1、傷口換藥指南一、換藥的基本原則換藥的定義：延期處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開(kāi)引流、手術(shù)切口感染等，由于局部 組織病理反應(yīng)，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應(yīng)予適當(dāng)處理。這種處 理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一 過(guò)程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。目的：1.觀察傷口； 2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)；原則：1.無(wú)菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；4.促進(jìn)傷口愈合；換藥的基本技術(shù)：1.樹(shù)立無(wú)菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面 及周?chē)つw的消毒方法；5.包扎固定方法；6.

2、污物敷料的處理；傷口的基本處理方法臨床上，當(dāng)一個(gè)傷口發(fā)生時(shí)，基本的處理方法應(yīng)該遵循下列原則。1、止血使傷口愈合的第一步。目的：避免大量血液流失；刺激傷口愈合過(guò)程的開(kāi)始；避免血腫發(fā)生，造成感染而延遲傷口 的愈合。2、清潔傷口目的：去除異物、細(xì)菌或壞死組織，避免細(xì)菌感染，促進(jìn)新細(xì)胞的增生。3、清創(chuàng)目的：去除異物、結(jié)痂及壞死組織。4、局部抗感染如傷口細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)105, 一般可全身使用抗生素，如果傷口只有菌集現(xiàn)象（細(xì)菌數(shù)105），可在傷口局部使用抗感染敷料或抗生素油膏、噴劑等。5、促進(jìn)傷口愈合在清潔傷口，若傷口漸有健康的肉芽組織時(shí)，就需考慮用何種方法促進(jìn)傷口愈合。換藥操作流程換藥前：1、核對(duì)醫(yī)囑。確定

3、換藥的時(shí)間、所需溶液、藥物等。2、核對(duì)患者，并向患者解釋目的及過(guò)程。讓患者充分了解，并取得患者配合。詢問(wèn)患者是 否需要止痛藥，令患者舒適一點(diǎn)。3、預(yù)備環(huán)境：調(diào)整室內(nèi)溫度，避免患者著涼。圍上屏帳，注意保護(hù)隱私。足夠的燈光及空間。4、協(xié)助患者臥于舒適、便于換藥的體位。5、初步檢查患者傷口，評(píng)估所需敷料的種類(lèi)、大小與數(shù)量。6、清洗雙手，戴口罩。7、準(zhǔn)備物品換藥時(shí)：1、適當(dāng)?shù)貙⒒颊咭路ㄩ_(kāi)，露出傷口位置，將治療巾置于傷口部位之下，保護(hù)床鋪，避免 潮濕。2、將盛污染敷料的彎盤(pán)放于近治療部位，以方便棄置污敷料及不妨礙無(wú)菌技術(shù)的進(jìn)行為原 則。3、松開(kāi)膠布或繃帶。4、若有內(nèi)及外兩層敷料，先移去外層敷料，并觀察

4、滲液的色、質(zhì)、量。5、使用免洗手消毒液徹底涂抹雙手和手腕，搓揉至干燥。減少雙手上的微生物數(shù)量，減低 雙手感染的機(jī)會(huì)。6、用無(wú)菌鉗移去內(nèi)層敷料。7、觀察傷口的情況，以不接觸技術(shù)預(yù)備適量的消毒溶液棉球，置于腎形盆內(nèi)。8、用無(wú)菌鉗打開(kāi)無(wú)菌巾，置放于傷口旁近護(hù)士之一側(cè)，以提供一無(wú)菌范圍。9、用無(wú)菌鉗持蘸有消毒溶液的棉球洗抹傷口。一支鉗只用作于傳遞棉球，另一支鉗則用 作洗抹傷口。10洗抹傷口時(shí)，從傷口中央由內(nèi)往外抹拭。先把傷口徹底清潔后，才清洗傷邊緣及周?chē)?膚。每次抹拭后，將棉球棄于膠袋中，清洗范圍，需大于傷口周?chē)淮?。傷口處?yīng)較皮膚部 位干凈，皮膚上的致病原可能造成傷口更近一步的感染。11、若需要，

5、按醫(yī)囑涂抹藥膏。用預(yù)先準(zhǔn)備之棉簽，將藥膏涂在傷口上。12、用無(wú)菌方法取大小適中的敷料，覆蓋于傷口上。敷料覆蓋傷口周?chē)s2-3cm。一旦放置 在傷口上，切勿再移動(dòng)之。因?yàn)榉罅系幕瑒?dòng)，會(huì)將皮膚上的污物帶入傷口內(nèi)。13、如傷口周?chē)心z布漬，以棉球沾輕輕拭凈。用手按著敷料邊緣，以防敷料滑動(dòng)。換藥后：1、安頓病人，詢問(wèn)病人是否有不適或其他需要。按病人的需要而提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。2、收拾物品。3、將污染敷料棄于要焚燒的敷料桶內(nèi)，其他垃圾棄于垃圾桶內(nèi)。4、清潔雙手。清潔及抹干其他物品，把物品放回原位。用清潔劑及清水抹拭桌面，再用干 布抹干，推回原位。5、記錄及報(bào)告。注意事項(xiàng)1、如病人有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)

6、先處理較清潔的，最后處理感染的傷口。2、如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松得填塞傷口，敷料之末段必須保留在 傷口外。3、如傷口注洗，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)之護(hù)士施行。選用合適的無(wú)菌注射器。注洗時(shí)力度柔和，避免過(guò) 度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。病人教育1、營(yíng)養(yǎng)a）強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)攝入充足及平衡膳食的重要性b）鼓勵(lì)進(jìn)食豐富的蛋白質(zhì)，例如：肉、蛋、魚(yú)，這在傷口愈合過(guò)程中很重要c）鼓勵(lì)進(jìn)食新鮮水果和蔬菜，提供維生素和礦物質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合d）請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師給病人制定個(gè)體化的食譜2、運(yùn)動(dòng)與休息鼓勵(lì)病人做適量運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)傷口愈合a）靜脈潰瘍病人應(yīng)鼓勵(lì)其適量行走（每天）以促進(jìn)血液循環(huán)，休息時(shí)抬高腿 部b）對(duì)于壓瘡，鼓

7、勵(lì)病人或家屬幫助經(jīng)常改變姿勢(shì)，如果病人坐輪椅，應(yīng)鼓勵(lì) 他雙臂支持使臀部離開(kāi)座位一會(huì)兒，每半小時(shí)一次。3、皮膚衛(wèi)生a）保持皮膚PH避免使用劣質(zhì)化妝品或物質(zhì)使皮膚干燥，改變皮膚正常PH。b）避免皮膚刺激清潔和保護(hù)皮膚免于排泄物和體液的刺激，如尿液、大便、汗或傷口滲液。c）保持皮膚濕潤(rùn)常規(guī)使用保濕洗液或膏，保護(hù)皮膚，飲大量的水防止脫水。二、傷口清洗溶液的選擇傷口清洗是傷口處理過(guò)程的重要一步，隨著傷口處理技術(shù)的不斷改進(jìn)，傷口清洗溶液的 選擇也經(jīng)歷了很大的變革。清洗傷口的目的：除去異物、細(xì)菌或壞死組織，避免細(xì)菌感染，促進(jìn)細(xì)胞增生；清洗傷口時(shí)，不應(yīng)損傷健 康的組織。選擇消毒液時(shí)應(yīng)遵守以下原則1）對(duì)預(yù)測(cè)的菌

8、種有效2）注意使用濃度3）不要引起過(guò)敏和皮炎4）短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)消毒效果5）不引起疼痛刺激、不延誤愈合和不產(chǎn)生體內(nèi)毒素常用的傷口清洗溶液生理鹽水AHCPR（1994年）提出：生理鹽水清洗傷口，取代消毒劑。臨床和實(shí)驗(yàn)已表明生理 鹽水不含任何防腐劑，無(wú)毒，符合人體生理性，是最合適的傷口清潔溶液。作用：清潔 傷口后可以降低傷口表面的細(xì)菌數(shù)目或代謝物質(zhì)，不會(huì)損害活力組織，沒(méi)有殺菌效果。 雙氧水利用氧化作用分解腐肉組織，泡沫效應(yīng)有助機(jī)械性清創(chuàng)，作用：感染傷口 （厭氧菌）清 潔和除臭。注意：不可用于沖洗肉芽組織，對(duì)成纖維母細(xì)胞有毒性,會(huì)在肉芽組織內(nèi)形成 氧栓，溶解血凝塊，引起出血及形成皮下氣腫的危險(xiǎn)，不能用于

9、深洞。使用后同時(shí)需加生理 鹽水清洗，以防止對(duì)傷口內(nèi)新生肉芽組織產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。洗必泰一種防腐消毒劑。作用：對(duì)大范圍的革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌有效。注意：對(duì)活組 織毒性低，對(duì)嗜酸桿菌、真菌、芽胞、病毒無(wú)效，抗菌能力會(huì)被血或有機(jī)物減低。碘劑接觸皮膚或粘膜時(shí)緩慢釋放碘來(lái)殺菌，作用：抵抗革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌、霉菌 和芽胞。注意：對(duì)纖維母細(xì)胞和白血球有毒性，有神經(jīng)吸收危險(xiǎn)，大范圍使用有全身性吸收 后代謝性酸中毒，皮膚易過(guò)敏。甲硝唑作用：用于厭氧菌感染的傷口、惡臭的傷口。注意：會(huì)增強(qiáng)抗凝血?jiǎng)┑男Ч?，使用抗凝?劑者慎用。高氧化還原電位水由含少量食鹽的自來(lái)水經(jīng)特殊設(shè)備電解而制成，可用于傷口的消毒，患者無(wú)

10、不適感覺(jué)， 而且對(duì)環(huán)境無(wú)污染，是傷口消毒的發(fā)展方向。不足之處是不穩(wěn)定，室溫放置3天即失效。各類(lèi)清洗溶液的選擇傷口周?chē)つw消毒：一般以2%碘酊棉球從內(nèi)向外消毒2次，用75%酒精棉球脫碘；或 用0.5%碘伏棉球消毒兩次。根據(jù)傷口的特點(diǎn)選擇：感染性傷口，可根據(jù)分必物培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的消毒液；非感染 性傷口，包括清潔傷口和急性沾染性傷口均可使用生理鹽水清潔傷口。傷口清洗的方法傳統(tǒng)清洗方法：棉球和紗布擦洗傷口，缺點(diǎn)是纖維組織易遺留成為感染的核心，引起傷 口異物反應(yīng)而延遲傷口愈合；擦洗還易導(dǎo)致細(xì)菌沿線重新分布。沖洗傷口：是最有效的傷口清洗方法?？墒褂米⑸淦骰驔_淋設(shè)備。其原理是通過(guò)水流壓 力去除污染物，減少

11、細(xì)菌。污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗。有效沖洗壓力：8-12磅/平方英寸，30ml注射器加頭皮針，距離傷口 1英寸（2.5cm） 處沖洗傷口。渦流式?jīng)_洗：渦流噴射在殺死細(xì)菌的同時(shí)可去除殘骸，新的證據(jù)顯示，渦流治療不傷害 顆粒狀傷口，并能用于清除壞死組織。三、何謂濕到干、濕到濕敷料的換藥？濕到干敷料的換藥-目的在于清創(chuàng)當(dāng)傷口有大量腐肉或結(jié)痂壞死組織，需快速清創(chuàng)時(shí)，可用濕到干敷料，亦即以絞干的 細(xì)網(wǎng)紗布填入傷口內(nèi)，在6到8小時(shí)內(nèi)，當(dāng)紗布變干時(shí)，以抽移紗布的方式一并把軟化的壞 死組織一起抽走，這是濕到干的敷料用法，目的在清創(chuàng)，缺點(diǎn)是會(huì)把好的組織也一起除去了， 這是沒(méi)有選擇性的機(jī)械性清創(chuàng)法。濕

12、到濕敷料的換藥-目的在于保持傷口濕潤(rùn)方法同濕到干敷料的更換，所不同的是要保持敷料濕潤(rùn)，在敷料干燥前更換。使傷 口的健康細(xì)胞一直在濕潤(rùn)的環(huán)境下增生。目的在保持傷口底部的濕潤(rùn)；這種方法也用于慢性 有壞死的傷口，使壞死組織慢慢軟化而能被生理鹽水沖走，達(dá)清創(chuàng)的目的，但清創(chuàng)速度慢， 不如濕到干敷料的清創(chuàng)速度快。好處是不會(huì)破壞好的健康細(xì)胞，適用于血液循環(huán)差、自體免 疫力差或年紀(jì)大慢性病病人的傷口，以免因快速清創(chuàng)而造成大量流血或其他并發(fā)癥。至于臨 床的應(yīng)用則視個(gè)人傷口的情況、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)及判斷，可做適當(dāng)?shù)姆罅蠎?yīng)用與選擇。四、傷口換藥流程指導(dǎo)無(wú)菌干敷料的更換用物準(zhǔn)備：拆線包、紗布（或其它敷料）、清洗溶液、5

13、0ml空針、乳膠手套、棉球換藥程序：洗手，戴手套一除去舊敷料一一洗手，戴無(wú)菌手套一一清潔傷口一評(píng)估傷口 情況外蓋敷料一f移除手套，并丟于塑料袋內(nèi)一f膠帶固定一一洗手一f記錄濕性敷料換藥用物準(zhǔn)備：拆線包、濕性敷料、紗布、棉球、清洗溶液、50ml空針、乳膠手套換藥程序：洗手，戴手套一-除去舊敷料，洗手一-戴無(wú)菌手套一-清潔傷口一-以干紗布 吸除傷口床上多余的水分和并擦干傷口周?chē)つw一-選擇敷料貼于傷口上，敷料 要超出傷口邊緣2-3cm 洗手，記錄傷口情況有潛行的傷口換藥用物準(zhǔn)備：拆線包、填充敷料、紗布、棉球、清洗溶液、50ml空針、乳膠手套換藥程序：洗手，戴手套一-除去舊敷料一-洗手，戴無(wú)菌手套一-清潔傷口（可沖洗）一 f測(cè)量潛行的方向及深度一將填充敷料填入傷口的各層面各角落并留部分在 外，便于換