌作用 復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效56氟喹諾酮類氨基糖苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類磷霉素多肽類抗厭氧菌藥磺胺類呋喃類抗真菌藥57四、給藥方案 給藥間隔58時(shí)間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類 代表藥物建議給藥方法時(shí)間依賴抗菌藥（無PAE或很短）-內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC的時(shí)間濃度依賴性抗菌藥（有較好的PAE）氨基糖苷類氟喹諾酮類提

21、高血液濃度，延長投藥間隔時(shí)間介于時(shí)間、濃度依賴之間（有一定PAE）萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯 類等介于兩者之間59 給藥途徑 首選口服給藥 胃腸道外給藥者，應(yīng)每天評(píng)估能否轉(zhuǎn)換為口服 胃腸外給藥不良反應(yīng)大、給藥費(fèi)時(shí)、藥物 成本高、器材花費(fèi)大、暴露血液機(jī)會(huì)多60 給藥療程1. 一般用藥至體溫、癥狀消退7296h2. 溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天3. 敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部 真菌病、結(jié)核病等需長療程。 及時(shí)停用抗菌藥物61五、專家會(huì)診何時(shí)需要會(huì)診并無實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為： 1.有基礎(chǔ)病 2.接受復(fù)雜的抗菌藥物治療 3.抗菌藥物治療效果不滿意 4.藥物相互作用危險(xiǎn)性大 5.懷疑需要外科

22、引流或處理的感染62事實(shí): 感染病專家的參與可改善嚴(yán)重感染的預(yù)后行動(dòng):重癥感染患者邀請(qǐng)感染病專家會(huì)診合理應(yīng)用抗菌藥物第4項(xiàng)措施:專家會(huì)診 (Access the experts)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults63專家資源感染病專家患者的最佳治療感染控制專業(yè)人員醫(yī)院流行病學(xué)家臨床藥師臨床藥理學(xué)家外科感染專家臨床微生物學(xué)家12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 4: Access the expert

23、s64 感染病專家為重要的提供專業(yè)意見的資源。感染控制人員、臨床藥理學(xué)家、臨床藥劑師、外科感染?？漆t(yī)生、臨床微生物工作者及醫(yī)院流行病學(xué)家，組成抗感染治療團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作十分重要。65六、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的有關(guān)問題(一)目的：減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率切口感染（淺表與深部切口）器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等膿腫形成）可能發(fā)生的全身感染66WHO有關(guān)預(yù)防手術(shù)部位感染有效的措施67微生物學(xué) SSIs致病菌分布（NNIS 19861996） 不包括菌種分離百分比少于2%者 68手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（1） 69手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（2）7

24、0手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（3）*包括內(nèi)源性及外源性菌種*所有手術(shù)部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種71(二)外科手術(shù)預(yù)防抗菌藥的選擇有效：能覆蓋手術(shù)部位的常見病原菌安全：不良反應(yīng)少殺菌劑價(jià)格低72手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)皮膚攜帶細(xì)菌多數(shù)是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）胃腸道、膽道、泌尿生殖道主要是腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）結(jié)腸直腸和陰道存在厭氧菌（脆弱類桿菌為主）73清潔手術(shù)：只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部、骨關(guān)節(jié)等手術(shù)才需使用抗菌藥清潔一污染手術(shù)：經(jīng)胃腸道、呼吸道、膽道、泌尿生殖道及進(jìn)入口咽部的手術(shù)污染手術(shù)：新創(chuàng)傷，重大操作失誤，胃腸道

25、有溢出感染（臟）手術(shù)：急性細(xì)菌炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物及糞便污染(三)手術(shù)傷口類別74預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇清潔手術(shù)，主要病原菌是葡萄球菌，首選第一代頭孢菌素；進(jìn)入腹腔、盆腔臟器主要病原菌是革蘭陰性桿菌，多用第二代或第三代頭孢菌素；下消化道及婦產(chǎn)科手術(shù)須同時(shí)覆蓋厭氧菌；肝膽手術(shù)可選在膽系形成高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林等。75常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳腺手術(shù)周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)胃十二指腸手術(shù)闌尾手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素

26、第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 76結(jié)、直腸手術(shù)肝膽系統(tǒng)手胸外科手術(shù)(食管、肺)心臟大血管手術(shù) 泌尿外科手術(shù)一般骨科手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))婦科手術(shù)剖宮產(chǎn)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)附件 77

27、(四)用藥方法首次給藥時(shí)間：術(shù)前60min靜脈給予；萬古霉素、氨基苷類、喹諾酮類 、克林霉素等為減少快速滴注可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)前120min給藥。78Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisClassen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281

28、IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered79圍手術(shù)期抗微生物藥物預(yù)防應(yīng)用的時(shí)機(jī)Timing of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisClassen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:28180(五)給藥次數(shù)手術(shù)時(shí)間2h，一次即可

29、手術(shù)時(shí)間3h或手術(shù)時(shí)間超過藥物的2個(gè)半衰期時(shí)，需再加1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù)全過程81(六)持續(xù)時(shí)間通常用藥至術(shù)后24h個(gè)別情況，如心血管手術(shù)延長至2448h82(七)外科預(yù)防用藥常見錯(cuò)誤1.選用藥物不正確2.未在術(shù)前60分鐘內(nèi)給藥3.手術(shù)時(shí)間超過3h未加給1劑藥4.術(shù)后用藥時(shí)間太長83選藥錯(cuò)誤在以下方面：不了解所選藥物的抗菌特點(diǎn)或手術(shù)部位常見感染病原菌，如氨曲南在清潔手術(shù)的應(yīng)用等。不了解所選藥物的耐藥現(xiàn)狀，如青霉素對(duì)葡萄球菌、阿莫西林對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率均達(dá)90。不了解老藥新用的指征，如選擇甲砜霉素用于圍手術(shù)期給藥。忽視所選藥物的不良反應(yīng)，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。原則上不應(yīng)作預(yù)防用

30、藥的碳?xì)涿瓜╊悺?4目前需要討論手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥(一)諾安平，合美康，合美泰等（氨曲南）單環(huán)內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用：抗菌譜窄,僅對(duì)革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、沙雷菌、銅綠假單孢菌等有抗菌活性，但對(duì)革蘭陽性球菌無效注意事項(xiàng)： 清潔手術(shù)不應(yīng)選用。因常見菌是金基色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。85(二)氟威（阿莫西林/氟氯西林） 氟氯西林臨床應(yīng)用：同苯唑西林主要適用于治療產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌所致的感染。對(duì)MRS、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌無效。 阿莫西林 臨床應(yīng)用: 同氨芐西林主要適用于化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌，無乳鏈球菌、沙門菌、志賀菌、流感嗜血桿菌。對(duì)大腸埃希菌的耐藥率達(dá)90%

31、左右。對(duì)克雷伯桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌耐藥。注意事項(xiàng)：對(duì)胃腸道、膽道，泌尿生殖道手術(shù)不應(yīng)選用86最近衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)：“體外葡萄球菌對(duì)呋西地酸極易耐藥?！?三)立必復(fù)（夫西地酸） 1962年提取到臨床應(yīng)用：主要適用于葡萄球菌屬，包括MRS株 所致的各 種輕度感染，嚴(yán)重感染一般不作首選，應(yīng)予利福平、大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用一般不作首選。用 法：靜滴每天次，每次500mg，需注意的是每次滴注時(shí)間應(yīng)為h。不良反應(yīng)：常見局部疼痛、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣；肝臟毒性等注意事項(xiàng)：87(四)普施捷（甲砜霉素） 氯霉素類，1952年人工合成臨床應(yīng)用：與氯霉素相傷，但對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌、金萄菌、腸球

32、菌的作用遜于氯霉素。由于抗菌活性不高臨床很少應(yīng)用。不良反應(yīng)：同氯霉素注意事項(xiàng)：網(wǎng)上收集到32篇資料，臨床僅兩篇用于皮膚?。骸凹醉棵顾貙?duì)小兒泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療”(中國麻風(fēng)病雜志2004/ 03)、“甲砜霉素治療膿皰型銀屑病療效觀察”(山西醫(yī)大學(xué)報(bào)1994/03)。未查到實(shí)驗(yàn)室藥敏資料。88(五)青霉素臨床應(yīng)用：目前仍為治療溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌的有效藥物；對(duì)白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鉤端螺旋體病，流腦、鼠咬熱、梅毒等仍為首選藥物；對(duì)消化球菌、消化鏈球菌有效。注意事項(xiàng)：對(duì)葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）90%100%耐藥。清潔手術(shù)不應(yīng)選用。89六.碳青霉烯類抗菌藥速

33、能（亞胺培南一西司他丁） 培能（美羅培南） 臨床應(yīng)用：1.多重耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2.復(fù)數(shù)菌感染； 3.需氧及厭氧菌混合感染； 4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。 注意事項(xiàng)：不宜用于治療輕癥感染，也不可作為預(yù)防用藥。90(七)氨基糖苷類抗菌藥 愛大（依替米星）、依克莎（異帕米星）臨床應(yīng)用：氨基糖苷類可有效用于敏感革蘭陰性桿菌包括銅綠假單孢菌所致感染的經(jīng)驗(yàn)治療。嚴(yán)重革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、腸球菌常與其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。注意事項(xiàng)：任何品種均有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用指征不多，不是理想的預(yù)防藥物，盡量少用。91(八) 氟喹諾酮類利歐、海超（加替沙量）、拜復(fù)樂（莫西沙量）、諾佳（依諾沙量）、佳樂同欣、派斯欣（帕珠沙量）臨床應(yīng)用：具有廣譜抗菌活性，對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽性菌均有良好抗菌作用，尢其是近期應(yīng)用的品種增強(qiáng)了對(duì)球菌和非典型病原體的作用。 目前大腸埃希菌對(duì)該類藥物的耐藥率超過70%，腸道、泌尿道又是大腸埃希菌的主要寄殖部位，因此不易作為涉及腸道或泌尿道手術(shù)的圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防用藥。注意事項(xiàng)：92七、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物使用委員會(huì)（藥事