1、血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥及處理第1頁(yè)，共68頁(yè)。 前 言 肌肉痙攣2 惡心嘔吐3 頭痛4 胸痛與背痛5 透析中低血壓1 皮膚瘙癢6 失衡綜合癥7第2頁(yè)，共68頁(yè)。 心律失常9 溶血10 空氣栓塞11 透析器破膜13 發(fā)熱12 透析器反應(yīng)8 體外循環(huán)凝血14第3頁(yè)，共68頁(yè)。透析中低血壓1第4頁(yè)，共68頁(yè)。 定義是指透析中收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。第5頁(yè)，共68頁(yè)。 臺(tái)灣中國(guó)中醫(yī)藥大學(xué)低血壓處理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程第6頁(yè)，共68頁(yè)。 處理程序第7頁(yè)，共68頁(yè)。 處理程序如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱(chēng)為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，

2、稱(chēng)為序貫透析超濾。第8頁(yè)，共68頁(yè)。 尋找原因1 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快（0.35mlKg-1min-1）、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。第9頁(yè)，共68頁(yè)。 尋找原因2心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。 其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。第10頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù) 防130min第11頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù) 防2建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。有條件時(shí)

3、可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過(guò)快。如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。第12頁(yè)，共68頁(yè)。2肌肉痙攣第13頁(yè)，共68頁(yè)。多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。第14頁(yè)，共68頁(yè)。 尋找誘因透析中低血壓；低血容量；超濾速度過(guò)快；應(yīng)用低鈉透析液；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。第15頁(yè)，共68頁(yè)。 治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、

4、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液.對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。第16頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù)防 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%。 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。 鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。第17頁(yè)，共68頁(yè)。惡心和嘔吐3第18頁(yè)，共68頁(yè)。 常見(jiàn)原因透析低血壓；透析失衡綜合癥；透析器反應(yīng)；糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱；透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。第19頁(yè)，共68頁(yè)。 處理對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止

5、吐劑。加強(qiáng)對(duì)患者的觀(guān)察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。第20頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。第21頁(yè)，共68頁(yè)。頭痛4第22頁(yè)，共68頁(yè)。 常見(jiàn)原因透析失衡綜合征；嚴(yán)重高血壓；腦血管意外；長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。第23頁(yè)，共68頁(yè)。 治療明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)；如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。第24頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù)防處理誘因；低鈉透析；避免透析中高血壓發(fā)生；規(guī)律透析等。第25頁(yè)，共68頁(yè)。 胸痛與背痛5第26頁(yè)，共68頁(yè)。 常見(jiàn)原因心絞

6、痛（心肌缺血）溶血低血壓空氣栓塞透析失衡綜合征心包炎胸膜炎第27頁(yè)，共68頁(yè)。 治療及預(yù)防在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。第28頁(yè)，共68頁(yè)。 皮膚瘙癢6第29頁(yè)，共68頁(yè)。 皮膚瘙癢是透析患者常見(jiàn)不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。第30頁(yè)，共68頁(yè)。 尋找原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚：尿毒癥、透析治療并發(fā)癥；鈣磷代謝紊亂等有關(guān)；透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。第31頁(yè)，共68頁(yè)。 治療采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施；應(yīng)用抗組胺藥物；外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。第

7、32頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù)防控制患者血清鈣、磷和iPTH 于適當(dāng)水平；避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物；使用生物相容性好的透析器和管路；避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑；應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。第33頁(yè)，共68頁(yè)。 失衡綜合癥7第34頁(yè)，共68頁(yè)。 定義是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。第35頁(yè)，共68頁(yè)。 病因發(fā)病機(jī)制第36頁(yè)，共68頁(yè)。 好發(fā)時(shí)機(jī)失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）

8、等情況。第37頁(yè)，共68頁(yè)。 治 療第38頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù) 防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。1、首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以?xún)?nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線(xiàn)透析液序貫透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。第39頁(yè)，共68頁(yè)。 透析器反應(yīng)8第40頁(yè)，共68頁(yè)。 定義既往又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。第41頁(yè)，共68頁(yè)

9、。 臨床分類(lèi)A 型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）B 型反應(yīng)（非特異型）第42頁(yè)，共68頁(yè)。 透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)（過(guò)敏型）B型透析器反應(yīng)（非特異型）發(fā)生率較低 ，5次10000透析例次35次100透析例次發(fā)生時(shí)間多于透析開(kāi)始后5min內(nèi)，部分延至30min透析開(kāi)始3060min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹，咳嗽，噴嚏流清涕，腹痛腹瀉，休克，甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷，透析材料，透析器復(fù)用，透析液污染，肝素過(guò)敏，高敏人群及應(yīng)用ACEI原因不詳，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理立即終止透析，關(guān)閉血路管，丟棄管路和透析器中血液，嚴(yán)重者抗組胺藥，激素腎上腺素藥物應(yīng)用,需要時(shí)心肺支持治療排除其他原因

10、引起的胸痛，對(duì)癥支持治療吸氧如好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于3060min緩解預(yù)防避免使用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路(可選用蒸汽或Y射線(xiàn)消毒），透析前充分沖洗透析器和管路，停用ACEI藥物，換用其他類(lèi)型透析器，采用無(wú)肝素透析等換用生物相容性好的透析器，復(fù)用透析器可能有一定的預(yù)防作用第43頁(yè)，共68頁(yè)。 心律失常9第44頁(yè)，共68頁(yè)。 診療程序第45頁(yè)，共68頁(yè)。 溶血10第46頁(yè)，共68頁(yè)。 臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。第47頁(yè)，共68頁(yè)。 處理流程第48頁(yè)，共68頁(yè)。 空氣栓塞11第49頁(yè)，共68頁(yè)。 處理程序第50頁(yè)，共68頁(yè)。 明確病因 與任何可

11、能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān)：如動(dòng)脈穿刺針脫落管路接口松開(kāi)或脫落另有部分與管路或透析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。第51頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù) 防第52頁(yè)，共68頁(yè)。 發(fā)熱12第53頁(yè)，共68頁(yè)。 概 況透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后12 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。第54頁(yè)，共68頁(yè)。 原 因第55頁(yè)，共68頁(yè)。 處 理第56頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù) 防在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。有條件可使用一次性透析器和透析管路。透析前應(yīng)

12、充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。第57頁(yè)，共68頁(yè)。 透析器破膜13第58頁(yè)，共68頁(yè)。 緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。第59頁(yè)，共68頁(yè)。 尋找原因透析器質(zhì)量問(wèn)題。透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高有關(guān)。對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過(guò)多也易發(fā)生破膜。第60頁(yè)，共68頁(yè)。 預(yù) 防第61頁(yè)，共68頁(yè)。 體外循環(huán)凝血14第62頁(yè)，共68頁(yè)。尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。第63頁(yè)，