1、復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉1教學(xué)大綱要求1 掌握復(fù)合麻醉的概念和原則；熟悉靜吸復(fù)合麻醉 的方法和注意事項(xiàng)。 2 掌握全憑靜脈麻醉的藥物組成，熟悉其麻醉方法和注意事項(xiàng)。3 熟悉普魯卡因復(fù)合麻醉的應(yīng)用方法和注意事項(xiàng)。2概念 同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌 松、自主神經(jīng)抑制并維持生理功能穩(wěn)定的麻醉方法。目的 1 .減少每種藥物劑量和毒副作用 2.最大限度地維持生理功能的穩(wěn)定 3.提高麻醉安全性和可控性 4.更好地滿足手術(shù)需要 5.完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛3復(fù)合與聯(lián)合麻醉 復(fù)合麻醉(平衡麻醉)；同時(shí)或先后使用兩 種或兩種以上的麻醉藥物進(jìn)行麻醉方的 法。 聯(lián)合麻醉；同一麻醉過程中同時(shí)或

2、先后使用 兩種或兩種以上的麻醉技術(shù)。 全憑靜脈麻醉(全靜脈麻醉）；完全采用靜脈 麻醉藥或靜脈麻醉輔助藥的麻醉方法。4方法 1.靜吸復(fù)合麻醉 2.全憑靜脈麻醉 3.全麻或非全麻復(fù)合麻醉原則 1.合理選擇藥物及劑量1了解藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)：2藥物之間協(xié)同作用、相加作用和拮抗作用：3病人生理特點(diǎn)和手術(shù)要求選擇藥物的種類、劑量和用法：4要注意藥物的配伍禁忌： 5 2.優(yōu)化復(fù)合用藥；1選配能滿足手術(shù)要求的藥物。2盡量減少用藥的種類、避免用藥復(fù)雜性。 3.準(zhǔn)確判斷麻醉深度； 1注意給藥的劑量、速度。2觀察病人生命體征的變化。3手術(shù)刺激反映。4加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 4.加強(qiáng)麻醉期間的管理； 5.堅(jiān)持個(gè)體化原則；6

3、一、靜吸復(fù)合麻醉方法：靜脈麻醉誘導(dǎo)吸入麻醉誘導(dǎo)吸入與靜脈復(fù)合麻醉誘導(dǎo) 基礎(chǔ)麻醉與吸入麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)麻醉與靜脈麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持1 吸入麻醉維持2 靜脈麻醉維持3 靜吸復(fù)合麻醉維持7注意事項(xiàng): 1.掌握各種麻醉藥的藥理特點(diǎn)，正確選擇不同的靜吸麻醉藥的組合和配伍。 2.靜吸復(fù)合麻醉使用肌松劑時(shí)必須氣管插管 3.嚴(yán)格監(jiān)測(cè)麻醉深度 4.遵循藥物的個(gè)體化原則，掌握各種麻醉藥物的適應(yīng)癥，做到合理、安全用藥。8二、全憑靜脈麻醉 1、普魯卡因復(fù)合麻醉酯類局麻藥，1mg/kg/min靜脈滴入約相當(dāng)吸入40%氧化亞氮；有輕微鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)其他肌松藥作用；復(fù)合麻醉中部分起到麻醉維持作用。麻醉方法麻醉誘導(dǎo)：主要采用靜

4、脈麻醉藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥的復(fù)合。常用藥有；丙泊酚、咪唑安定、依托咪酯、芬太尼及琥珀膽堿、維庫(kù)嗅銨等。9麻醉維持（1）5G.S200ml加普魯卡因2.0g、度冷丁100mg、琥珀膽堿100200mg，成人第一小時(shí)普魯卡因用量23g，以后每小時(shí)用12g。（2）1%普魯卡因和0.04%0.06%琥珀膽堿0.1%杜冷丁或0.01芬太尼復(fù)合維持。10注意事項(xiàng) 1.用量:大劑量使用不能增加麻醉深度，易產(chǎn)生中毒抽搐、驚厥。 2.對(duì)交干、副交干神經(jīng)有興奮作用，使血壓升高，心率增快，瞳孔散大。隨著用量增加可出現(xiàn)抑制現(xiàn)象，血壓下降，心率減慢，甚至循環(huán)衰竭死亡。 3 .與肌松藥有協(xié)同作用3 .與肌松藥有協(xié)同

5、作用11 4 .高鐵血紅蛋白血癥:正常2%,10%15%紫紺,30%神經(jīng)和呼吸癥狀、蛋白尿、溶血、肝損,70% 危及生命。5.嚴(yán)重心功能不全房室傳導(dǎo)阻止嚴(yán)重肝腎功能障礙以及液體限量輸入重癥肌無力等病人不用或慎用。6.普魯卡因過敏者禁用。12高鐵血紅蛋白特點(diǎn) 1)甲床、口唇及面部紫紺 2)血色發(fā)暗 3)SpO2可正常 4)加強(qiáng)呼吸管理及純氧吸入等措施不能糾正 5)麻醉期間發(fā)生紫紺，不能解釋原因處理 1)停藥 2)亞甲藍(lán)2mg/kg靜推 3)VitC100mg200mg靜滴132、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉 方法 1）誘導(dǎo)：氯胺酮2mg/kg IV 或58mg/kg IM 2）維持 氯胺酮與r-OH靜脈復(fù)

6、合麻醉 氯胺酮與地西泮靜脈復(fù)合麻醉 氯胺酮與地西泮和琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉 氯胺酮與普魯卡因、琥珀膽堿復(fù)合麻醉 落14適應(yīng)癥 1.體表手術(shù) 2.休克和老年危重病人麻醉 3.支氣管哮喘病人麻醉禁忌癥 1.高血壓患者 2.腦血管及ICP升高的患者和顱內(nèi)手術(shù) 3.心臟病和心功能不全患者 4.精神病患者 5.青光眼患者153、芬太尼靜脈復(fù)合麻醉方法：誘導(dǎo)、維持、大劑量芬太尼 注意事項(xiàng) 1.呼吸抑制：術(shù)中、術(shù)后延遲發(fā)生 2.血壓下降 3.肌肉僵硬 16 4、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉方法：氟哌利多:芬太尼50:1；誘導(dǎo)少用，麻醉維持適應(yīng)癥:強(qiáng)化麻醉；創(chuàng)傷或燒傷換藥的鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng) 1. 呼吸抑制 2. 血壓下降 3.

7、錐體外系反應(yīng)：異丙嗪10mg或氯丙嗪510mg 4.嬰幼及剖腹產(chǎn)禁用或慎用175丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉優(yōu)點(diǎn)：作用時(shí)間短，麻醉恢復(fù)快，麻醉深度容易控制，適用 所以靜脈麻醉的病人。方法：麻醉誘導(dǎo)1.52.5mg/kg 麻醉維持75200ugkgmin注意事項(xiàng)：對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，老人及心功能不全的病 用量應(yīng)酌減，注藥速度應(yīng)緩慢。對(duì)呼吸有抑制作用，注意呼吸管理，保持呼吸道 通暢。有注射痛脂代謝紊亂應(yīng)謹(jǐn)慎使用18 三、全麻與非全麻的復(fù)合優(yōu)點(diǎn) 1. 更完善的麻醉效果 2. 安全性更高 3. 消除病人恐懼心理和精神緊張 4. 減少全麻或局麻的毒副作用和不良反應(yīng) 5. 術(shù)后蘇醒快。 6. 免用或少用肌松藥。 7. 有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛 19方法 1. 局部麻醉為主，輔以全身麻醉 2. 全身麻醉為主，輔以局部麻醉 3. 留置導(dǎo)管，以便術(shù)后