1、第十章消化系統(tǒng)疾病患兒護(hù)理目 錄1234兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)口 炎胃食管反流嬰幼兒腹瀉學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記復(fù)述兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)說(shuō)出鵝口瘡及皰疹性口炎的病因說(shuō)出定義：胃食管反流、嬰幼兒腹瀉、急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉、生理性腹瀉學(xué)習(xí)目標(biāo)理解比較鵝口瘡及皰疹性口炎臨床異同點(diǎn)說(shuō)明嬰幼兒腹瀉的病因和發(fā)病機(jī)制比較輕型腹瀉與重型腹瀉的臨床特點(diǎn)描述胃食管反流、腸套疊、先天性巨結(jié)腸、先天性膽道閉鎖的臨床特點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)應(yīng)用評(píng)估口炎患兒并為其制定護(hù)理計(jì)劃評(píng)估腹瀉患兒并為其制定護(hù)理計(jì)劃評(píng)估胃食管反流、腸套疊、先天性巨結(jié)腸、先天性膽道閉鎖患兒并為其制定護(hù)理計(jì)劃核心名詞口炎鵝口瘡胃食管反流嬰幼兒腹瀉生理性腹瀉st

2、omatitisthrushgastroesophageal refluxinfantile diarrhea physiological diarrhea 一、兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)口 腔唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受損而感染唾液中淀粉酶含量低，故3個(gè)月以下兒童不宜喂淀粉類食物56個(gè)月可出現(xiàn)生理性流涎食管、胃易發(fā)生胃食管反流、溢奶與嘔吐胃容量：新生兒3060ml，13個(gè)月90150ml，1歲時(shí)250300ml，5歲時(shí)700850ml胃排空時(shí)間：水2h，母乳23h，牛奶34h腸較長(zhǎng)且固定差，易致腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)腸壁薄，致毒素吸收引起腹瀉 肝解毒功能差，易發(fā)生肝腫大和變性胰腺淀粉酶低，3個(gè)

3、月以前不宜喂淀粉類食物腸道細(xì)菌胃內(nèi)無(wú)菌腸道菌群：母乳喂養(yǎng)者以雙岐桿菌為主，人工喂養(yǎng)者以大腸桿菌為主 健康兒童糞便母乳喂養(yǎng)兒糞便：金黃色、糊狀、不臭、呈酸性反應(yīng)，每日24次人工喂養(yǎng)兒糞便：淡黃色、較干、有臭味、呈中性或堿性反應(yīng)，每日12次，易便秘混合喂養(yǎng)兒糞便：與人工喂養(yǎng)兒相似，但質(zhì)地軟、顏色黃。添加轉(zhuǎn)乳食物后接近成人二、口炎（STOMATITIS）口炎（stomatitis）口腔黏膜的炎癥鵝口瘡（thrush，oral candidiasis） 病原體：白色念珠菌臨床特點(diǎn)特征：口腔黏膜表面出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊狀物部位：頰黏膜、舌、齒齦、上顎及咽部性質(zhì)：不易拭去，若強(qiáng)行擦拭，局部潮紅、可有溢血

4、。一般無(wú)全身癥狀，不影響食欲鵝口瘡（thrush，oral candidiasis） 治療要點(diǎn)保持口腔清潔局部用藥：制霉菌素液、制霉菌素甘油皰疹性口炎（herpetic stomatitis） 病原體：?jiǎn)渭儼捳畈《九R床特點(diǎn)特征：發(fā)熱 皰疹 潰瘍部位：口腔黏膜任何部位，多見(jiàn)于齒齦、舌、頰黏膜及唇內(nèi)癥狀：局部疼痛、流涎、拒食皰疹性口炎（herpetic stomatitis） 治療要點(diǎn)保持口腔清潔局部用藥：錫類散、冰硼散對(duì)癥處理潰瘍性口炎（ulcerative stomatitis） 病原體：鏈球菌、金葡菌等細(xì)菌臨床特點(diǎn)特征：充血水腫、糜爛或潰瘍部位：舌、唇內(nèi)、頰黏膜等處癥狀：局部疼痛、流涎、拒食

5、、高熱潰瘍性口炎（ulcerative stomatitis） 治療要點(diǎn)控制感染保持口腔清潔及局部處理，5%金霉素魚(yú)肝油補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)口炎護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題口腔黏膜改變 與口腔感染有關(guān)疼痛 與口腔黏膜炎癥有關(guān)體溫過(guò)高 與口腔感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與拒食有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏本病的預(yù)防及護(hù)理知識(shí) 護(hù)理措施口腔護(hù)理：2%碳酸氫鈉溶液或3%過(guò)氧化氫溶液清潔口腔后涂藥。進(jìn)食后漱口，多飲水，保持口腔黏膜濕潤(rùn)和清潔正確涂藥：堵 涂 閉涂藥后不可馬上漱口、飲水、進(jìn)食 護(hù)理措施飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，宜微溫或涼、不宜熱，宜甜、不宜咸，避免酸辣等刺激性食物為了減少進(jìn)食時(shí)疼

6、痛，可在進(jìn)食前用2%利多卡因涂局部對(duì)不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)充或給予腸道外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施發(fā)熱護(hù)理健康教育教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣避免用力或粗暴擦傷口腔黏膜培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣（均衡飲食）食具專用，應(yīng)煮沸消毒或高壓滅菌消毒三、胃食管反流（GASTROESOPHAGEAL REFLUX，GER） 胃食管反流指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性（胃食管反流病，GERD）兩種 病因和發(fā)病機(jī)制抗反流屏障功能低下 LES壓力降低 LES周圍組織薄弱或缺陷 食管廓清能力降低 食管黏膜的屏障功能破壞 胃、十二指腸功能失常 臨床表現(xiàn)嘔吐：新生兒和嬰幼兒以嘔吐為主要表現(xiàn)年長(zhǎng)兒以反酸

7、、暖氣等癥狀多見(jiàn)反流性食管炎 燒灼感 咽下疼痛 嘔血和便血 臨床表現(xiàn)Barrette食管食管外癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸道感染；哮喘；窒息和呼吸暫停 營(yíng)養(yǎng)不良 其他：如聲音嘶啞、中耳炎、鼻竇炎、齲齒等； sandifer綜合征；嬰兒哭吵綜合征 輔助檢查食管鋇劑造影食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 其他檢查：如食管膽汁反流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、食管動(dòng)力功能檢查、食管內(nèi)窺鏡檢查及黏膜活體組織檢查等治療要點(diǎn)體位治療 飲食治療 藥物治療 手術(shù)治療 治療要點(diǎn)藥物治療促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮（嗎叮啉） 西沙必利（普瑞博思） 治療要點(diǎn)藥物治療抑酸和抗酸藥西咪替丁、奧美拉唑（洛賽克） 氫氧化鋁凝膠 黏膜保護(hù)劑硫糖鋁、硅酸鋁鹽 治療要點(diǎn)手術(shù)治療

8、手術(shù)指征經(jīng)內(nèi)科治療68周無(wú)效，有嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重食管炎伴潰瘍、狹窄或發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝者有嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病 常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題有窒息的危險(xiǎn)：與溢奶和嘔吐有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與反復(fù)嘔吐致能量和各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足有關(guān)疼痛：與胃內(nèi)容物反流致反流性食管炎有關(guān)知識(shí)缺乏：患兒家長(zhǎng)缺乏本病護(hù)理的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施保持適宜體位新生兒和小嬰兒以前傾俯臥位為最佳，但為防止嬰兒猝死綜合征的發(fā)生，睡眠時(shí)宜采取仰臥位及左側(cè)臥位；年長(zhǎng)兒在清醒狀態(tài)下以直立位和坐位為最佳，睡眠時(shí)宜采取左側(cè)臥位，將床頭抬高2030cm有研究顯示左側(cè)臥位能夠

9、顯著降低短暫性的下食管括約肌松弛次數(shù)的發(fā)生，而右側(cè)臥位增加松弛次數(shù)和液體反流護(hù)理要點(diǎn)合理喂養(yǎng) 少量多餐，母乳喂養(yǎng)兒增加哺乳次數(shù)，人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入糕干粉、米粉或進(jìn)食谷類食品 年長(zhǎng)兒以高蛋白低脂肪飲食為主，睡前2小時(shí)不予進(jìn)食 避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物，如碳酸飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品護(hù)理要點(diǎn)用藥護(hù)理 嗎叮啉應(yīng)飯前半小時(shí)或睡前口服服用西沙必利時(shí)，不能同時(shí)飲用橘子汁，同時(shí)注意觀察心率和心律的變化，出現(xiàn)心率加快或心律不齊時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理 西咪替丁應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)或睡前服用效果好 護(hù)理要點(diǎn)手術(shù)護(hù)理 術(shù)前配合做好各項(xiàng)檢查和支持療法術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式做好術(shù)后護(hù)理，應(yīng)保持胃腸減壓

10、，做好引流管護(hù)理，注意觀察有無(wú)腹部切口裂開(kāi)、穿孔、大出血等并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn) 健康教育對(duì)新生兒和小嬰兒，告知家長(zhǎng)體位及飲食護(hù)理的方法、重要性和長(zhǎng)期性指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒有無(wú)發(fā)紺，判斷患兒反應(yīng)狀況和喂養(yǎng)是否耐受，新生兒每日檢測(cè)體重帶藥出院時(shí)，詳細(xì)說(shuō)明用藥方法和注意事項(xiàng)，尤其是用藥劑量和不良反應(yīng)四、嬰幼兒腹瀉（INFANTILE DIARRHEA） 嬰幼兒腹瀉（infantile diarrhea） 又稱兒童腹瀉病， 是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低2.生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負(fù)擔(dān)

11、重病因易感因素3.機(jī)體防御功能差（1）血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低（2）胃酸偏低、排空快病因易感因素病因易感因素4.人工喂養(yǎng)5.腸道菌群失調(diào) 病因感染因素腸道內(nèi)感染：主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)病毒感染輪狀病毒（rotavirus）、?？刹《?、柯薩奇病毒、Norwalk V 等病毒腹瀉常發(fā)生在秋冬季節(jié)病因感染因素腸道內(nèi)感染細(xì)菌感染夏季多見(jiàn)致腹瀉大腸埃希菌。已知菌株5組a.致病性大腸桿菌（EPEC）b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）c.侵襲性大腸桿菌（EIEC） d.出血性大腸桿菌（EGEC） e.黏附集聚性大腸桿菌（EAEC）病因感染因素腸道內(nèi)感染細(xì)菌感染夏季多見(jiàn)空腸彎曲菌耶爾森氏

12、菌其他：變形桿菌、金葡菌等病因感染因素腸道內(nèi)感染真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌寄生蟲(chóng)：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等病因非感染因素原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏過(guò)敏性腹瀉喂養(yǎng)不當(dāng) 氣候因素飲食因素過(guò)冷過(guò)熱發(fā)病機(jī)制包括 4 種類型滲透型腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)分泌型腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多滲出型-炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常腸道運(yùn)動(dòng)功能異常病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制（1）病毒損害小腸絨毛細(xì)胞 細(xì)胞變性、壞死、脫落 回吸收 水、電解質(zhì)能力下降 吸收障礙性腹瀉（2）雙糖酶活力降低 消化不全產(chǎn)物積滯腸腔 滲透壓增加 水和電解質(zhì)的喪失 滲透性腹瀉臨床上以水樣便為

13、特征細(xì)菌性腸炎發(fā)病機(jī)制1.腸毒性腸炎 主要通過(guò)其產(chǎn)生的腸毒素使水及電解質(zhì)向腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腸道分泌增加，呈分泌性腹瀉，導(dǎo)致水樣便，如產(chǎn)毒性大腸桿菌2.侵襲性腸炎 侵入腸黏膜組織，產(chǎn)生廣泛的炎性反應(yīng)，引起滲出和潰瘍，呈滲出性腹瀉，導(dǎo)致血便或黏液樣便，如侵襲性大腸桿菌消化過(guò)程障礙食物積滯小腸局部酸度下降發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味細(xì)菌上移并繁殖分解食物有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動(dòng)增加腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒發(fā)病機(jī)制非感染性腹瀉食物質(zhì)、量不當(dāng)臨床分期1.急性腹瀉 病程2周的腹瀉2.遷延性腹瀉 病程在2周至2個(gè)月之間的腹瀉3.慢性腹瀉 病程2個(gè)月的腹瀉腹瀉共

14、同的臨床表現(xiàn)輕型腹瀉多為飲食因素或腸道外感染引起胃腸道癥狀：腹瀉，大便10次日，量少，呈黃色或黃綠色，酸味，大便鏡檢大量脂肪球無(wú)明顯脫水及全身中毒癥狀重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染所致全身中毒癥狀明顯腹瀉共同的臨床表現(xiàn)重型腹瀉胃腸道癥狀重：腹瀉，大便10次/日 數(shù)十次，量多，大便蛋花湯樣、水樣，可有少許黏液或血便，嘔吐、腹脹、腹痛 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：脫水、代謝性酸中毒、低鉀、低鈣、低鎂、低磷等腹瀉共同的臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）秋冬季發(fā)病6月2歲多見(jiàn)起病急，伴發(fā)熱和上呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕病初即出現(xiàn)嘔吐，先吐后瀉幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉

15、）大便為水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，次數(shù)多、量多、水多（三多）多為自限性疾病，病程38天大腸桿菌腸炎：58月發(fā)病ETEC（產(chǎn)毒性）癥狀輕重不一大便呈蛋花湯樣、水樣大便鏡檢：無(wú)白細(xì)胞幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)大腸桿菌腸炎：58月發(fā)病EIEC（侵襲性）起病急、中毒癥狀重、高熱、休克腹痛、里急后重、大便呈黏液膿血，有腥臭味大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)大腸桿菌腸炎：58月發(fā)病EPEC（致病性）起病較緩大便黃綠色或蛋花湯樣伴黏液 鏡檢：有少量白細(xì)胞幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)大腸桿菌腸炎：58月發(fā)病EGEC（出血性）潛伏期37天黃色水樣便轉(zhuǎn)為血水樣便，有特殊臭味，伴腹痛大便鏡檢：大

16、量紅細(xì)胞幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān)中毒癥狀重、發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂大便暗綠色，量多，帶黏液，少數(shù)為血便鏡檢大量膿細(xì)胞幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素相關(guān)性腹瀉真菌性腸炎多發(fā)生在體弱、長(zhǎng)期用廣譜抗生素、激素兒童常伴發(fā)其它部位真菌感染大便稀爛、泡沫較多、有黏液、豆腐渣樣鏡檢有真菌孢子和菌絲幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)生理性腹瀉的臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于6個(gè)月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育添加換如期食物后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常近年研究發(fā)現(xiàn)可能為乳糖不耐受的一種特殊類型輔助

17、檢查大便常規(guī)：大便性狀如外觀、顏色、黏液膿血等；大便鏡檢有無(wú)脂肪球、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等病原學(xué)檢查：大便培養(yǎng)、大便鏡檢、病毒分離等檢查血液生化：血鈉、血鉀、碳酸氫鹽測(cè)定 治療原則調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生（一）飲食調(diào)整（二）液體療法（三）合理用藥（四）預(yù)防并發(fā)癥控制感染病毒所致的腸炎，一般用支持療法細(xì)菌所致的腸炎，應(yīng)使用抗生素微生態(tài)療法治療原則黏膜保護(hù)劑 對(duì)癥治療腹脹補(bǔ)鉀、肛管排氣等止吐VitB6、氯丙嗪 止瀉前3天避免用止瀉藥 治療原則常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題腹瀉 與感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道功能紊亂等有關(guān)體液不足 與腹瀉、嘔吐致體液丟失過(guò)多和攝入不足有關(guān)體溫過(guò)高 與腸道感染有關(guān)有

18、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與大便刺激臀部皮膚有關(guān)潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂知識(shí)缺乏 家長(zhǎng)缺乏喂養(yǎng)知識(shí)及相關(guān)的護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施調(diào)整飲食 繼續(xù)喂養(yǎng)，但必須調(diào)整和限制飲食。停喂不消化和脂肪類食物，母乳喂養(yǎng)者可限制哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳時(shí)間，暫停換乳期食物添加；人工喂養(yǎng)兒可喂米湯、酸奶、脫脂奶等。嘔吐嚴(yán)重者，可暫時(shí)禁食46小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暫停乳類喂養(yǎng)，改用酸奶、豆?jié){等維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡控制感染 選用針對(duì)病原菌的抗生素以控制感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒分室居住，護(hù)理患兒前后認(rèn)真洗手，腹瀉患兒用過(guò)的尿布、便盆分類消毒，以防交叉感染發(fā)熱護(hù)理 護(hù)理措施護(hù)理措施維持皮膚完整性（尿布皮炎的護(hù)理）選用吸水性強(qiáng)的、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，避免使用不透氣塑料布或橡皮布尿布濕了及時(shí)更換，每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚清潔、干燥護(hù)理措施維持皮膚完整性（尿布皮炎的護(hù)理）局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液