1、侵襲性真菌感染Invasive Fungal infection 臨床藥學(xué) 張蕊 尹茜條件致病菌 表淺部感染真菌感染 深部感染真菌感染真菌感染的危險(xiǎn)因素粒細(xì)胞減少 免疫抑制 化療 放療 癌癥（尤其血液惡性腫瘤） 皮質(zhì)類固醇使用 糖尿病 念珠菌定植 2 處 念珠菌尿(105/ml)主要侵犯內(nèi)臟器官和深部組織念珠菌屬、曲霉菌新生隱球菌、莢膜組織胞漿菌、毛霉菌 侵襲性真菌感染（IFI）抗生素類：兩性霉素B及其脂類制劑，制霉菌素 咪唑類 ：酮康唑吡咯類 三氮唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等棘白素類：卡泊芬凈、阿尼芬凈、米卡芬凈氟胞嘧啶（5-FC）抗真菌藥物分類-按結(jié)構(gòu)分類按作用機(jī)制分作用于真菌細(xì)胞壁

2、：葡聚糖合成酶 卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈作用于真菌細(xì)胞膜： 兩性霉素B、制霉菌素麥角固醇 烯丙胺類（特比萘芬）2，3-角鯊烯環(huán)氧化酶 吡咯類細(xì)胞色素P450作用于真菌細(xì)胞核酸：氟胞嘧啶抗真菌藥物預(yù)防治療 伊曲康唑、氟康唑。經(jīng)驗(yàn)治療 伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈。臨床診斷治療(搶先治療) 應(yīng)根據(jù)臨床推斷的致病菌種，可選擇伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑和卡泊芬凈。 治療原則確診后治療 可依據(jù)真菌種類、藥物抗菌譜、價(jià)值效能比及病人的具體情況選擇用藥。聯(lián)合治療兩性霉素B與5一氟胞嘧啶兩性霉素B與棘白菌素類唑類與棘白菌素類兩性霉素B與唑類 ？治療原則療程對于真菌血癥患者，一般治療

3、大約23周對于臨床診斷確診IFI患者常需36個(gè)月治療原則 抗深部真菌藥兩性霉素B (AmB) Amphotericin B兩性霉素B-作用機(jī)理AmB 屬多烯類藥物,可與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合,在膜上形成微孔,改變膜的通透性,從而引起細(xì)胞內(nèi)小分子和離子,如鉀、鈉等外滲;隨著其濃度的增高,大分子也可通過細(xì)胞膜外滲,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)成分不可逆地丟失而致真菌死亡但AmB 與真菌麥角固醇結(jié)合的特異性不高,亦能與哺乳動物腎小管上皮細(xì)胞、腎上腺細(xì)胞、紅細(xì)胞等細(xì)胞膜上的膽固醇結(jié)合,引起同樣的損傷,故其毒性較大治療許多危重深部真菌感染的首選藥物之一。尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。抗菌譜廣部分曲霉屬（土曲

4、霉菌）對本品耐藥。皮膚和毛發(fā)癬菌則大多耐藥。對細(xì)菌、立克次體、病毒等無抗菌活性。兩性霉素B-藥效學(xué)幾乎不被腸道吸收,靜脈給藥較為理想。本藥在體液(除血液外)中濃度很低，在腦脊液中滲透能力有限，本藥在腎組織中濃度最高。本藥半衰期約為24小時(shí),蛋白結(jié)合率為91%95%?？赏ㄟ^胎盤屏障腎臟排泄緩慢。不易被透析清除，在堿性尿液中藥物排泄增多。兩性霉素B-藥動學(xué) 15mg 根據(jù)全身反應(yīng) 0.60.7 （0.020.1 mg/kg ） mg/kg 每日或隔日增加5mg鞘內(nèi)注射 0.250.5mg 5ml GS最高單次劑量不超過1mg/kg。一個(gè)療程的總劑量大于5g時(shí)可引起永久性的腎功能損害兩性霉素B-用法

5、與用量腎臟 對腎小管的損傷 低鉀血癥 與非甾體抗炎藥合用會增加潛在的腎臟損害惡性高熱、寒戰(zhàn)頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐等。 氫化可的松0.7mg/kg 哌替啶2550mg 肝臟血液系統(tǒng)兩性霉素B-不良反應(yīng)兩性霉素B-不良反應(yīng)心血管系統(tǒng) 快速輸液可能出現(xiàn)心律失常神經(jīng)系統(tǒng)過敏性休克、皮疹等變態(tài)反應(yīng)偶有發(fā)生。注射部位可發(fā)生血栓性靜脈炎，外用可有局部刺激。肝素1000單位當(dāng)血尿素氮和肌酐值升高具有臨床意義時(shí)，要考慮停藥或減少劑量。本藥與許多藥物有配伍禁忌，因此宜單獨(dú)滴注。本藥宜緩慢避光滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時(shí)間為4至6小時(shí)或更長。兩性霉素B-注意事項(xiàng)本藥不可用NS稀釋，應(yīng)用5%GS稀釋，濃度不超過1

6、mg/ml。本藥靜脈滴注前或靜脈滴注時(shí)可給予小劑量（2至5mg）腎上腺皮質(zhì)激素以減輕反應(yīng)。靜脈滴注時(shí)可在輸液內(nèi)加入肝素或間隔1至2日給藥一次，以減少局部血栓性靜脈炎的發(fā)生。兩性霉素B-注意事項(xiàng)兩性霉素B-相關(guān)新藥兩性霉素B脂質(zhì)體AmB 與脂質(zhì)體結(jié)合以后,由于脂質(zhì)體具有趨向真菌感染灶的特性,以及其本身對真菌細(xì)胞膜有親和力,因此增強(qiáng)了L-AmB 對真菌細(xì)胞膜的親和力,從而提高了抗真菌活性。脂質(zhì)體還有定向靶向性釋藥的特性,而吞噬細(xì)胞是脂質(zhì)體的主要靶細(xì)胞,因此藥物在富含吞噬細(xì)胞的肝、脾等組織中濃度較高,而在腎臟中濃度較低,從而降低藥物的腎毒性兩性霉素B脂質(zhì)體 優(yōu)點(diǎn)： （1）減低了兩性霉素B的靜脈滴注時(shí)

7、的局部刺激和毒副作用，可增加每天用量達(dá)普通兩性霉素B的10倍。 （2）提高單核吞噬器官如肝、脾、肺組織的藥物濃度。 多烯類脂質(zhì)體制劑名 稱 商品名 脂質(zhì)體 含量*兩性霉素B AmBisome 氫化大豆油 40 % 脂質(zhì)體包裹物 PC, DS-PG兩性霉素B Abelcet DM-PC/DM- PG 30 % 脂質(zhì)體復(fù)合物 (3.5:1.5) 兩性霉素B Amphocil 硫酸膽固醇 50 %膠體分散劑 Amphotec兩性霉素B NS-718 大豆油/卵磷脂 ?脂質(zhì)納米球 (試驗(yàn)編號) (1:1)* 兩性霉素B在制劑中的含量PC:磷脂酰膽堿(卵磷脂)，DS-PG:二硬脂酰磷脂酰甘油DM-PC:

8、二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿, DM-PG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油（1）IFI的經(jīng)驗(yàn)及確診治療。（2）無法耐受兩性霉素B的患者，因長時(shí)間用藥使患者不能耐受普通劑型兩性霉素B。（3）腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能使用兩性霉素B常規(guī)制劑的患者。兩性霉素B脂質(zhì)體-適應(yīng)癥 經(jīng)驗(yàn)治療：每天3mg/kg 確診治療：每天3mg或5mg/kg靜脈輸注的時(shí)間不應(yīng)少于1h注意事項(xiàng)：（1）清除半衰期為100150h（2）兩性霉素B脂質(zhì)體還有一項(xiàng)獨(dú)特的毒性反應(yīng)綜合征兩性霉素B脂質(zhì)體-用法用量每天1mg/kg吡咯類抗真菌藥 氟 康 唑fluconazol氟康唑藥效學(xué)抗真菌譜包括念珠菌屬、新生隱球菌。對光滑念珠菌為劑量依賴敏感、對克柔念珠菌無

9、活性。對曲霉菌感染無效。氟康唑藥動學(xué)口服迅速吸收，進(jìn)食對藥物吸收無影響。胃內(nèi)ph值升高時(shí)，吸收依然良好蛋白結(jié)合率低。血漿半衰期為2030 h。可經(jīng)透析清除。中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性好且安全氟康唑不良反應(yīng)常見的不良事件來自胃腸道。長期治療者亦需監(jiān)測肝功能。氟康唑-用法用量侵襲性念珠菌?。?00400 mgd念珠菌病的預(yù)防：50400mgd，療程不宜超過23周。伊 曲 康 唑 itraconazole伊曲康唑藥效學(xué)是第一個(gè)對曲霉有良好作用的唑類藥。抗真菌譜：曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等主要致病真菌,對鐮刀霉菌活性較低,對毛霉菌感染無效。不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。伊曲康唑藥動學(xué)

10、本藥血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)99，半衰期為2030h。在肺、腎、肝臟等中的藥物濃度要比相應(yīng)的血藥濃度高兩到三倍,腦脊液中藥物濃度低。停藥后藥物在皮膚、黏膜組織中保留14周。本藥主要在肝臟代謝，參與整個(gè)代謝的酶類為CYP3A4。膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療?？诜罕饶z囊劑的生物利用度大幅提高。不易被透析清除。伊曲康唑不良反應(yīng)常見胃腸道不適充血性心力衰竭三聯(lián)征高血壓、低血鉀、水腫（如肺水腫）有個(gè)例報(bào)告出現(xiàn)了外周神經(jīng)病變和Stevens-Johnson 綜合癥（重癥多形紅斑），但原因不明。長期治療的患者中有70發(fā)生血清轉(zhuǎn)氨酶升高伊曲康唑-用法用量靜脈給藥 IFI的確診、臨床診斷和經(jīng)驗(yàn)治療

11、:第12天:200mg,Bid;第314天:200mg, Qd;輸注時(shí)間不得少于1h; 之后序貫使用口服液,200mg,Bid, 直至具有臨床意義的中性粒細(xì)胞減 少癥消除。IFI的預(yù)防治療:每天5mg/kg,療程一般為24周。 長期治療時(shí)應(yīng)注意對肝功能的監(jiān)護(hù),且不得與其他肝毒性藥物合用。注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率小30ml/min的患者。不宜與H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑合用。宜進(jìn)食時(shí)服用。 伊曲康唑-注意事項(xiàng)伏 立 康 唑voriconazole伏立康唑藥效學(xué)是FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)適應(yīng)癥為治療深部曲霉菌病，以及對氟康唑耐藥的嚴(yán)重深部念珠菌病（包括克柔念珠菌）及放線病菌屬和鐮刀菌屬引起

12、的嚴(yán)重感染?？拐婢V：念珠菌屬、新生隱球菌、曲霉菌菌屬、鐮刀霉屬和莢膜組織胞漿菌等致病真菌,對接合菌無活性。 伏立康唑藥動學(xué)口服吸收迅速，生物利用度高達(dá)96。經(jīng)靜脈給予3mg/kg的劑量后,清除半衰期為69h。組織分布廣，包括分布到腦脊液中。80%經(jīng)肝臟代謝。伏立康唑-用法用量負(fù)荷劑量:靜脈給予6mg/kg,Q12h,連用2次。維持劑量:靜脈給予4mg/kg,Q12h。治療不耐受者:將維持劑量降至3mg/kg,Q12h。 伏立康唑不良反應(yīng)一過性光敏感（5）視覺異常（1545）轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉的發(fā)生率大于10。頭痛的發(fā)生率大于10，偶可發(fā)生幻覺。外周皮疹、水腫發(fā)生率大于10。偶

13、可發(fā)生過敏反應(yīng)及表現(xiàn)為發(fā)熱和低血壓的類過敏反應(yīng)。 伏立康唑注射劑的作用特點(diǎn)注射劑是以二丁醚硫環(huán)糊精（S ED)為賦形劑的粉針劑。環(huán)糊精作為伏立康唑的增溶劑，前者具有圓柱狀結(jié)構(gòu)，可以在圓柱內(nèi)包合伏立康唑，環(huán)糊精外部的多羥基與極性的水分子的親和力強(qiáng)。但環(huán)糊精由腎臟排泄,增加腎臟負(fù)擔(dān).伏立康唑用藥須知輸注速率不得超過每小時(shí)3mg/kg,在12h內(nèi)輸完,輸液濃度不得超過5g/L。本品在靜脈滴注前使用5ml專用溶媒溶解，再稀釋至2-5mg/ml，不宜用于靜脈推注。靜脈用藥的療程不宜超過6個(gè)月。中至重度腎功能不全患者不得經(jīng)靜脈給藥。片劑應(yīng)在餐后或餐前至少1小時(shí)服用。由于口服片劑的生物利用度很高，所以在有臨

14、床指征是靜脈滴注和口服兩種給藥途徑可以互換。配制方法：先溶解至10mg/ml，再稀釋至25mg/ml伏立康唑用藥須知三唑類藥物相互作用三唑類抗真菌藥通過細(xì)胞色素P450同工酶代謝，包括CYP2C19，CYP2C9和CYP3A4。CYP450誘導(dǎo)劑：利福平、卡馬西平和苯巴比妥CYP450 3A4抑制劑:磺胺異惡唑，利托那韋、紅霉素、西咪替丁、奧美拉唑等同樣通過CYP450同工酶代謝的藥物：麥角生物堿類、香豆素類、他汀類、磺脲類、苯二氮唑類、長春花生物堿類、阿司咪唑、莫沙必利、環(huán)孢素、他克莫司、奎尼丁等。與其他唑類藥物不同的是，伏立康唑與雷尼替丁、西咪替丁沒有藥物相互作用；也不影響地高辛的藥代動力

15、學(xué)性質(zhì)。三唑類藥物相互作用卡泊芬凈 caspofungin卡泊芬凈作用機(jī)制葡萄糖多聚物-1,3-D-葡聚糖是許多真菌細(xì)胞壁的主要成分,功能為保持細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)完整,使藥物不能滲入, -1,3-D- 葡聚糖合成酶催化真菌細(xì)胞壁中多聚葡聚糖的合成。棘白菌素類通過抑制-1,3-D-葡聚糖合成酶,使細(xì)胞生長周期停滯,細(xì)胞壁完整性被破壞,胞內(nèi)滲透壓不穩(wěn),導(dǎo)致細(xì)胞溶解。 卡泊芬凈抗菌譜包括多種致病性曲霉菌菌屬和念珠菌對新生隱球菌和鐮刀霉菌屬,毛霉菌,結(jié)合菌等無活性。 卡泊芬凈藥代動力學(xué)蛋白結(jié)合率96%。組織分布以肝臟為高，腦脊液中幾乎不能檢出。經(jīng)腎臟排泄。清除半衰期為4050h。 卡泊芬凈用法用量常規(guī)劑量（靜

16、脈滴注） 首日給予單次70mg的負(fù)荷劑量，之后給予一日50mg的維持劑量。對于療效欠佳且對本藥耐受性較好的患者可將維持劑量加大到一日70mg?？ú捶覂糇⒁馐马?xiàng)慎用(用藥后病情可能惡化)(國外資料) (1)肝臟功能不全或肝疾病患者(2)骨髓抑制患者(3)腎功能不全患者不推薦18歲以下的患者使用對妊娠及哺乳影響尚不明確不建議將本品與環(huán)孢霉素同時(shí)使用應(yīng)使用生理鹽水配制 卡泊芬凈不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)包括頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。長期使用需監(jiān)測肝功能指標(biāo)。 米卡芬凈 Micafungi米卡芬凈作用機(jī)理米卡芬凈是一種半合成脂肽類化合物，能競爭性抑制真菌細(xì)胞壁的必須成份1，3-b-D葡聚糖的合成，對

17、真菌細(xì)胞具有較高的特異性，能迅速殺滅真菌，而對人體正常細(xì)胞影響不大。米卡芬凈對深部真菌感染的主要致病真菌曲霉菌屬和念珠菌屬有廣譜抗真菌活性。米卡芬凈用法用量曲霉病：50-150mg q.d念珠菌?。?0mg q.d對于嚴(yán)重或者難治性患者，根據(jù)病人情況劑量可增加至300mg/天。在此用量時(shí)安全性尚未完全確立，故必須謹(jǐn)慎使用。米卡芬凈不良反應(yīng)靜脈炎 PICC消化系統(tǒng)不良反應(yīng)畏寒、發(fā)熱腹瀉、稀便心臟毒性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)其安全性優(yōu)于二性霉素B脂質(zhì)體米卡芬凈注意事項(xiàng)下列患者應(yīng)慎用：有藥物過敏史的患者；肝功能不全的患者。配伍禁忌：當(dāng)本品與其他藥物一起溶解時(shí)可能產(chǎn)生沉淀。本品在堿性溶液中不穩(wěn)定，效價(jià)會降

18、低 氟胞嘧啶 Flucytosine氟胞嘧啶藥效學(xué)本藥可進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌勾x作用的氟脲嘧啶，后者可取代脲嘧啶進(jìn)入真菌的脫氧核糖核酸，從而阻斷核酸和蛋白質(zhì)的合成。抗菌譜本藥對念珠菌、球擬酵母菌、隱球菌及地絲菌具有較高的抗菌活性，對部分曲菌、著色真菌、芽生菌、分枝芽孢菌等也有一定抗菌活性。對其它真菌和細(xì)菌作用較差。氟胞嘧啶藥代動力學(xué)口服吸收量占給藥量的78%-90%。藥物吸收后，廣泛分布在肝、腎、脾等組織中，其濃度與血藥濃度大致相仿。腦脊液中藥物濃度約為血藥濃度的60%-90%。口服及靜脈注射后半衰期分別為2.5-6小時(shí)、3-6小時(shí)。約90%給藥量以原形從尿液排出。血液透析可清除本藥。氟

19、胞嘧啶用法用量靜脈滴注一日100-150mg/kg，分2-3次給藥，靜脈滴注速度為4-10ml/min。口服給藥一次1000-1500mg，一日4次，用藥療程為數(shù)周至數(shù)月。如胃腸道反應(yīng)大，亦可一日50-150mg/kg，分3-4次服，以后再逐漸加量。氟胞嘧啶注意事項(xiàng)因單用本藥易產(chǎn)生耐藥性，故宜與兩性霉素B聯(lián)用以增加療效。因腦脊液中藥物濃度較高，故本藥無需鞘內(nèi)注射給藥。如單次服藥量較大，宜間隔一定時(shí)間(如15分鐘)分次服用，以減少惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。氟胞嘧啶不良反應(yīng)可見白細(xì)胞或血小板減少。偶可發(fā)生全血細(xì)胞減少、骨髓抑制和再生障礙性貧血。合用兩性霉素B較單用本藥多見，此類不良反應(yīng)的發(fā)生與血藥濃度

20、過高有關(guān)。還可見血清鉀、鈣、磷值下降。完謝 謝 ！11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)

21、這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“

22、吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺

23、，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分

24、節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚

25、攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，

26、但可能會降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁

27、亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游

28、樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請你找出這兩個(gè)句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司?/p>

29、與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2反復(fù)朗讀，請同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得

30、美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法文本舉例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn)1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂表修飾1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折1.而不知人之樂；2.而不知太守之樂其樂也虛詞“之”的用法用法文本舉例表助詞“的”1.瀉出于兩峰之間

31、者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之樂；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性而不知太守之樂其樂也表代詞1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂)【教學(xué)提示】更多文言現(xiàn)象請參見我的積累本。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁瑯琊山釀泉醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景四時(shí)之景山水之樂(醉景)風(fēng)俗：滁人游太守宴眾賓歡 太守醉宴游之樂(醉人)心情：禽鳥樂人之樂樂其樂與民同樂(醉情) 可取之處重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語感，并通過節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)

32、生關(guān)注文言文的美感，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。不足之處文章難度相對較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁

33、州留下了不遜于岳陽樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休

34、于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林

35、壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其

36、后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處。【教學(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石

37、出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，

38、但可能會降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋觯缓笠觥白砦掏ぁ眮?。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之