1、顯微外科與皮瓣移植應(yīng)用原則20150203 1921年，瑞典的醫(yī)生Nylen首先用單目顯微鏡放大10-15倍施行了耳鼻喉科手術(shù)（萌芽） 顯微外科借助手術(shù)顯微鏡，使手術(shù)從肉眼操作發(fā)展到微觀操作，突破各個(gè)“手術(shù)禁區(qū)”2顯微外科抗菌無菌麻醉外科史上的 里程碑發(fā)展技術(shù)革新3機(jī)器人顯微外科技術(shù)革新顯微外科內(nèi)鏡輔助顯微外科視頻顯微外科腔鏡微創(chuàng)外科4顯微外科的四大任務(wù)移 植再 植再 造修 復(fù)斷指、頭皮、 耳朵、陰莖手指、耳朵、 舌、陰莖、陰道組織移植：皮瓣、肌皮瓣、骨、 骨膜、復(fù)合組織器官移植：睪丸、卵巢、甲狀旁腺周圍神經(jīng)、小管道、小淋巴管顯微外科在臨床各專科的應(yīng)用骨科、手外科、整形外科、神經(jīng)外科、眼科、口

2、腔頜面外科5再 植斷指再植頭皮再植耳朵再植陰莖再植6多指多平面離斷情況復(fù)雜，再植技術(shù)要求高，本例6個(gè)平面17段離斷再植成功顯示我國顯微外科再植技術(shù)的實(shí)力。 手指小塊組織離斷，可供吻合的血管細(xì)小，再植難度大，需要有過硬的顯微外科技術(shù)我國再植成功26例全世界再植成功28例多指多平面斷指再植十指離斷再植手指小塊組織再植7頭皮再植 雙上瞼中部以上整個(gè)頭皮撕脫， 再吻右顳淺動(dòng)脈頂支及顳淺靜脈，頭皮全成活 再植時(shí)，吻合左眶上靜脈及左顳淺動(dòng)、靜脈，神經(jīng)接通后，全頭皮紅潤， 術(shù)后1年頭發(fā)生長正常8耳朵再植 上圖：耳廓自基部離斷，手術(shù)吻合耳后動(dòng)脈后下支（直徑）和附近靜脈2條（直徑），術(shù)后全耳成活 下圖：右耳完全

3、離斷，手術(shù)吻合耳后動(dòng)脈（直徑）和附近靜脈2條（直徑和），再植成活9陰莖再植插入16號(hào)導(dǎo)尿管作支架5-0腸線吻合尿道和縫合陰莖海綿體先吻合陰莖背動(dòng)脈（直徑）后吻合陰莖背深、淺靜脈（直徑）再吻合陰莖背神經(jīng)恥骨上膀胱造瘺手術(shù)方案10再 造手指再造舌再造陰莖再造陰道再造11拇指再造左圖：第2足趾移植再造拇指下圖：雙足多趾移植再造拇、手指12舌再造皮瓣上頭靜脈與面后靜脈吻合橈動(dòng)脈的伴行靜脈與舌靜脈吻合橈動(dòng)脈與面動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈吻合依據(jù)舌切除后創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)前臂皮瓣將皮瓣轉(zhuǎn)移至舌部并吻合動(dòng)、靜脈手術(shù)方案13前臂皮瓣是指以橈動(dòng)、靜脈為蒂的前臂橈側(cè)皮瓣血管口徑粗、位置淺表、解剖變異少、手術(shù)操作簡便、皮膚質(zhì)地

4、和色澤較好、皮下脂肪少及厚薄均勻易塑形優(yōu) 點(diǎn)前臂皮瓣的血供犧牲一條主要血管，代價(jià)大前臂部位留有瘢痕影響外觀缺 點(diǎn)14陰莖再造胸臍皮瓣陰莖再造設(shè)計(jì)前臂皮瓣游離移植陰莖再造15 腹壁下血管多數(shù)起于髂外動(dòng)脈（占92），經(jīng)腹股溝韌帶內(nèi)2/5與外3/5交界處，斜向上至腹直肌外側(cè)緣的后方，繼續(xù)上升于半環(huán)線的前方進(jìn)入腹直肌鞘內(nèi)，在腹直肌鞘后葉與腹直肌之間向上升至臍旁，終末支與腹壁上動(dòng)脈的終末支相吻合胸臍皮瓣的血供應(yīng)用腹壁下動(dòng)脈的臍旁穿支，也可設(shè)計(jì)為臍旁皮瓣 腹壁下動(dòng)脈除發(fā)肌支供養(yǎng)腹直肌外，沿途發(fā)出皮穿支，節(jié)段性地供養(yǎng)腹前壁的皮膚 胸臍皮瓣血供來自腹壁下動(dòng)脈最上方的皮穿支胸臍支16胸臍皮瓣的設(shè)計(jì) 皮瓣區(qū)范圍：

5、外上至腋后線第5、6肋間，內(nèi)至腹正中線，外至距中線14cm 切取面積可達(dá)46cm12cm胸臍皮瓣的軸心血管為胸臍穿支 胸臍支與鄰近的腹壁上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈分支有豐富的吻合，供血范圍廣 在側(cè)胸部及外上腹部設(shè)計(jì)胸臍皮瓣成長梭形17左圖：陰唇皮瓣陰道再造上圖：陰股溝島狀皮瓣陰道再造陰道再造18陰唇皮瓣的血供 陰唇后動(dòng)脈在會(huì)陰中心點(diǎn)兩側(cè)距正中線約2cm處，于會(huì)陰淺筋膜深面向內(nèi)上方縱行，分布于大小陰唇 陰唇皮瓣以會(huì)陰動(dòng)脈的終末支陰唇后動(dòng)脈供養(yǎng) 陰唇后靜脈和神經(jīng)與同名動(dòng)脈伴行19陰唇皮瓣的設(shè)計(jì) 在兩側(cè)大、小陰唇上各設(shè)計(jì)一個(gè)蒂在下方的單蒂皮瓣，長89cm，寬45cm “Y”形切口線的分叉處即是形成陰道

6、腔穴的部位 兩側(cè)皮瓣的近中側(cè)切口向下延伸到尿道口下方，在此處形成一“Y”形切口線20移 植皮瓣移植肌皮瓣移植骨移植復(fù)合組織移植器官移植21皮瓣移植側(cè)腹部皮瓣游離移植修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損22側(cè)腹部皮瓣的血供 肋間血管在腹兩側(cè)上部第1011肋軟骨下方穿出深筋膜，成為皮支供應(yīng)側(cè)腹部的皮膚 側(cè)腹部皮瓣系第1011肋間血管供應(yīng)的腹之兩側(cè)部的皮膚區(qū)23側(cè)腹部皮瓣的設(shè)計(jì) 在此菱形內(nèi)設(shè)計(jì)不同大小的皮瓣 皮瓣面積可達(dá)22cm24cm 在胸腹側(cè)壁標(biāo)出腋中線的位置，在腹部標(biāo)出腹直肌鞘外側(cè)緣 沿髂嵴作與腹股溝韌帶的平行線，再從腋中線第八肋作與此線的平行線，即構(gòu)成一個(gè)菱形24肌皮瓣移植背闊肌皮瓣移植修復(fù)上肢創(chuàng)面25背

7、闊肌皮瓣的血供 皮瓣的供養(yǎng)血管是胸背動(dòng)脈和靜脈皮瓣，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是與血管伴行的胸背神經(jīng) 胸背動(dòng)脈多為肩胛下動(dòng)脈的直接延續(xù)，外徑左右，有2條伴行靜脈 背闊肌皮瓣包括背闊肌及其表面的皮膚和皮下組織 肩胛下動(dòng)脈在起始后約3cm分成旋肩胛動(dòng)脈及胸背動(dòng)脈2條終末支。分支分布于肩胛區(qū)皮膚、肩胛骨外側(cè)緣、背闊肌、肋骨及側(cè)胸部皮膚26背闊肌皮瓣的設(shè)計(jì) 在此軸線兩側(cè)按需要設(shè)計(jì)皮瓣的大小和形態(tài)。面積可達(dá)35cm15cm 皮瓣寬度在68cm時(shí)，供區(qū)可直接拉攏縫合 在腋窩后壁下方2cm處捫及背闊肌前緣，背闊肌前緣后方2cm處即為胸背動(dòng)靜脈、胸背神經(jīng)的體表投影處 將此點(diǎn)與下方的骶髂關(guān)節(jié)上緣做一連線，即為血管神經(jīng)束的走行方向

8、，亦即皮瓣的縱軸27骨移植腓骨游離移植修復(fù)脛骨缺損28腓骨移植的血供 腓動(dòng)脈為主要滋養(yǎng)血管，在腓骨頭下14cm處進(jìn)入腓骨 腓動(dòng)脈始于脛后動(dòng)脈，沿腓骨后面由內(nèi)上向外下行走，終于跟外側(cè)動(dòng)脈 腓動(dòng)脈上段偏離腓骨，越向下越靠近腓骨29吻合血管腓骨移植的設(shè)計(jì) 以腓骨近側(cè)2/5和遠(yuǎn)側(cè)3/5交點(diǎn)為中心，沿腓骨后緣作縱形切口，近端可彎向腘窩，切口長度視切取腓骨段長度而定30復(fù)合組織移植腓骨帶皮瓣移植修復(fù)前臂骨與皮膚復(fù)合組織缺損31 腓動(dòng)脈穿支腓骨復(fù)合皮瓣同時(shí)修復(fù)脛腓骨和脛前皮膚軟組織缺損復(fù)合組織移植32修 復(fù)毀損性創(chuàng)傷的修復(fù)脫套性損傷的修復(fù)小管道吻合肢體淋巴水腫的治療臨床各?？频膽?yīng)用33毀損性損傷的修復(fù)毀損性

9、損傷是嚴(yán)重的復(fù)雜損傷，除皮膚、肌肉、肌腱損傷外，還伴有骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)的損傷，修復(fù)比較困難小腿內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)前臂組織缺損34 脛后動(dòng)脈行程體表投影是脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點(diǎn)，至內(nèi)踝后緣與跟腱之間中點(diǎn)的連線小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的血供 小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的血供是脛后動(dòng)脈及其伴行靜脈 脛后動(dòng)脈經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙，穿過小腿內(nèi)側(cè)深筋膜，發(fā)出27支皮動(dòng)脈，分布于小腿內(nèi)側(cè)中、下部皮膚35 在皮瓣的上下端各畫一條適當(dāng)長度的延長線，以顯露血管蒂時(shí)用 皮瓣可切取面積30cm15cm小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì) 皮瓣主要取自小腿內(nèi)側(cè)中下部，如果需要切取面積較大，也可擴(kuò)展到上部 皮瓣設(shè)計(jì)以脛后動(dòng)脈為軸，從脛骨內(nèi)髁至內(nèi)

10、踝頂畫一連線，皮瓣上界可至小腿上中1/3交界處，下界至小腿下1/3中段，前至小腿前中線，后至小腿后中線36左手皮膚自腕部以遠(yuǎn)脫套挫滅，采用雙股前外側(cè)組合皮瓣游離移植修復(fù)脫套性損傷的修復(fù)雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合移植修復(fù)手皮膚脫套傷37股前外側(cè)皮瓣的血供 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支在股直肌與股中間肌之間行向外下方，在股外側(cè)肌與股直肌之間分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支 股前外側(cè)皮瓣位于大腿前外側(cè)，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其肌皮動(dòng)脈穿支為血管蒂 外側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌之間向外行，沿途發(fā)出分支穿過股外側(cè)肌或肌間隙，至股前外側(cè)皮膚38股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì) 在該線的中點(diǎn)用Doppler超聲進(jìn)行探測，找出第1肌皮動(dòng)脈穿支的淺出點(diǎn)（o），從

11、腹股溝韌帶中點(diǎn)（e）向血管穿支淺出點(diǎn)（o）做一連線（o-e），其下2/3段即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影 皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)使血管穿支淺出點(diǎn)（o）落在皮瓣的上半部靠近中點(diǎn)附近 從髂前上棘外緣向髕骨外上緣做一連線，即為皮瓣的軸心線，股外側(cè)皮神經(jīng)主干及其前支的走行方向亦與此線一致39淋巴水腫的修復(fù)右圖：淋巴管靜脈吻合治療下肢淋巴水腫下圖：淋巴管靜脈吻合治療上肢淋巴水腫40小管道吻合手術(shù)輸精管吻合輸卵管吻合輸卵管兩層縫合法兩端口徑懸殊時(shí)的處理方法輸精管兩層吻合法遠(yuǎn)端輸精管與接近附睪的輸精管盤曲部分縫合41黃正松,等.中華顯微外科雜志.2002,25：84.王海軍,等.中華顯微外科雜志.2002,25：86

12、.金華偉,等.中華顯微外科雜志.2002,25：92.劉金龍,等.中華顯微外科雜志.2002,25：89.蘇愛云,等.中華顯微外科雜志.2002,25：95.吳新建,等.中華顯微外科雜志.2002,25：102.腦組織分離手術(shù)重要血管 的處理與重建硬腦膜與顱骨的修復(fù)頭皮軟組織缺損的修復(fù)臨床各?？频膽?yīng)用連頭嬰分離顯微手術(shù)42斷肢再植陳中偉院士足趾移植再造拇指楊東岳教授膈神經(jīng)游離移植修復(fù)臂叢損傷 顧玉東院士雙側(cè)第二足趾移植于橈骨殘端重建手缺損 于仲嘉教授十指離斷再植葛競教授前臂皮瓣移植楊果凡教授我國顯微外科處于國際領(lǐng)先地位43 1963年，陳中偉首次報(bào)道斷肢再植成功，給世界很大的震動(dòng)44印度 Sa

13、mhifa (額 鼻)意大利 Antonio (上臂 鼻) 皮瓣 肌皮瓣 復(fù)合組織瓣 單蒂 雙蒂 多蒂 軸心 肌間隙 穿支1972年5月，吻合血管的皮瓣移植臨床成功(Harri)1973年1月，吻合血管的腹股溝皮瓣移植成功(Daniel)1973年3月，吻合血管的下腹部皮瓣移植 修復(fù)面頰部組織缺損(楊東岳和顧玉東等)（前臂皮瓣，楊果凡）(1979年)中國皮瓣局部轉(zhuǎn)移（公元前67世紀(jì)）帶蒂交叉（15世紀(jì)）游離移植（20世紀(jì)）皮瓣移植的發(fā)展沿革45 1973年3月，楊東岳和顧玉東等應(yīng)用吻合血管的下腹部皮瓣移植修復(fù)面頰部組織缺損（國內(nèi)第1例，世界前3例）46 下腹部皮瓣是由腹壁淺血管為蒂的腹部皮瓣

14、腹壁淺動(dòng)脈自股動(dòng)脈發(fā)出后，向臍部走行。腹壁淺動(dòng)脈分為內(nèi)、外側(cè)兩主支下腹部皮瓣的血供 外側(cè)主支出現(xiàn)率為66，在股動(dòng)脈起點(diǎn)外側(cè)約10mm處跨腹股溝韌帶進(jìn)入腹壁，而后也垂直上行，最遠(yuǎn)亦達(dá)臍平面，主要分布于本側(cè)下腹部外側(cè)半 內(nèi)側(cè)主支出現(xiàn)率為86，在股動(dòng)脈起始點(diǎn)內(nèi)側(cè)約10mm處跨腹股溝韌帶進(jìn)入腹壁，然后垂直上行，最遠(yuǎn)超過臍平面，主要分布本側(cè)下腹部內(nèi)側(cè)半47皮瓣供區(qū)遍及人體各部位48全身可應(yīng)用的肌皮瓣49 皮膚軟組織毀損傷伴深層組織（血管、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)）裸露創(chuàng)面的修復(fù)體表器官再造適應(yīng)證50以傷情為原則先簡后繁原則就近不就遠(yuǎn)原則供區(qū)損傷小原則確保成活的原則缺多少補(bǔ)多少原則恢復(fù)功能的原則應(yīng)用原則51根據(jù)傷情

15、決定選用植皮或皮瓣移植以傷情為原則能用植皮解決的就不要皮瓣修復(fù)足背三葉皮瓣修復(fù)手指損傷52足背皮瓣的血供解剖53 對于需要皮瓣修復(fù)時(shí)，應(yīng)先考慮采取簡便的方法，能采用帶蒂皮瓣的就不要用吻合血管皮瓣修復(fù)先簡后繁原則隱神經(jīng)皮瓣修復(fù)跟后區(qū)54 在小腿，隱神經(jīng)一直位于皮下組織中，有膝降動(dòng)脈的分支隱動(dòng)脈伴行營養(yǎng) 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管（叢）與大隱靜脈的關(guān)系密切，在小腿中上2/3，位于大隱靜脈的后方；在小腿下1/3，位于大隱靜脈的前方隱神經(jīng)皮瓣的血供 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管（叢）在行程中接受27個(gè)（平均3個(gè)）脛后動(dòng)脈的吻合支加入，最低的一個(gè)吻合支在內(nèi)踝上5cm 隱神經(jīng)是股神經(jīng)的最長分支，經(jīng)過內(nèi)收肌管并穿該管前壁，然后下行至

16、縫匠肌與股薄肌腱之間，約在股骨內(nèi)上髁下5cm出穿出深筋膜至皮下55 皮瓣的近側(cè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為隱動(dòng)脈，即膝內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)血管束皮瓣 皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)即為脛后動(dòng)脈的肌間隔筋膜穿支的發(fā)出部位隱神經(jīng)皮瓣的設(shè)計(jì) 皮瓣的軸心線即為隱神經(jīng)的走行線，與大隱神經(jīng)的走行相同 最低的是內(nèi)踝上筋膜穿支，在內(nèi)踝上35cm處56在進(jìn)行皮膚缺損修復(fù)的，能用就近皮瓣不要舍近求遠(yuǎn)就近不就遠(yuǎn)原則 腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足外側(cè)創(chuàng)面57 腓淺神經(jīng)在小腿中下1/3交界處穿出深筋膜于皮下組織中走行腓淺神經(jīng)皮瓣的血供 腓淺神經(jīng)是腓總神經(jīng)的分支，走行于腓骨肌與趾長伸肌之間的小腿前外側(cè)肌間隔內(nèi) 腓淺神經(jīng)在行程中共接受4支脛前動(dòng)脈的穿支血管營養(yǎng)58 近

17、端蒂皮瓣可以腓淺動(dòng)脈為供血血管，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)可至腓骨小頭下56cm處 遠(yuǎn)端蒂皮瓣以腓動(dòng)脈的終末前穿支（距外踝尖上5cm）為蒂，即是外踝上皮瓣腓淺神經(jīng)皮瓣的設(shè)計(jì) 皮瓣一般在小腿的下1/3沿腓淺神經(jīng)走行線設(shè)計(jì)切取 根據(jù)脛前動(dòng)脈在伸肌支持帶上緣發(fā)出的多條踝上穿支，可將旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)下移至踝間線上23cm處59供區(qū)損傷小原則左圖：廢棄示指皮瓣修復(fù)中、環(huán)指掌面皮膚缺損上圖：廢棄示指的皮瓣修復(fù)拇指指腹皮膚缺損60 當(dāng)受區(qū)缺乏可供吻合血管時(shí)，應(yīng)采用橋式交叉吻合血管重建血液循環(huán)，以確保移植成活 橋式交叉吻合血管雙側(cè)背闊肌皮瓣與腓骨組合移植修復(fù)右下肢骨皮膚缺損確保成活的原則61缺多少補(bǔ)多少原則左圖：吻合血管的趾甲皮瓣移植修復(fù)指背皮膚指甲缺損上圖：趾腹皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損62恢復(fù)功能的原則進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)時(shí)，一定要考慮功能恢復(fù)的效果虎口攣縮用鼻煙窩橈動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)可得到虎口開大效果下肢皮膚骨骼復(fù)合缺損修復(fù)的目的在于重建骨支架和恢復(fù)