1、腹腔鏡下基本(jbn)手術(shù)技術(shù)腹腔鏡多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手術(shù)視野以進行手術(shù)操作，從建立氣腹開始，到穿刺以及手術(shù)具體操作均與開腹手術(shù)有明顯區(qū)別(qbi)。特別是腹腔鏡手術(shù)時腹壁穿刺點位置已固定，手術(shù)器械較長，限制了這些特殊手術(shù)器械的移動，操作時手術(shù)者需要手、眼、腳的相互配合和協(xié)調(diào)才能完成(wn chng)，因此必須經(jīng)過特殊的訓練，才能達到與進腹一樣的熟練程度。一、術(shù)前準備1、腸道準備：充分的腸道準備是婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)所必須的，可以使術(shù)中避免腸管脹氣、影響手術(shù)視野的暴露，另外術(shù)中如發(fā)生腸管損傷可以減少腹腔感染、促進腸管愈合、減少腸瘺的發(fā)生。術(shù)前23日服用抗生素，術(shù)前一日服用腸清劑等利瀉藥

2、物，術(shù)前晚和術(shù)晨用肥皂水或潔達甘油清潔灌腸。2、陰道準備：良好的陰道準備是減少術(shù)后感染發(fā)生的主要措施之一，術(shù)前每日陰道沖洗一次，常用的沖洗藥物有1：1000新潔爾滅、1：5000呋喃西林、1：5000高錳酸鉀，或用碘伏擦洗陰道，每日一次。3、完善相關(guān)檢查：術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、乙肝標記物、輸血前ICT、心電圖、胸片以及相關(guān)腫瘤標記物的檢查，對年老患者應進行肺功能檢查，全面評估患者能否承受腹腔鏡手術(shù)。腫瘤患者應在術(shù)前做血型鑒定，合血以備術(shù)中用。4、糾正相關(guān)合并癥：對于有合并癥的患者，術(shù)前治療相關(guān)疾病，特別是合并有高血壓、糖尿病、慢性心肺腎功能不全、甲亢等影響手術(shù)及術(shù)后愈合的疾病，必

3、要時請相關(guān)科室會診治療合并癥。5、術(shù)野準備：術(shù)前用75酒精擦拭將臍部擦洗干凈。6、膀胱：婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)必須保持膀胱空虛，術(shù)前需留置Foles尿管。如術(shù)前患者無尿潴留可在麻醉后再留置尿管以減少患者的痛苦。7、手術(shù)臺：在婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中隨時要變換患者體位，因此手術(shù)臺需易于控制，最好選擇電子控制的手術(shù)臺。8、體位：婦科腹腔鏡手術(shù)時患者取膀胱截石頭低臀高位，這種體位有助于腸管從盆腔內(nèi)移開以利于手術(shù)視野的暴露，膝部最好用支架支撐，或雙腿由腿架和吊帶支撐，以防止患者頭低臀高位時從手術(shù)臺上滑下，必要時可應用肩環(huán)支撐肩部，以保持這種體位?；颊叩碾p臂放置在身體兩側(cè)，最好不用臂架，以免限制術(shù)者和助手的

4、活動。患者的臀部要適當?shù)胤旁谑中g(shù)臺末端，超出手術(shù)床35cm，利于舉宮和進行陰式操作，不能超過手術(shù)床太多也不能遠離手術(shù)臺末端，臀部超過手術(shù)臺太多將使患者腰背部肌肉緊張疲勞；臀部距離手術(shù)臺緣過遠，又會限制舉宮和陰道手術(shù)等操作。由于術(shù)中有可能使用電刀等能源系統(tǒng)，體位擺放合適后要仔細檢查患者全身任何部位未與手術(shù)床等與地位接觸的金屬物品接觸，以免發(fā)生電損傷，特別是使用單極時。8、器械準備：腹腔鏡器械的安裝在開始手術(shù)之前，設(shè)備(shbi)必須清洗、安裝和調(diào)試，尤其是沖洗系統(tǒng)、能源(nngyun)系統(tǒng)和攝像系統(tǒng)(xtng)。9、術(shù)者位置：婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)者位于患者的左側(cè)，助手位于患者的右側(cè)，即術(shù)者的對面，第

5、二助手站立于患者的頭部扶持攝像機?？煞胖脙商妆O(jiān)視器，分別在術(shù)者和第一助手對面放置一套，這樣術(shù)者和助手均能自然看清圖像而不容易產(chǎn)生疲勞。如僅有一套監(jiān)視器，應將監(jiān)視器放置患者的雙腿間，以便術(shù)者和助手均能輕松看見圖像。二、氣腹建立1、氣腹針(Verres針)：無論選擇一次性使用或能夠反復使用的氣腹針，在進行穿刺之前，必須檢查井確信穿刺頭鋒利，尾端彈簧裝置性能良好，針頭遇到阻力時能回縮。2、穿刺點在臍輪上緣或下緣做一弧形或縱形小切口，此處皮下脂肪薄，血管少，與腹膜緊貼，很容易進入腹腔，而不容易發(fā)生腹膜外氣腫。切口約1.5cm大小，可用標準手術(shù)刀柄的柄背估計，能容入柄背即可。3、穿刺方法：進行穿刺時術(shù)者

6、的左手抓住下腹正中的腹壁并與頭端呈450角向上提起，這樣將使臍部及其下方腹膜保持一定張力并幾乎與真骨盆軸線形成垂直平面，慢慢的用可控制力將氣腹針以垂直于臍輪方向(與人體的垂直軸線呈450角刺入)，可拇指和食指扶執(zhí)氣腹針，腕關(guān)節(jié)置于患者腹壁，在手指用力下將氣腹針慢慢置入，這樣可避免氣腹針過度進入腹腔損傷組織器官。在進針過程中有兩次明顯的突破感，一次為穿過腹直肌前鞘時，一次為穿透腹膜時。在第二次突破感后即表示氣腹針已進入腹腔，這時不要移動氣腹針，因為如果在刺入腸管或血管情況下，無目的的移動會使創(chuàng)口擴大。對于肥胖、腹壁過厚或下腹部有手術(shù)史的患者，我們自己體會是盡量與皮膚垂直進針，或者針尖稍朝上上腹部

7、，這時腹壁最薄，皮下幾乎沒有脂肪組織，進針后不容易發(fā)生腹膜外氣腫，但這樣進針往往阻力較大，切忌用蠻力進針。4、檢查氣腹針是否進入腹腔：氣腹針穿刺后，在注氣之前，有一系列的簡單方法可以檢測穿刺針的位置是否進入腹腔。(1)注入實驗：用20ml注射器先抽吸，如沒有抽吸到任何(rnh)東西，提示腹腔內(nèi)負壓；再注入20ml空氣(kngq)，如注入空氣很容易，不會遇到任何阻力(zl)，提示氣體易于進入腹腔；最后再回抽仍沒有任何東西，提示氣腹針已進入腹腔，注入的氣體擴散至腹腔內(nèi)。(2)搖擺針尾：弧形左右搖動針尾，體會針尖是否以穿刺點的肌腱為支點向反方向弧形搖動。如果穿刺針在肌腱上以較大的幅度擺動，提示針尖在

8、腹直肌腱鞘上。此時應重新穿刺并進針更深一些。但也有人認為穿刺針一旦進入，就不能移動，因為如果在刺入腸管或血管情況下，無目的的移動會使創(chuàng)口擴大。(3)懸滴試驗：也稱為硬膜外腔試驗。氣腹針進入后在其針尾滴一滴液體，如果氣腹針已在腹腔內(nèi)，由于腹腔內(nèi)負壓的作用，針尾的液體順暢流入，并且在提起腹壁的瞬間，腹腔內(nèi)壓增大加速了液體的流入。如果針尾的液滴保持懸浮，則說明針尖未進入腹腔內(nèi)。(4)氣流試驗：穿刺針與氣腹機連接后，最初的腹腔充氣速度不超過1Lmin，如腹腔內(nèi)壓力快速升高，提示氣腹針未進入腹腔。5、氣體灌注：將氣腹機最大壓力設(shè)定在15mmHg以內(nèi)，應在保證手術(shù)視野充分暴露的前提下使用最低壓力，以減輕氣

9、腹對心肺功能的影響。一般婦科手術(shù)壓力設(shè)定于1215mmHg。流速先設(shè)定于低速狀態(tài)，充氣一段時間后調(diào)節(jié)至高速狀態(tài)。三、穿刺技術(shù)(一)穿刺點的選擇需要進腹腔的手術(shù)第一個穿刺點多選擇在臍部用于放置鏡子，而輔助穿刺點的位置根據(jù)患者的疾病而定，一般盆腔和下腹部手術(shù)的穿刺口選擇如下：左側(cè)腹直肌外較臍水平線高約2cm位置選擇第2個穿刺點，置入10mm穿刺器，用于術(shù)者右手操作，在左下腹麥氏點相應點選擇第3個穿刺口，置入5mm穿刺器，于右側(cè)下腹部麥氏點置入第4個5mm套管針用于助手操作。圖1-2-1 一般盆腔(pnqing)和下腹部手術(shù)的穿刺口選擇1.鏡子穿刺點；2.術(shù)者右手操作(cozu)穿刺點；3.術(shù)者左手

10、操作穿刺點；4.助手穿刺點行腹腔鏡下卵巢癌全面分期手術(shù)時，除上述穿刺口外，在切除大網(wǎng)膜等上腹部手術(shù)時，需要(xyo)增加1個穿刺口。穿刺口選擇在劍突和臍部中線水平左鎖骨中線處，取0.5cm切口用置入穿刺器用于術(shù)者操作，必要時可在劍突和臍部中線水平右鎖骨中線處置入穿刺器用于助手操作。圖1-2-2腹腔鏡下卵巢癌全面分期手術(shù)的穿刺口選擇對于無需進腹的手術(shù)，如外陰癌切除腹股溝淋巴結(jié)，第一個穿刺點仍選擇在臍部，用于置入鏡子。第二個選擇在臍恥連線中點處，取1m大小切口置入穿刺器，第三個和第四個穿刺點分別選擇于右下腹麥氏點和左下腹麥氏點對應部位，取5m大小切口，置入穿刺器。圖1-2-3外陰(wi yn)癌手

11、術(shù)的穿刺口選擇(二)第一個套管(to un)針穿刺置入：套管(to un)針的置入是腹腔鏡操作中最危險的動作，目前所報道的在腹腔鏡手術(shù)中導致患者死亡的也主要是穿刺器置入時損傷大血管而導致的大出血，特別是第一個穿刺針的置入，由于其是盲穿，發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大，特別是容易導致腹主動脈損傷，一旦發(fā)生將導致大出血，病人往往來不及搶救而很快死亡。因此在置入穿刺器時一定要謹慎小心，要時刻記住有損傷大血管的可能。套管針有可重復使用和一次性使用兩種。目前國內(nèi)使用的多為可重復使用，隨著使用次數(shù)的增加和反復的清洗消毒，套管針的尖端容易變鈍，在穿刺時術(shù)者必須增加穿刺壓力才能將其置人腹腔，而過大的壓力容易使術(shù)者失去

12、控制能力。因此，使用鈍頭套管針較鋒利套管針發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大。如套管尖端變鈍最好磨尖后再使用。套管針的尖端呈棱錐形或圓錐形，棱錐形套管針通過切割進人腹腔，而圓錐形套管針則是鈍性擴張進人腹腔，因此使用棱錐形套管制穿刺時只需要較小的用力即可進入腹腔。在進行套管針穿刺以前，手術(shù)者必須確信：1、套管針尖端鋒利；2、皮膚的切口必須足夠大，以便在套管針進入時減少不必要的用力，從而減少臟器和血管的損傷。第一個套管的穿刺有以下幾種方法：1、氣腹穿刺法：氣腹建立后，用布巾鉗或手提拉臍周皮膚(由于婦科醫(yī)生女性多，手握力有限，我們建議使用布巾鉗提拉，在操作時要求術(shù)者和助手分別提拉同側(cè)的布巾鉗，將腹壁提起以增加腹

13、腔空間)，術(shù)者右手持穿刺針，邊旋轉(zhuǎn)邊向下用力，由腹壁最薄的臍輪部緩慢進入腹腔，切忌用蠻力壓入。如果使用一次性穿刺針可不用旋轉(zhuǎn)，直接插入即可。確定套管(to un)針穿刺進入腹腔的依據(jù)是：阻力明顯消失：套管針在進人腹腔時首先遇到來自腹直肌腱鞘的阻力，然后(rnhu)是突破腹膜時的阻力，套管針進入腹膜腔后上述阻力消失。氣體冒出：當套管針進入腹腔后，腹腔內(nèi)的氣體通過套管針上的注氣孔(qkng)涌出，證明套管針已進入腹腔。2、開放切口穿刺法：早在1974年Hanith Iasson首先采用開放性腹腔鏡技術(shù)，以減少套管針穿刺插入過程中對大血管的損傷。這種技術(shù)是垂直臍輪邊緣做一個23cm的切口，用微型拉勾

14、暴露及銳性切開腹直肌前筋膜，然后用張力縫合線分別在兩邊縫合，提拉縫線即提起了腹壁，直視下打開腹膜，將套管針置入腹腔，以筋膜兩邊的張力線繞套管針打結(jié)，使腹腔內(nèi)的空氣不致外漏。開放式穿刺法可在事先建立氣腹的情況下進行，也可在穿刺后再開始建氣腹。待手術(shù)結(jié)束時將筋膜兩邊的縫合線相對打結(jié)，即可關(guān)閉腹腔。開放性腹腔鏡技術(shù)一般用于既往有手術(shù)史或腹腔炎癥史，可疑腹壁粘連嚴重或腹壁較厚的患者。如果術(shù)者上臂力量較差，不能提起腹壁來置入套管針時，最好也采用這種技術(shù)。3、直接穿刺法：這種技術(shù)是在沒有氣腹形成的前提下，將套管針直接穿刺進入腹腔。其方法也是先在臍輪作一小切口，然后提起腹壁將套管針直接穿刺置人腹腔。在操作過

15、程中，必須注意使皮膚切口與穿刺套管針的外徑相適應，并且保證套管針的尖端足夠鋒利，套管針進入后，首先用腹腔鏡放在套管針套管的人口處檢查其前端是否進入腹腔內(nèi)，這種方法可以節(jié)省氣腹針穿刺驗證和充氣的時間。但直接穿刺法血管和臟器損傷的機會增加，要求術(shù)者有很豐富的穿刺技術(shù)。4、特殊情況下的穿刺方法過度肥胖患者：過度肥胖患者的腹壁肥厚，臍輪深陷在皮膚表面下方2cm，甚至更多，當患者水平截石位時，臍孔恰在主動脈分叉下方。全麻后，用布巾鉗提起臍輪部皮膚可使其改變位置，在提起的臍輪下做切口，布巾鉗垂直向上提起臍輪，氣腹針垂直由臍輪部穿刺進入腹腔，然后進行充氣，至少使腹腔內(nèi)壓達到15mmHg，確定腹膜腔是否具有張

16、力，因為對于肥胖的患者需要較高的腹腔壓力才能使肥厚的腹壁膨脹，此時，兩把布巾鉗抓提臍輪兩側(cè)的皮膚和筋膜，將套管針慢慢旋轉(zhuǎn)插入過度消瘦者：過度消瘦患者的氣腹針或套管針穿刺容易發(fā)生并發(fā)癥，而且往往是非常(fichng)嚴重的并發(fā)癥大血管損傷。由于(yuy)極度消瘦患者的腹壁很薄，只需要很小的力量即可將氣腹針或套管針穿刺置入腹腔，如果穿刺時插入太深，很容易損傷腹膜后的大血管。對過度消瘦患者，因注意以下幾點：1、只做一個表淺的皮膚切口，因為皮下組織很薄，瘦小的經(jīng)產(chǎn)婦尤為明顯。切口太深不僅會傷及腹壁下的內(nèi)臟，而且在注氣過程中易出現(xiàn)切口漏氣，影響手術(shù)操作；也容易出現(xiàn)廣泛性皮下氣腫，導致患者(hunzh)二

17、氧化碳吸收過多而影響微循環(huán)。2、氣腹針或套管針穿刺時，必須與垂直軸線呈450角，緩慢進入，切忌使用蠻力壓入。(二)輔助套管針穿刺：輔助套管的穿刺必須在腹腔鏡直視下穿刺進入，以避免腹腔內(nèi)臟器的損傷。穿刺時由于腹腔鏡已經(jīng)進入腹腔，進行盆腹腔的觀察時，一般可以清楚看到腹壁下血管，穿刺時可以完全避開血管。輔助套管針的穿刺方向應與皮膚垂直，以通過腹壁的最短距離進入，切忌在皮下潛行。皮下潛行過長容易發(fā)生以下問題：1、皮下血管損傷，而一旦發(fā)生皮下血管損傷由于切口長不容易止血；2、皮下傷口長，套管的活動受限，不利于手術(shù)操作；3、縫合傷口困難，容易遺留死腔，造成術(shù)后傷口感染、切口疝。當看見垂直腹壁的套管針的尖刺

18、透腹壁時，穿出腹膜時，在鏡子直視下調(diào)轉(zhuǎn)套管針的方向朝著盆腔推進，以避開腸管、動脈或其它盆腔血管。如腹腔內(nèi)有粘連，應避開粘連后將穿刺器置入再進行粘連分離。對于盆腹腔粘連嚴重，鏡子置入后顯示不清的患者，如粘連疏松，可輕輕擺動鏡子，使用鏡子將粘連分開。如粘連致密，可移動鏡子，找到空間后在直視下置入穿刺器，慢慢將粘連分離，逐漸擴大手術(shù)空間后再放置其他輔助穿刺器。如鏡子下即有粘連而影響手術(shù)視野暴露時，可在置入輔助穿刺器后，將鏡子從輔助穿刺器置入，從其他穿刺器置入操作器械分離粘連，擴大手術(shù)視野。四、縫合技術(shù) 腹腔鏡手術(shù)縫合的目的在于結(jié)扎大的血管，確切止血，并盡可能使組織回復原有解剖形態(tài)，達到開腹手術(shù)同樣的

19、效果。腹腔鏡手術(shù)時腹壁穿刺點位置固定，手術(shù)器械(qxi)較長，限制了器械的移動，縫合時需要手眼協(xié)調(diào)來完成，難度(nd)較大。同時腹腔鏡下手術(shù)在電視屏幕的二維圖象(t xin)中進行操作，不能進行三維空間觀察，手術(shù)器械的定位難于開腹手術(shù)。因此縫合技術(shù)是腹腔鏡下手術(shù)中最困難的操作之一。微創(chuàng)外科手術(shù)中的縫合打結(jié)技術(shù)需要經(jīng)過一段時間的練習方能得心應手。最初應該選擇合適的持針鉗、針線。鉗口有碳化鋼層、掌式把手、并有鎖定功能的持針鉗較好使用。針線最好帶針縫線?？p針和縫線的引入若套管大小允許，針線可直接通過套管進入腹腔。通過持針器夾持，直針和雪橇針可以很容易通過小的套管，但彎針僅可通過1012mm的套管進入

20、。帶閥門的套管可限制縫線進入，而橡膠隔膜套管對于縫合相對較合適，可使針較容易進入而不損傷縫線。開始時可以選擇直針或雪橇針，待取得一定經(jīng)驗后再選用彎針。縫合技術(shù)熟練后，可拔出套管，將針線直接從切口處置入。較大的針可通過以下方法進入腹腔：首先將套管自腹壁拔出，將針持插入套管，先將縫線的尾端自套管拉出，然后以針持抓住針的近端縫線，將插入套管的針持隨套管重新滑入腹腔。這樣，針持即帶著針線通過腹壁，進行縫合?？p合完畢后，針通過撤出的套管和針持一起穿過腹壁，移出腹腔。此技術(shù)在1992年首先由Reich報道，可使任何大小的針通過5mm穿刺孔。亦可將套管自腹壁拔出后，針持夾持針的近端縫線，將線從原套管切口處進

21、入腹腔，在腹腔內(nèi)牽拉縫線將針拉入腹腔，再重新置入套管。針進入手術(shù)野后，左手持另一持針鉗或一分離鉗鉗夾住針尖，然后與右手持針鉗協(xié)作，使持針鉗夾在12或13處，進行間斷、“8”字或連續(xù)縫合?？p合針應盡可能垂直進入組織。如果手術(shù)醫(yī)師用右手操作，則可從右到左的方向行旋轉(zhuǎn)式縫合操作。拔針用持針鉗或分離鉗垂直夾住針前13處。打結(jié)可采用體外打結(jié)法或體內(nèi)打結(jié)。欲在體內(nèi)打結(jié)者，縫線不應過長，以免清理縫線而清費時間。縫合完畢剪線后夾住針尾處的縫線，直視下抽回至轉(zhuǎn)換套管內(nèi)或從穿刺口直接拔出。 1體外打結(jié)(d ji)法：體外打結(jié)即在縫合后保留足夠長的鋒線，將鋒線從穿刺器拉出體位(t wi)，在體外用手打結(jié)后使用推結(jié)器

22、將結(jié)推至縫合部位。目前國內(nèi)已很少使用，但在國外仍使用較普遍。(1)單結(jié)：基本手術(shù)(shush)結(jié)，一側(cè)線頭繞過另一線頭形成線圈，經(jīng)推結(jié)器推至蒂部（圖1-2-4）。 圖1-2-4圖1-2-5(2)方結(jié)：由一系列方向相反(xingfn)的單結(jié)組成，通常打三個單結(jié)來保證結(jié)的強度。(3)外科結(jié)：此結(jié)以單結(jié)開始，第一道線以同一方向繞兩次來保證結(jié)的強度，然后以相反(xingfn)方向打一單結(jié)，最終形成方結(jié)。(4)路德結(jié)(Roeder knot)：1918年Roeder首先用于扁桃體摘除術(shù)，后在20世紀(shj)80年代中期由Semm教授引入婦科腹腔鏡手術(shù)?，F(xiàn)在應用于內(nèi)鏡手術(shù)的一次性結(jié)扎線套均采用此結(jié)。此結(jié)

23、為腹腔鏡手術(shù)最可靠的滑結(jié)，打結(jié)的線多為可吸收線，遇濕后可脹大。打結(jié)時首先打一單結(jié)，自短線頭端環(huán)繞線圈三圈，最后環(huán)繞長線頭端再打一單結(jié)，經(jīng)推結(jié)器推入。應注意拉緊線結(jié)，每次加壓大約68s，使線結(jié)達到最大的強度。圖1-2-6(5)weston結(jié)：環(huán)繞長線端打一單結(jié)，形成一線圈，沿相反方向旋轉(zhuǎn)線圈形成另一線圈，將線頭由此線圈上方送入，然后自此前一線圈上方穿入后拉出。在縫線為編織線或單股細線時，weston結(jié)比Roeder結(jié)更結(jié)實。(6)Hutchon結(jié)：Hutchon結(jié)為多個滑結(jié)后鎖定，較Roeder結(jié)和weston結(jié)更為牢固，需要特殊的推結(jié)器將結(jié)壓至組織，一般由末端開放的細推結(jié)器推人。固定一端線頭，

24、另一線頭環(huán)繞固定線三圈，于圈的頂端打一單結(jié)，圈的基底再打一單結(jié)，打結(jié)時注意方向正確。此結(jié)可以任何預想的線圈長度打緊。(7)內(nèi)套圈法：為一種事先打好結(jié)的套圈，用于套扎血管或帶血管的組織蒂。用內(nèi)套圈的結(jié)扎術(shù)目前仍然是一種較常見的腹腔鏡結(jié)扎法。形成套圈的結(jié)是一個滑結(jié)，套圈線的長端穿插在一根空心的3mm的塑料推桿鞘內(nèi)，線的遠端連在推桿的實心末端。推桿的實心末端約15cm長，與其空心段的交界處可折斷。塑料推桿用作推動和打緊滑結(jié)。為避免放置內(nèi)套圈時漏氣，應在5mm套筒內(nèi)放一個放置器，內(nèi)套圈的推桿外徑與放置器的內(nèi)徑匹配。2體內(nèi)打結(jié)法：體外打結(jié)時不利于精細組織的縫合修補，而體內(nèi)打結(jié)適于任何手術(shù)。在內(nèi)鏡手術(shù)中由

25、于立體視覺變成了平面視覺，傳統(tǒng)器械變成了長桿遠距離操作等不利因素的影響，體內(nèi)打結(jié)難度較大，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人開始采用體內(nèi)打結(jié)法進行縫合止血(zh xu)。隨個人習慣可選擇不同的體內(nèi)打結(jié)方法。(1)傳統(tǒng)結(jié)：打結(jié)方法與開放手術(shù)中的傳統(tǒng)打法一樣。此種打結(jié)法需經(jīng)較長時間的訓練方能應用(yngyng)自如。當縫合鉗穿過組織，將縫線拉過組織，在縫合針穿入部位僅留45cm的線尾，縫線的長線端用抓鉗抓住，用另一把抓鉗，最好是頭端略翹的抓鉗以逆時針方向繞縫線2圈，使在抓鉗遠端的(dund)外周形成線圈。鉗端上翹的抓鉗可防止繞成的線圈滑脫，也可在線圈形成后張開鉗嘴防止線圈滑脫，繞成線圈的抓鉗抓住線

26、尾端，以相反方向?qū)⒕€尾短端拉進線圈，形成第1個扁結(jié)，拉緊。以相反方向在第一個結(jié)之上打第2個結(jié)，也可在第2個結(jié)上以第1個結(jié)的方式打第3個結(jié)。(2)時鐘結(jié)：打法為用持針鉗或分離鉗夾住一端線頭在自身順時針轉(zhuǎn)繞2或3圈，另一器械從鉗口中取出此線頭，持針鉗或分離鉗則夾住另一線頭，然后收緊線結(jié)。同法逆時針再自身轉(zhuǎn)繞2或3圈，即可打出標準的方結(jié)或外科結(jié)。(3)中國結(jié)：左手器械在距針尾35cm處抓線與持針鉗垂直夾針形成一個類直角三角形的線袢。垂直夾針的持針鉗在線袢內(nèi)順或逆時針轉(zhuǎn)繞2或3圈，然后交給左手器械即可打出標準的方結(jié)或外科結(jié)。另外使用轉(zhuǎn)頭鉗時不用針幫忙也能打出“中國結(jié)”。(4)梁氏結(jié)：這是西南醫(yī)院婦產(chǎn)科

27、梁志清教授首先開始使用，針穿過組織后左手器械(持針鉗或分離鉗)拔出針，尾線留10cm長左右，左手鉗鉗夾線稍扭轉(zhuǎn)使線圍成一個圓，右手鉗夾線穿過圓圈后拉緊即形成第一個結(jié)，用同法完成第二、三個結(jié)。圖 梁氏結(jié)五、分離切割(qig)技術(shù)分離切割是腹腔鏡手術(shù)的基本操作，所有組織(zzh)切除前應先分離，辨清界限后再切割。分離方法很多，主要分為銳性分離和鈍性分離。(一)銳性分離(fnl)：銳性分離是指應用剪刀、電手術(shù)、激光或超聲刀等進行切割分離。銳性分離應遵循下面的原則：（1）、切割前應盡可能先閉合血管。（2）、待切除的組織要充分暴露辨認，確保切割的組織在切割時全程均在直視下進行。（3）、采用結(jié)扎或止血夾的

28、組織切割應保留足夠長的殘端以避免結(jié)扎或止血夾滑脫，導致術(shù)后出血。（4）、分離粘連時應盡量遠離健康組織，注意不要損傷鄰近的組織器官，特別是在使用電刀、激光、超聲刀等熱能源系統(tǒng)進行分離切割時，以免發(fā)生熱損傷。(二)鈍性分離：鈍性分離分為水分離和機械性鈍性分離兩種。水分離技術(shù)是將灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過自然途徑進入或剪開的小孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進入，無損傷地推開組織間隙。當分離界線顯示出來后，再進行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離，水分離的優(yōu)點是分離隨組織間隙進行，出血少，發(fā)生副損傷的幾率小。水分離是靠灌洗液壓起到無損傷分離組織的作用，灌洗液應采用生理鹽水或平衡液，

29、使用前應加溫至接近體溫，使用低溫溶液手術(shù)時間過長容易引起病人體溫下降，導致內(nèi)環(huán)境紊亂。機械性鈍性分離是采用分離鉗或剪刀的刀葉插入需分離的組織間，通過鉗葉或刀葉張開的推進和牽引力達到組織分離的目的。機械性鈍性分離應遵循以下原則：（1）、重要結(jié)構(gòu)不要施加不適當?shù)臓恳?，以免發(fā)生副損傷。（2）、不準備切割或切除的組織應采用無損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開或撥開，特別是血管、輸尿管、神經(jīng)等重要組織。（3）、血管應在分離閉合后切割。（4）、分離時應順組織間隙進行，對于結(jié)構(gòu)堅硬、無明確界限的組織不能硬性分離，以免導致副損傷。鈍性分離適用于組織疏松、血管稀少的組織分離，銳性分離適用于組織較致密、血管神經(jīng)等豐富的組

30、織分離。在實際手術(shù)中，兩種多是聯(lián)合使用的，一般的先使用鈍性分離暴露重要組織器官后再使用銳性分離。分離(fnl)切割時根據(jù)分離所用的器械(qxi)進行具體操作：1電刀分離：在微創(chuàng)外科手術(shù)中應用(yngyng)最廣泛，大多數(shù)情況下用電鉤分離。電凝鉤有各種不同形狀，其中L形鉤或直角鉤應用最多。電凝鉤分離時應先在組織(如腹膜和臟器包膜)表面開一小口，鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分離的組織，確認為非重要結(jié)構(gòu)后再接通電凝器，將鉤起的組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時要注意勿使鉤子刺破周圍結(jié)構(gòu)和腸管。也可用鉤背而不是鉤尖分離，使用鉤背分離時不向上提，而是輕輕往下壓來分開組織。電鉤分離是外科手術(shù)，如膽囊手術(shù)、胃腸道手

31、術(shù)最常使用使用的技術(shù)，婦科手術(shù)使用相對較少。也可用分離鉗進行電分離，使用分離鉗時進行切割分離時應將鉗尖稍張開，用一個鉗尖輕輕下壓組織再接通電凝器。本人體會，對于小的組織，可將高頻電刀電切功能設(shè)定為純切，電凝功能設(shè)為深凝，手術(shù)時先用分離鉗鈍性分離暴露需切割離斷的組織，鉗夾，先啟動電凝功能止血，再分開鉗子，使用一葉鉗子的尖端，啟動切割功能離斷。用分離鉗進行電分離的優(yōu)點是對于明顯的出血可鉗夾電凝止血，而電凝鉤止血較困難，特別是對于小的血管出血。進行電刀分離時注意切勿鉤起或鉗夾大塊組織或連續(xù)通電分離。因為單極電凝的擊發(fā)點在通電區(qū)域內(nèi)的最細處，鉤起或鉗夾大塊組織通電很可能會在重要的組織結(jié)構(gòu)處發(fā)生電凝。在

32、分離炎性水腫的病變臟器時，可用電鏟邊推邊電凝，較為安全有效。電鉤與電鏟一般均有一個沖洗吸引通道?？稍陔娔龝r打開閥門利用腹內(nèi)高壓排出煙霧，也可在電凝時沖洗手術(shù)野。2撕剝分離：剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連器官上剝脫下來，有時可用電凝鉤完成。與剝離相比，撕裂分離不需夾持和剝脫組織，只需將一把分離鉗置于疏松組織面上，通過鉗爪不斷地張合，分開疏松組織后，即可產(chǎn)生一個間隙。組織分開的長度取決于鉗爪張開的寬度。一般來說，張得太開的鉗爪不易控制，引起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些。某些時候，也可以采用閉合的抓持鉗分離。撕剝分離在婦科常用于分離附件周圍粘連帶。也用來撕剝一些疏松的粘連組織(z

33、zh)。對于血管相對較豐富的區(qū)域可接上電刀，先凝后撕，較之單純的撕剝分離或電鉤分離更為安全、實用、快捷。3剪刀(jindo)分離：即使用(shyng)剪刀剪開組織。一般可用長彎剪，精細的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動剪優(yōu)于單向活動剪。使用剪刀分離應注意以下幾點： (1). 剪刀應在直視下閉合著插入手術(shù)野，直至靶器官。插入各種內(nèi)鏡手術(shù)器械特別是像剪刀類銳性分離器械，應在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖標志與冷光源打出的“航標燈”先向手術(shù)野上空推進，然后壓下器械頭端進入手術(shù)野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可安全快捷地抵達靶器官。(2).先在表面剪開一小的分離窗，然后閉合著剪刀插入，輕柔地張開，撐出一組織平面，原

34、位閉合剪口。剪開兩側(cè)的表面組織，擴大分離平面并向縱深推進。(3).如用單向活動剪，應將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動的剪刀直視下剪切組織。(4).由于電燒會使剪刀變鈍，盡量不要使用剪刀進行電分離。 (5).不用剪刀時應拔出穿刺套管，以免意外刺傷腹內(nèi)臟器。4超聲刀分離：超聲刀因不會發(fā)生類似電刀的傳導傷，不產(chǎn)生煙霧，對血管及重要器官的誤傷少于電外科手術(shù)，但超聲刀仍有一定的熱輻射，在使用超聲刀時應將刀頭遠離重要組織3mm以上。超聲刀是婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)最常用的切割工具，應熟練掌握其使用技巧，使用不當可以引起比較嚴重的副損傷及并發(fā)癥。(1).對于比較粗的血管，一次使用超聲刀凝固切割斷后，斷端

35、處被凝固封閉的血管不超過2.5mm的長度，為了防止術(shù)后病人血壓升高引起血管內(nèi)的血液沖開凝固封閉的斷端血管，從而引起術(shù)后出血的可能性，應在準備切斷處的血管近側(cè)，先進行凝固但不切斷，反復進行幾次，組織變?yōu)榘咨纱_認已經(jīng)使其血管凝固，根據(jù)血管的粗細決定凝固血管的長度，血管較粗的凝固較長，一般可達510mm，然后再于擬切斷處凝固切斷血管。該方法雖然稍微延長手術(shù)時間，但是可提高手術(shù)的安全性。(2).對于較粗的血管應在雙極電凝等較可靠的方法使血管閉合后再用超聲刀切斷。(3).正確掌握凝固與切割的平衡，超聲刀的主要技巧表現(xiàn)在掌握凝固與切割的平衡，其切割與凝固是一對矛盾體，切割越快凝固效果越差、凝固越徹底則切

36、割越慢，能量輸出越高、組織張力越大、刀頭越銳利、抓持力度越強則切割越快、凝固止血效果越差；相反，則切割越慢、凝固止血效果越好。手術(shù)者需要根據(jù)擬切割的組織類型及其內(nèi)的血管的大小正確選擇能量輸出、組織張力、刀頭銳鈍、抓持力度，在保證凝血效果的基礎(chǔ)上追求速度，但首先應保證凝固效果。7激光(jgung)分離：內(nèi)鏡下使用(shyng)的激光有CO2激光、Nd：YAG激光、KTP、532氬激光等。微創(chuàng)外科手術(shù)中較常使用的是KTP接觸型激光，因其方向性強，特別適用(shyng)于一些準確性要求高的手術(shù)，如胸腔迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)等。但激光具有切割快、止血效果差的特點，且仍有損傷深部組織的

37、危險，而且分離起來較電刀慢，加上使用人員要戴防護眼鏡，需要額外經(jīng)濟投入等缺點，所以在內(nèi)鏡手術(shù)中應用很少。六、止血技術(shù)止血技術(shù)是婦科腹腔鏡手術(shù)中最基本技術(shù)之一，止血失敗是導致腹腔鏡手術(shù)失敗、中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。止血時應遵循以下原則：（1）根據(jù)血管的口徑，部位選擇不同的止血方法。（2）必須遵循先閉合血管即預防出血在前，分離切割在后的原則進行。（3）術(shù)者對各種止血方法的運用操作規(guī)程熟練程度決定了止血是否成功。方法：雙極電凝止血；內(nèi)凝止血；超聲刀止血；止血夾；氬氣束止血；ligasure鉗止血；結(jié)扎及縫合止血。在婦科手術(shù)中，使用最多、最普遍的是雙極電凝止血，使用雙極電凝止血時，將出血的部位用雙極電凝鉗鉗夾后再啟動電刀電源，或?qū)㈦p極電凝鉗的兩片鉗子貼近出血部位，啟動電刀電源即可。對于血管出血，應采用鉗夾法，而對于毛細血管滲血，可采用碰貼法。七、切除組織的取出：被切除組織取出途徑和方法根據(jù)組織物的大小及是否允許被分解成小塊取出而異。(一)小塊組織：直徑8mm或3cm的實質(zhì)性腫塊以及病理不明的卵巢囊腫，最好經(jīng)子宮直腸陷窩自陰道取出。陰道切開術(shù)