1、老年性疾病護(hù)理要點(diǎn) 瑞金醫(yī)院高干病房余小萍2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育老年人年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)老年人的健康評估 老年病的分類 病種分布特點(diǎn) 住院病人疾病特點(diǎn) 老年護(hù)理原則 老年病的護(hù)理特點(diǎn) 老年人的病情觀察 護(hù)理措施 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育目前國際上對老年人界限尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，1980年世界衛(wèi)生組織召開的工作會議上提出，亞太地區(qū)60歲以上的人為老年人；近年來，西方發(fā)達(dá)國家把65歲以上的劃為老年人。我國目前的退休年齡是：男60歲，女55歲。根據(jù)我國目前的情況，仍然采用60歲以上為老年人的標(biāo)準(zhǔn)。 世界衛(wèi)生組織（WHO）提出老年人的劃分新標(biāo)準(zhǔn)為：44歲及以下人群為青年

2、人，45-59歲為中年人，60-74歲為年輕老人，75歲為老年人，90歲為長壽老人。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育通常人們習(xí)慣把健康單純地理解為身體的健康。但是，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的、單純的生物醫(yī)學(xué)模式，向生物、心理、社會醫(yī)學(xué)的模式轉(zhuǎn)化，真正的健康已不只是身體上沒有疾病，還應(yīng)當(dāng)包括心理健康和良好的社會適應(yīng)能力在內(nèi)。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育因此對老年人的健康評估不僅指軀體無病，無明顯變形，神經(jīng)系統(tǒng)無明顯障礙和疾患等，而且應(yīng)進(jìn)行全面衡量，多維評價(jià)，包括老人處理日常生活的能力和社會人際關(guān)系及經(jīng)濟(jì)狀況等內(nèi)容。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(1)生理健康即傳統(tǒng)所說的身

3、體健康，生理機(jī)能正常，無器質(zhì)性疾病，如老年人常見的高血壓、心臟病、氣管炎、糖尿病、腫瘤等，生活能自理，能從事一定的家務(wù)勞動(dòng)。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(2)心理健康即心理正常、心態(tài)平和，沒有精神障礙和精神癥狀，如抑郁、焦慮、固執(zhí)、偏執(zhí)、自私、多疑等。社會關(guān)系、人際關(guān)系正常，能參加一定的社會活動(dòng)，正確看待老年問題，與家人、親戚、朋友、鄰里和睦相處。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育心理健康對每個(gè)老年人來說，有著特殊重要的意義。老年人由于社會角色的演變和身體機(jī)能的逐漸衰退，必然會引起許多心理上的變化。在這樣的時(shí)刻，講求心理健康就顯得尤為重要。以往對老年人的健康只注重身體生理健康而忽略心理健康是不完

4、全的。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(3）日常生活的能力系指獨(dú)立生活的能力，也就是日常生活中的自理能力和操持家務(wù)的能力。例如穿衣、吃飯、走路、洗澡等最基本的能力，同時(shí)還應(yīng)具有養(yǎng)花、購物、做飯等操持家務(wù)的能力。眾所周知，自理能力是一個(gè)人健康活著的根本保證。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(4）精神健康這是老年人健康不可忽視的標(biāo)志。老年人只有神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)正常，健康無病，才能保證其認(rèn)知能力正常，從而保證了老年人心理健康，精神無障礙，不至于出現(xiàn)老年人的抑郁、焦慮、猜忌、固執(zhí)和自私等心理問題。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(5）社會健康一位全面健康的老人，不僅是軀體無病，精神狀態(tài)良好，生活自理能力強(qiáng)

5、，還應(yīng)看他的人際關(guān)系和社會參與程度。如婚姻狀況、家庭居住情況、與子女及親朋的關(guān)系等。這也是綜合評價(jià)健康老人不可缺少的條件。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(6)經(jīng)濟(jì)狀況不僅外國學(xué)者，近年來，不少國內(nèi)社會學(xué)專家，也認(rèn)為應(yīng)將“經(jīng)濟(jì)狀況”作為綜合評價(jià)健康老人的內(nèi)容之一。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育專家認(rèn)為，老人的經(jīng)濟(jì)狀況，對其物質(zhì)生活、精神生活、健康狀況及心理狀態(tài)等都有著極為密切的聯(lián)系。道理很清楚，一位經(jīng)濟(jì)來源有保證，經(jīng)濟(jì)狀況良好的老人，才能保證其營養(yǎng)狀況良好，醫(yī)療有保證，精神愉快，心理健康，人際關(guān)系和諧。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育如果經(jīng)濟(jì)狀況不好，營養(yǎng)、疾病、精神、心理及人際關(guān)系等一定得不到

6、保證，且會造成惡性循環(huán)，進(jìn)一步造成早衰、早亡。我國是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，由于歷史的原因，大部分老人居住在農(nóng)村，多數(shù)老人的經(jīng)濟(jì)來源靠子女供給。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育另外，近幾年，由于城市部分離退休職工單位不景氣，子女下崗，經(jīng)濟(jì)狀況也不是很寬裕。這些問題，必須引起社會廣泛重視和注意，要讓這部分老人真正老有所養(yǎng)，老有所樂，不斷提高他們的生活質(zhì)量。不但要讓他們“活下去”，還應(yīng)讓他們活得更好，才能保證這些老人成為健康的老人。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育以其發(fā)病時(shí)間可分三類：第一類是老年期特有的疾病；第二類是老年前期已患的疾病而延續(xù)進(jìn)入老年期；第三類是老年人與年輕人都容易發(fā)生的疾病。 2004年瑞金

7、醫(yī)院市級繼續(xù)教育在我科老干部住院患者中，他們患有各種慢性病和常見病，并且一人同時(shí)患有多種疾病， 詳見表1。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育表1 2002.1-2004.1干部病房住院患者的疾病發(fā)病情況表 疾病 診斷病例 (第一診斷)占總?cè)藬?shù)百分比比例（%） 心血管系統(tǒng) 42719.70惡性腫瘤 29813.75呼吸系統(tǒng) 29313.51神經(jīng)系統(tǒng) 1958.99消化系統(tǒng) 1928.86骨骼肌肉系統(tǒng) 1185.44外科疾病 1084.98內(nèi)分泌系統(tǒng) 904.15泌尿系統(tǒng) 582.68其它（包括皮膚、五官、眼科等） 38917.94合計(jì) 2168100老年人的生理功能減退，且一處功能異常往往引起其他

8、器官發(fā)生障礙，較易患病。因此人在中年以后發(fā)病率迅速增加，70歲以后則發(fā)病率更高。由于衰老導(dǎo)致機(jī)體對疾病的抵抗能力降低，而疾病引起的退性變又可促使衰老，這就形成了難以抗拒的惡性循環(huán)。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育據(jù)統(tǒng)計(jì)，我們老年科自2002年1月至2004年1月，2年內(nèi)共收治老干部患者2168例，男1874例，女294例，年齡在41-102歲， 65歲以上者占80.58%，平均年齡為74.28歲。其中在職干部393例，占18.13%；離退休干部1775例，占81.87%。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（一）病因和病理特點(diǎn) 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1病因不明者甚多很多老年病病因不明，甚至分不

9、清是自然衰老的表現(xiàn)還是獨(dú)立的疾病。所謂退行性疾病或退行就是指原因不明或發(fā)病機(jī)制不清而又缺乏特效療法的病變。很多老年病屬于這個(gè)范疇。但這種原因不明、機(jī)制不清可能是暫時(shí)的、相對的。例如動(dòng)脈硬化，目前普遍認(rèn)為是獨(dú)立疾病，而不是自然衰老所必然。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2多種病理改變或多種疾病同時(shí)存在據(jù)大量的尸檢資料統(tǒng)計(jì)，單是用肉眼觀察就能確診的病種，每例老年死者平均為五種左右。臨床經(jīng)驗(yàn)得知，每一為老年患者都是三、五種疾病同時(shí)存在，只是輕重程度不同而異。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(二) 多系統(tǒng)病變 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育同一老人常有兩個(gè)系統(tǒng)以上疾病同時(shí)存在，例如不少老人有高血壓病、動(dòng)

10、脈粥樣硬化，而他們同時(shí)又患慢性支氣管炎、肺氣腫。其次，同一臟器易發(fā)生多種病變，以心臟為例，某一老年患者的冠心病、肺心病、傳導(dǎo)系統(tǒng)或瓣膜的退行性改變可同時(shí)存在。由于同一人患有多種疾病，在癥狀和體征方面相互影響，必然使臨床表現(xiàn)變得更為復(fù)雜和不典型，在治療時(shí)盡可能加以照顧，避免在治療某疾病時(shí)引起其他疾病惡化。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(三) 癥狀不典型 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育老年人的多病性是臨床表現(xiàn)不典型的原因之一，老年人對疾病的反應(yīng)與青年人不一樣，既使在患病嚴(yán)重時(shí)，自覺癥狀也常輕微。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育如老年人體溫調(diào)節(jié)能力低，發(fā)熱不如年輕人明顯，甚至在嚴(yán)重感染時(shí)也是如此；對

11、疼痛的反應(yīng)也較差，有劇烈疼痛的疾病如心急梗死、腸穿孔、骨折等可能僅有輕微不適或全無主訴，無痛性心急梗死多見于老年人。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育患急腹癥時(shí)常較平靜，如急性闌尾炎或膽石癥發(fā)作的癥狀不多，但可以引起穿孔及腹膜炎。然而老年人患病常因癥狀不典型而未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)使診斷延遲造成致死的后果。因此，老年人醫(yī)療中的客觀檢查，尤其是體溫、脈搏、血壓及意識的觀察極為重要。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(四) 容易出現(xiàn)意識障礙 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育許多疾病都會引起老人的意識障礙，腦血管硬化、血壓改變、感染、毒血癥等均是重要因素。如腦溢血、腦水腫、心肌梗死引起血壓低下、敗血癥休克、糖尿病性昏

12、迷、降血糖藥物引起的低血糖、慢性呼吸疾患、腎功能不全、電解質(zhì)異常等。意識障礙的出現(xiàn)給診斷和治療帶來很多困難，因此要全面分析才能得出正確的診斷。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(五) 容易引起水電解質(zhì)紊亂 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育老年人的器官、組織萎縮，重量減輕，由于口渴中樞敏感性降低，因此飲水量不多，輕微的原因即可引起水和電解質(zhì)失調(diào)。老年人在恢復(fù)平衡方面的能力差，故比青年人需要更多的時(shí)間。當(dāng)老人出現(xiàn)飲水不能自主，精神異常與咽下困難時(shí)飲水更少，容易引起脫水。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育在發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等大量消耗水分的情況下，則出現(xiàn)典型的脫水。水分缺乏的最早癥狀為口渴，由于老年人口渴感覺

13、不靈敏，更應(yīng)注意舌的干燥與否，皮膚彈性，兩頰下陷，心動(dòng)過速，尿少，體重減輕等?；?yàn)檢查可見血清尿素氮增高。當(dāng)老人沒有腎功能表現(xiàn)時(shí)，水分缺乏就是血尿素氮升高的原因。血清鈉有時(shí)亦增高，尿排鈉增高與尿濃縮等可同時(shí)存在。在增加飲水量后，諸癥可改善。當(dāng)不能或不愿飲水時(shí)，5葡萄糖液靜脈滴注也有效。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育老年人常見低血鉀癥原因不明，需要特別注意，因?yàn)榭稍谕耆馔獾那闆r下發(fā)生。嘔吐、腹瀉、長期用瀉藥、利尿劑或類固醇類藥物，未能控制的糖尿病酸中毒等，易引起此癥。臨床表現(xiàn)為疲勞、無力、軟弱、肌力下降、運(yùn)動(dòng)麻痹、腱反射減弱、精神抑郁與嗜睡。必需小心防止失鉀，而腎功能減退伴感染時(shí)，又容易發(fā)生

14、高血鉀。腎功能減退比較隱襲，不作化驗(yàn)很難發(fā)現(xiàn)，對老年人腎功能變化應(yīng)予格外警惕。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(六) 容易發(fā)生后遺癥和并發(fā)癥 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育老年人患病后容易產(chǎn)生后遺癥和并發(fā)癥。由于長期臥床，可以引起墜積性肺炎、便秘，可引起肌肉萎縮和體位性低血壓，也可引起肢體攣縮、骨質(zhì)疏松、褥瘡、靜脈血栓形成和肺栓塞等，并發(fā)癥常是引起老年人死亡的重要原因，對此均應(yīng)作出早期預(yù)防措施，例如：勤翻身、清潔皮膚、腹肌及肢體肌肉的按摩等。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(七) 對治療的反應(yīng)不同 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育同樣的一種藥物在青、老年之間的反應(yīng)不同，老年人的耐受性低，容易出現(xiàn)

15、副反應(yīng)，并且個(gè)體之間的差異也較大。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育老年人最關(guān)心的是健康問題，老年護(hù)理應(yīng)放在保持和增進(jìn)健康、防治疾病上。老年護(hù)理的對象是一切老人。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1. 老年護(hù)理及早為宜。在中年期就應(yīng)開始著手護(hù)理，屆入老年期更要篤行，以確保成為“健康”的老年人。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2. 老年護(hù)理應(yīng)多側(cè)面、多層次。人有生理、心理和社會等諸多側(cè)面的屬性，而每一屬性又有多層次性，其中彼此錯(cuò)綜交叉，相互制約和影響。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育3. 老年護(hù)理要因人而異。掌握衰老特點(diǎn)和患病情況，判明全身營養(yǎng)狀態(tài)、視力、聽力、記憶力、步行能力、飲食、睡眠和大小便等

16、情況，特別是在重要臟器功能情況下，要針對性實(shí)施護(hù)理。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育4. 對老年人的護(hù)理要持之以恒。隨著增齡，老年人的生活能力日趨低下，心身均易受環(huán)境因素的影響而？致疾病或失調(diào)。因此，對健康老人、對患病老人、臥床不起的老人，均應(yīng)及早注意，進(jìn)行不同的持續(xù)護(hù)理。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育5. 把住有害物侵入機(jī)體的關(guān)口?？谇弧⑸虾粑?、尿道、生殖道和腸道是毒物侵入的門戶。把住有害物從機(jī)體關(guān)口侵入的這一關(guān)，是護(hù)理工作中應(yīng)注意的事。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育6. 避免老人過分依賴他人護(hù)理，注意老人自我康復(fù)的訓(xùn)練。老年患者能自理的事情，應(yīng)鼓勵(lì)老人自力生活，使生活能力得到最大限度

17、的完成，使患者對人體康復(fù)機(jī)制有正確的認(rèn)識。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1. 階段性、計(jì)劃性護(hù)理 老年人對事物的理解、環(huán)境的適應(yīng)以及日常生活自理能力的獲得等都需要一個(gè)過程。因此，護(hù)士實(shí)施階段性、計(jì)劃性護(hù)理是很有必要的。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（1）不斷提高對環(huán)境的適應(yīng)能力：老年人入院以后，應(yīng)激性反應(yīng)是很大的，特別是生活環(huán)境、人際關(guān)系都發(fā)生了很大變化，僅對老年人進(jìn)行一次入院教育和指導(dǎo)，老年人都難以準(zhǔn)確地理解。因此，護(hù)士如何幫助老年人適應(yīng)醫(yī)院的生活環(huán)境，如何讓老年人理解醫(yī)院的規(guī)章制度是非常重要的。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育具體做法是： 1) 入院的初期指導(dǎo)，應(yīng)以日常生活的注意事項(xiàng)為中

18、心進(jìn)行說明。2) 介紹環(huán)境，如病房的結(jié)構(gòu)、洗手間、食堂等老年人日常生活中必須使用的場所，讓老年人熟悉病房內(nèi)行走路線。3)一邊操作，一邊對老年人說明如何使用呼叫護(hù)士的按鈕4) 介紹之后，要通過觀察老年人的行動(dòng)來判斷老年人是否真正理解。5) 在老年人不能理解的情況下，應(yīng)反復(fù)耐心地向老年人說明并做示范。6)入院后，為促進(jìn)老年人對醫(yī)院環(huán)境及日常生活的適應(yīng)，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行指導(dǎo)。 7) 對反復(fù)說明仍不能理解或容易遺忘的老人，應(yīng)在護(hù)理過程中不斷提示和指導(dǎo)。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（2）擴(kuò)大日常生活自理能力的互護(hù)理：護(hù)士在實(shí)施擴(kuò)大日常生活自理能力的護(hù)理時(shí)，應(yīng)考慮到老年人的能力和身體功能低下等因素，對日

19、常生活自理能力應(yīng)實(shí)施階段性、計(jì)劃性護(hù)理。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育例如，對排泄自理能力差的老年人，護(hù)理的目標(biāo)應(yīng)該是給予便器使用床旁便器去洗手間。體現(xiàn)出護(hù)士的協(xié)助范圍，是從全部協(xié)助部分協(xié)助觀察自立等分階段逐步進(jìn)行。各階段需要的時(shí)間，應(yīng)根據(jù)老年人的心身功能狀態(tài)的差異而定，可能是數(shù)日也可能是數(shù)周的時(shí)間。護(hù)士做計(jì)劃時(shí)要考慮周全，時(shí)間要充裕，避免出現(xiàn)危險(xiǎn)，或者引起老年人的反感及出現(xiàn)不配合的態(tài)度和行為。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（3）安排好活動(dòng)的時(shí)間：即便是老年人能夠自理的行動(dòng)，無論是做出行動(dòng)，還是完成行動(dòng)，都需要時(shí)間，高齡者尤其如此。因此活動(dòng)時(shí)間的安排不要讓老年人感到太倉促，不要埋怨老年人行動(dòng)遲

20、緩。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育具體做法為：如要做某項(xiàng)檢查時(shí)，應(yīng)將預(yù)約時(shí)間提前1015分鐘，作為準(zhǔn)備時(shí)間。不要用命令、含糊的口吻與老年人說話，如“請做好準(zhǔn)備”等，應(yīng)該具體明確地說明，如“請去洗手間”、“請更換睡衣”等。向老年人說明檢查地時(shí)間時(shí)，除應(yīng)詳細(xì)說明檢查預(yù)約的時(shí)間外，還應(yīng)說明檢查所需要的時(shí)間，以取得老年人的配合。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2 溝通2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（1）老年人敘述方式的特點(diǎn)及護(hù)理 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1) 老年人敘述方式的特點(diǎn)為：敘述病情不明確，語言羅嗦無重點(diǎn)；反復(fù)講述已說過的內(nèi)容。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2) 針對上述特點(diǎn)，護(hù)理原則如

21、下： a. 掌握老年人敘述的要點(diǎn)；b. 為弄清老年人敘述的內(nèi)容，了解老年人要說明的問題，護(hù)士應(yīng)有針對性地提出具體問題；c. 護(hù)士在傾聽老年人講述的同時(shí)，還要注意觀察老年人的神志；d. 對不善言語的老人，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與其交談，以建立容易交流的人際關(guān)系。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（2）如何與聽力障礙的老年人談話 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1) 患老年性耳聾者，對于高調(diào)、速度過快的講話很難聽清楚。因此，護(hù)士在講話時(shí)，聲音應(yīng)稍大些，但音調(diào)不能過高，發(fā)音要清楚；2) 談話中要適當(dāng)做些手勢并用簡練的語言強(qiáng)調(diào)其要點(diǎn)；3) 使用助聽器者，護(hù)士應(yīng)幫助調(diào)好音量，面向話筒談話；4) 談話應(yīng)避開吵鬧的地方，選

22、擇安靜、雜音少的環(huán)境。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（3）如何與語言障礙的老年人談話：語言障礙分為發(fā)音障礙和失語癥。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育發(fā)音障礙：發(fā)音障礙的老年人，其本人講話困難，對方也難于聽明白。因此，護(hù)士要多創(chuàng)造一些談話的機(jī)會，逐漸理解老年人的講話方式以及語言和發(fā)音特征。有的老年人因發(fā)音障礙，盡量減少或回避談話的機(jī)會，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)找老年人交談并為他們提供良好的交流環(huán)境。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育失語癥：說話障礙的老年人，表現(xiàn)為語言表達(dá)不明確。如果老年人不能用恰當(dāng)?shù)恼Z言來向?qū)Ψ奖磉_(dá)自己的想法，就會喪失談話的信心，而回避談話。如果嘲笑老年人的表達(dá)錯(cuò)誤，就會嚴(yán)重挫傷老年人

23、的自尊心。因此，護(hù)士應(yīng)該幫助老年人把他想說的話說出來，指導(dǎo)老年人在說話時(shí)盡量用短句，耐心訓(xùn)練老年人的語言功能。同時(shí)，護(hù)士也應(yīng)使用簡單易懂的語言與老年人溝通，不斷增加交流的機(jī)會。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（4）如何與語言理解障礙的老年人談話：2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育即使患有輕度耳聾的老年人，也存在對語言理解感到困難的問題。因此護(hù)士對任何老年人談話，語調(diào)都應(yīng)緩慢而耐心，直到老年人理解為止。此外，護(hù)士還要掌握、熟悉并應(yīng)用老年人平時(shí)講話的慣用語言，以達(dá)到交談的目的。在對老年人進(jìn)行慢性疾病指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)該指導(dǎo)老年人正確理解醫(yī)學(xué)專用用語，同時(shí)也要用老年人容易理解的表達(dá)方式進(jìn)行指導(dǎo)。 2004年瑞金

24、醫(yī)院市級繼續(xù)教育1觀察的目的和重要性 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育護(hù)理人員與病人接觸密切，可以直接獲得第一手豐富的參考信息。觀察是對病人病情進(jìn)行全面而周密的調(diào)查、研究，通過對病情的全面、細(xì)致、科學(xué)的觀察，為診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)，并為護(hù)理科研積累資料。鑒于老年病具有急性或慢性病急性發(fā)作時(shí)，病情發(fā)展較迅速，容易出現(xiàn)危象和臨床癥狀表現(xiàn)不典型等特點(diǎn)，因此對老年病人的病情觀察顯得尤為重要。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2觀察的范圍 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（1）一般情況觀察：指對意識狀態(tài)、面部表情、語言表達(dá)、發(fā)育與營養(yǎng)、步態(tài)與體位、睡眠、飲食、排泄等狀況的觀察。（2）全身情況觀察：指對體溫

25、、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、皮膚、粘膜以及對常見癥狀如：疼痛、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐等的觀察。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（3）重點(diǎn)病人觀察：是對新入院病人、危重病人、特殊檢查及特殊用藥病人的觀察。（4）依據(jù)老年病人的特點(diǎn)觀察：如日?；顒?dòng)形態(tài)、程度、自我照顧的能力，肌力與協(xié)調(diào)性，視力與聽力，采用何種通便方式，有哪些護(hù)理要求等。觀察要有預(yù)見性，要由現(xiàn)在的癥狀推測出潛在性問題。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育3觀察的方法和內(nèi)容2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育生命體征觀察：生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種主要客觀反應(yīng)，是衡量機(jī)體身心健康的基本指標(biāo)。生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。2004年瑞金醫(yī)院

26、市級繼續(xù)教育體溫：正常口腔測溫平均溫度為37（范圍36.337.2）;直腸溫度為37.5,范圍比口腔溫度高出0.30.5左右。腋下溫度為36.5，范圍比口腔溫度低0.30.5左右。體溫在不同的生理情況下會有所波動(dòng)，但一般情況下，在清晨26時(shí)最低，下午28時(shí)最高，其變動(dòng)范圍不超過平均值的0.5。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育脈搏：安靜狀態(tài)下每分鐘為60100次，觀察脈搏應(yīng)注意搏動(dòng)的頻率脈搏，搏動(dòng)的節(jié)律脈律，搏動(dòng)的強(qiáng)弱，搏動(dòng)的緊張度等。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育呼吸：在安靜狀態(tài)下正常呼吸速率為每分鐘1620次，深度較均勻，有一定的節(jié)律，吸氣較呼氣略長，吸與呼之比為11.512。2004年瑞金醫(yī)

27、院市級繼續(xù)教育血壓：老年人的正常血壓，收縮壓隨年齡增長略有升高，而舒張壓則保持相對的穩(wěn)定。但兩者均在任何年齡的平均正常范圍內(nèi)。即收縮壓18.6kPa或以內(nèi). 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育瞳孔的觀察：正常瞳孔在自然光線下，其直徑平均為2.54mm，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊，亮光下可縮小，暗環(huán)境下可略大。腦外傷、腦血管意外，藥物中毒等疾病都可出現(xiàn)瞳孔變化。認(rèn)真細(xì)致、及時(shí)地觀察瞳孔的變化，對疾病的診斷、治療以及重危疾病的搶救都有極其重要的意義。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育皮膚的觀察：皮膚覆蓋于全身，為人體抵御外來侵襲，稱之為人體的第一道防線。皮膚的異常也常是全身疾病表現(xiàn)的一部分。在觀察中應(yīng)注意

28、皮膚的顏色、彈性、光澤度、有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、黃染、水腫、蜘蛛痣、疤痕。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育對久病臥床者要注意局部皮膚的改變，有無褥瘡出現(xiàn)，若有創(chuàng)面應(yīng)觀察其大小、深度、有無滲出液及其性質(zhì)、顏色和量。同時(shí)對每個(gè)老人都要注意觀察其皮膚的清潔度，有無干燥、皸裂發(fā)生，以及指導(dǎo)或幫助其清潔，滋潤皮膚，此外還應(yīng)注意其內(nèi)衣的質(zhì)地、柔軟度、寬松度，幫助老人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，維護(hù)好人體的第一道防線。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育日常生活方式的觀察：觀察每日生活規(guī)律、生活習(xí)慣及本人生活自理程度。如排泄、睡眠、清潔衛(wèi)生、活動(dòng)及步態(tài)等。此外，由于老年病患者存在生理上的衰老和病理性改變，由此造成的不安

29、全因素，嚴(yán)重地威脅老年患者的健康，甚至生命。因此要注意觀察是否存在不安全因素，如潛在的燙傷、跌倒。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育有些老年病人在心理上不服老，加之不愿麻煩他人，對于個(gè)人生活上的小事，愿意自己動(dòng)手，又不能完全勝任，容易發(fā)生意外。如有的老人明知自己不能獨(dú)自上廁所，但卻不要?jiǎng)e人幫助，結(jié)果難以走回自己的病床，甚至摔倒；有的老人要自己倒水，勉強(qiáng)提起暖瓶后就沒有力量將瓶里的水倒進(jìn)杯子，或倒出杯外發(fā)生燙傷。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育用藥的觀察：老年人腎臟排泄率降低，肝臟代償功能減退，藥物在體內(nèi)代謝速度遲緩，且易于蓄積，使體內(nèi)藥物濃度升高。因此老年人對藥物的耐受性及敏感性均與青年人不同，容易

30、發(fā)生不良反應(yīng)，甚至危及生命。老年人用藥后更應(yīng)仔細(xì)觀察藥物的作用和副作用，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。如對服用降壓藥物的老年病人，注意提醒其直立、起床動(dòng)作要緩慢，避免體位性低血壓發(fā)生。靜脈或肌肉給藥時(shí)，應(yīng)邊注射邊觀察，服用易有過敏反應(yīng)的藥物時(shí)，應(yīng)注意其延緩反應(yīng)的發(fā)生。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育容易發(fā)生的危象的觀察：老年病人容易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、意識障礙、心律紊亂、心力衰竭等危象，要密切觀察，及時(shí)處理。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育病人心理狀態(tài)的觀察：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對心里因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的影響越來越重視，認(rèn)識也越來越深刻。老年人對意外事件的應(yīng)對能力

31、相對年輕人要差，要認(rèn)識老年患者的心理，有針對性地做好心理護(hù)理，首先要做好做好狀態(tài)地觀察，而后才能進(jìn)行分析、綜合，才能與老年患者很好地交流。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育4、觀察老年人的病情時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（1）老年人有無異常癥狀，都要經(jīng)常進(jìn)行全身狀態(tài)的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。（2） 把反復(fù)主訴的頭痛、乏力、失眠等癥狀看成是沒有特定意義的主訴，應(yīng)該繼續(xù)仔細(xì)地觀察，找出原因。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（3）注意不管因哪種疾病就診、入院地老年人，都可能發(fā)生循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)等系統(tǒng)地疾患，甚至?xí)l(fā)生多器官功能衰竭。（4）重癥疾病地初期癥狀，可出現(xiàn)言行

32、目的不明確的“癡呆樣癥狀”，不可忽略。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育總之，對老年病人的病情觀察，既有與普通成年患者相同地一面，又有其特殊性，臨床護(hù)理工作中要根據(jù)實(shí)際情況，區(qū)別對待。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育(一）安全健康宣教 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1、 起居安全的宣教2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（1） 防墜床每晚為每個(gè)老年人拉好床檔。意識障礙的老人應(yīng)一直使用床檔；睡眠中翻身幅度較大或身材高大的老人，應(yīng)在床旁再加用椅子護(hù)擋；如果發(fā)現(xiàn)老人睡近床邊緣時(shí)，要及時(shí)護(hù)擋，必要時(shí)把老人推向床中央，以防老人墜床摔傷。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（2） 感覺系統(tǒng)的補(bǔ)償對于視力減退者，應(yīng)由正前方

33、接近他，并可囑其應(yīng)用眼鏡；對于聽力的補(bǔ)償可用助聽器，并需面對他提高音量的講話；嗅覺、味覺減退者進(jìn)餐中尤其注意鹽、糖的限量；觸覺減弱者應(yīng)注意壓力的改變及給以合適的溫度，并需給予細(xì)心觀察和護(hù)理補(bǔ)償。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（3） 學(xué)會自身防護(hù)對行動(dòng)受限的老人行走時(shí)應(yīng)有人攙扶或自主拐杖幫助。拐杖最好使用有報(bào)警器的，如有意外以便發(fā)現(xiàn)。對反應(yīng)遲鈍，有有位置性低血壓，服用冬眠靈類藥物以及降壓藥的老人，盡量夜間不去廁所，如夜尿較頻，應(yīng)在睡前準(zhǔn)備好夜間所需物品和便器，必須下床或上廁所時(shí)，一定要有人陪伴。沒有特殊需要，避免睡前飲用大量的水，以減少晚間上廁所的次數(shù)。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（4）

34、避免意外的發(fā)生針對老年人感知覺減退的特點(diǎn)，熱敷、烤燈時(shí)要嚴(yán)格掌握溫度和時(shí)間。使用熱水袋、冰袋時(shí)，要用毛巾或布包裹后放置于皮膚上，以免燙傷和凍傷。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（5） 以軟、暖、輕、寬大，穿起來感覺舒適為原則2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育貼身衣服最好是棉織品。衣、褲、鞋的尺寸不宜過大，尤其是褲腿太長會直接影響行走。襪子不宜過緊，以不縛勒足為宜。鞋大小要合適，以能允許足趾活動(dòng)為準(zhǔn)，以軟底為佳，并確保鞋帶扎緊以防絆倒。冬季不宜穿塑料底鞋以防滑倒，最好穿布鞋底，舒適安全。盡量少穿拖鞋。穿脫襪、褲、鞋應(yīng)坐著進(jìn)行。選擇大小、長短適中的帽子和圍巾，避免過多影響視野和視力。 2004年瑞金醫(yī)

35、院市級繼續(xù)教育（6）起床動(dòng)作應(yīng)緩慢2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育睡醒后不宜突然起立，應(yīng)在床上伸伸懶腰，舒展一下四肢關(guān)節(jié)，躺在床上休息一會再下床。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育把起床、下床這一動(dòng)作分為幾步來做比較好。起立動(dòng)作要慢，尤其高血壓患者，容易發(fā)生體位性低血壓。久坐后應(yīng)該在原地站立一下再走。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育由下蹲到站位，更應(yīng)緩慢并站穩(wěn)、站直一會兒再走，盡量少做低頭彎腰的動(dòng)作。較長時(shí)間地站著，對老年人也不適宜。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育洗臉、漱口、更換衣服時(shí)最好取坐位，更要避免單腿站立穿衣脫襪。老年人椎間盤比較松弛，如果突然由臥位變?yōu)榱⑽?，不僅容易扭傷腰背部，還可能影響神經(jīng)

36、系統(tǒng)。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2、 活動(dòng)安全的宣教 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（1）有人陪伴行動(dòng)不便的老年人外出時(shí)要有人陪伴，不要單獨(dú)外出，盡量少去人多擁擠的地方，以免摔倒。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（2）外出安全對于患特殊疾病或有特殊需要的老年患者如一人外出時(shí)，我們囑咐他們必須隨身攜帶一張我們老年科自己設(shè)置的醫(yī)療小卡片，上面寫有患者姓名、家庭地址、所患疾病、就診醫(yī)院、服用藥物等。糖尿病患者還需隨身攜帶一些糖果以防低血糖的發(fā)生；而冠心病、高血壓患者可帶一些急救藥備用。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（3）遵循原則老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)遵循下列原則：選擇適宜的鍛煉項(xiàng)目；選擇合適的地

37、點(diǎn)和時(shí)間；運(yùn)動(dòng)鍛煉要循序漸進(jìn)，持之以恒，因人而異。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（4）活動(dòng)強(qiáng)度要依個(gè)人的體能慢慢地增加。運(yùn)動(dòng)前要有五至十分鐘的暖身運(yùn)動(dòng)，并應(yīng)排便。運(yùn)動(dòng)后也要有數(shù)分鐘的緩和運(yùn)動(dòng)。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（5）不宜練腿功老年人不宜練腿功。稍有不慎，一旦跌倒，不僅有發(fā)生骨折、脫臼的危險(xiǎn)，而且還可能在頃刻間導(dǎo)致顱內(nèi)出血、半身不遂、偏癱、全癱，甚至死亡的意外。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（6）選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋鞋底以富彈性而不滑為佳。冬天鍛煉不可忽視保暖，外出前應(yīng)檢查衣服，戴帽子穿著是否合適。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（7）注意呼吸方式運(yùn)動(dòng)時(shí)要用鼻子吸氣，要自由呼吸，同

38、時(shí)呼吸要自然，因?yàn)楸餁鈺r(shí)胸腔內(nèi)的壓力大，不利于血液流至心臟。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（8）活動(dòng)時(shí)間每次活動(dòng)時(shí)間不宜過長，一般半小時(shí)為宜，活動(dòng)應(yīng)以略有心跳加快、略有氣急感為度，以防心臟進(jìn)血量不足，而引起頭暈、惡心、嘔吐，甚至休克。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育3、飲食安全的宣教 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（1）飲食原則老年人飲食應(yīng)以清淡易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白、低熱量、少量多餐為原則。食物要少而精，軟而易消化。除了營養(yǎng)方面搭配合理外，應(yīng)該注意進(jìn)食過程中的安全。注意禽類及魚類食物中的骨與刺，防止刺傷。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（2） 進(jìn)食時(shí)間進(jìn)食時(shí)間要充裕，動(dòng)作要慢。進(jìn)食體位要合適，盡

39、量采取坐位或半臥位，要求老人注意力集中，吃干食發(fā)噎者，進(jìn)食時(shí)準(zhǔn)備水或飲料，每口食物不宜過多，喝稀食易嗆者，應(yīng)把食物加工成糊狀；夜間睡眠以側(cè)臥為好。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（3）合理飲水每日飲水2000ml，以保證水分的攝入。要注意適時(shí)適量，清晨及午后飲一杯溫水，有助于食物的消化和吸收，且有利于大便排泄。避免睡前飲用大量的水，但也不宜禁水，以100-150ml為宜，一般不會增加夜尿次數(shù)，且對防止凌晨血液粘稠很有好處。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（4）多進(jìn)蔬果老年人可多選擇新鮮蔬菜和水果，蔬菜以嫩梗及菜葉為好，進(jìn)食水果應(yīng)避免堅(jiān)硬難咬之品。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（5）飲食有節(jié)饑

40、飽要適中，防止引起胃病、嘔吐甚至急性胃炎、急性胰腺炎等。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育4 、用藥安全的宣教 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（1）服藥姿勢服藥時(shí)應(yīng)采取站立位、坐位或半坐位，以免發(fā)生誤咽嗆咳。若服用安眠藥者，最好睡前在床上服用，服藥后不要再活動(dòng)，以免跌倒。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（2）服藥方法用溫水吞服，藥片吞服后還需多飲幾口水，以免藥物沾在食管壁上，刺激局部。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（3）合理安排每日的口服藥按次數(shù)分別包好，寫清服藥的時(shí)間，以免造成誤服的意外。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（4）定期檢查定期檢查老年人同時(shí)用藥的種類，適當(dāng)取消某些不必要的藥物，以

41、減少藥物之間相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)的可能性，并避免發(fā)生耐藥性。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（5）藥物放置常用的藥物一定要放在固定的位置，標(biāo)簽要一目了然，內(nèi)容含量要清楚。尤其一些急救藥物，家人要清楚在哪里，以備萬一。不常用的藥品，不要放在手邊。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（6） 注意給藥安全內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分開，標(biāo)記鮮明，發(fā)給時(shí)向老人講解清楚，使其確實(shí)明白；耐心細(xì)致地觀察藥物的作用和副作用，在服用有過敏反應(yīng)的藥物時(shí)應(yīng)注意其延緩反應(yīng)，盡量在過敏反應(yīng)中無反應(yīng)，但初次給藥時(shí)仍需繼續(xù)觀察。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育當(dāng)靜脈、肌肉給藥時(shí)，除了速度慢于平時(shí)外，應(yīng)邊注射邊觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停止注射，同

42、時(shí)報(bào)告醫(yī)生；在藥推注完后，不要讓老人立即起床，繼續(xù)觀察2-3分鐘；安眠藥最好上床后服，以防藥物在老人上床前起作用而引起跌倒；夜間或睡眠中給服藥，一定把老人叫醒后再服，以防似醒非醒服藥造成嗆咳，使藥物誤入氣管；粉劑應(yīng)裝膠囊或加水混成糊狀再服。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（7）做好特殊藥物的宣教如一定要囑咐患者服用降壓藥后不可立即更改體位，以防體位性高血壓的發(fā)生；而降糖藥及改善胃部疾患的藥物則一定要嚴(yán)格按照藥物作用的時(shí)間服用等等。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育5、 特殊檢查的宣教2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育對于特殊的檢查如胃鏡、腸鏡、抽血、腹部B超等需空腹的患者，為防止老年患者因一時(shí)遺忘而

43、不小心進(jìn)食的發(fā)生，我們除做好詳細(xì)的宣教外，還將醒目的大紅“禁食”牌放在患者的桌上以加強(qiáng)提醒。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育6、 個(gè)性化的宣教 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育根據(jù)疾病的病情不同和患者的個(gè)體情況差異，應(yīng)制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃和指導(dǎo)，并加強(qiáng)針對性的健康宣。如對于生活不能自理者，特別是長期臥床者，應(yīng)提供預(yù)防褥瘡的指導(dǎo)；對于免疫功能低下者，為預(yù)防交叉感染，囑咐其不宜過多會客，必要時(shí)可“謝絕會客”，病人之間也應(yīng)盡量避免互相串門，尤其是患呼吸道感染或發(fā)燒的患者。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育7、心理安全健康教育 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育做好患者的心理護(hù)理，經(jīng)常聽取患者心聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心

44、理問題，并予以開導(dǎo)。一個(gè)人情緒的好壞直接影響到患者病情的進(jìn)展。人在心情愉快的時(shí)候，呼吸、血壓、消化液的分泌以及新陳代謝等都處于相互協(xié)調(diào)的良好狀態(tài)；而在情緒消沉、悲觀或焦慮時(shí)，會伴有胃腸蠕動(dòng)減弱或出現(xiàn)生化調(diào)節(jié)失常等。故在延緩衰老諸因素中，心情豁達(dá)和體力活動(dòng)是十分重要的。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育（二）老年人皮膚護(hù)理 -褥瘡防治 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育褥瘡（bedsore，decubitus ulcer）也稱之為壓力性潰瘍或壓瘡（pressure ulcers），是老年科臨床常見的并發(fā)癥，也是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題，它不僅影響主要疾病的治療效果，導(dǎo)致患者需要住院日數(shù)增長，醫(yī)療花費(fèi)

45、增高，而且可造成患者殘廢并危及生命。隨著人口的老齡化，褥瘡成了老人諸多問題之一。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1. 老年人褥瘡形成的相關(guān)因素 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1.1 力學(xué)因素造成褥瘡發(fā)生的3種力學(xué)因素： 壓力 摩擦力 剪力2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育壓力壓力是指支持平面對受壓部位的力，對局部組織的壓力主要由重力引起。平面力學(xué)因素中壓力是最主要的因素。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育以往認(rèn)為褥瘡只發(fā)生于長期臥床者，但現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)，只要施加足夠壓力并有足夠長的時(shí)間，任何部位都可發(fā)生潰瘍。壓力會造成局部的缺血，引起周邊血管擴(kuò)張反應(yīng)。固定不動(dòng)（活動(dòng)受限）也是造成褥瘡的元兇之一。2004

46、年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育人體周邊小動(dòng)脈壓是4.27KPa（32mmHg），四肢的微血管靜脈壓是1.6KPa（12mmHg），根據(jù)科西卡（Kosiak）研究皮膚受到持續(xù)壓力達(dá)9.33 KPa（70mmHg）兩小時(shí)時(shí)，就會出現(xiàn)不可逆的改變，而且皮膚若長期持續(xù)受到較低的壓力，所產(chǎn)生的傷害要大于高壓在短時(shí)間所造成的傷害。一般正常人夜間睡眠時(shí)，都會出現(xiàn)至少50次的自發(fā)性的翻身；若這種自發(fā)性翻身出現(xiàn)少于20次，則出現(xiàn)褥瘡的機(jī)率極大。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育摩擦力摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢時(shí)，其支撐面就受到支持平面對其的摩擦力。摩擦力和剪力雖不能單獨(dú)造成潰瘍但可促進(jìn)和加重潰瘍的發(fā)生

47、。摩擦力可破壞角質(zhì)層，造成表皮間起水泡和一些皮膚損傷，從而加重褥瘡發(fā)生的幾率。所以要搬移處在高危險(xiǎn)產(chǎn)生褥瘡的患者應(yīng)該將之抬起來以減少摩擦產(chǎn)生。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育剪力剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力或者說是一種對于骨突所產(chǎn)生的平行拉力。以尾骶骨為例：當(dāng)仰臥的患者頭部被抬起30時(shí)，即可在骶尾部深部組織與淺部組織間產(chǎn)生剪力，會造成表皮的牽拉，皮下組織和比較深層的血管也會受到牽扯，使得此處血循減少許多，依存造成肌肉層、皮下組織、最后是表皮的缺血反應(yīng)。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1.2 理化因素 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育潮濕潮濕的發(fā)生是因?yàn)槌霈F(xiàn)了大小便

48、失禁、過度出汗或滲出性傷口惡化引起的。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低；潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫；有害物質(zhì)易于通過且利于細(xì)菌繁殖，使得上皮組織更容易受到損傷，而引起褥瘡的產(chǎn)生。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生褥瘡的機(jī)率高出5倍。有統(tǒng)計(jì)在社區(qū)居住的老年人有1520出現(xiàn)尿失禁，在醫(yī)院內(nèi)有30，在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)有50。Allman指出，大便失禁時(shí)由于有更多細(xì)菌及毒素比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。研究證實(shí)，失禁的患者出現(xiàn)褥瘡的機(jī)會是一般患者的5.5倍。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育溫度已有研究體溫每升高1組織代謝的氧需要量

49、增加10%，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險(xiǎn)時(shí)限，當(dāng)受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時(shí)，將更容易發(fā)生壞死。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育因此，在褥瘡的治療中用烤燈法是不妥的，因?yàn)樵谝呀?jīng)受損傷的區(qū)域，表面組織的溫度增加將起到附加的壓力作用。另外不合理使用熱水袋、冰袋燈也將影響局部代謝或使局部血管收縮減少血供而起有害作用。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1.3 心理因素 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育應(yīng)激目前心理神經(jīng)免疫學(xué)正在與生物學(xué)交叉滲透、分析整合，研究應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機(jī)制。已有報(bào)道：83的臨床褥瘡是發(fā)生在疾病的早期。在護(hù)理實(shí)踐中也

50、發(fā)現(xiàn)，急性損傷病人早期易發(fā)生褥瘡，且與病人應(yīng)激應(yīng)對狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)一個(gè)人處于情緒緊張狀態(tài)時(shí)，腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的生成。已經(jīng)證明，在情緒激動(dòng)的情況下，膠原蛋白的合成被抑制，而這又使組織更易于受分解。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育負(fù)性心理因意外損傷導(dǎo)致終身殘疾，且久治不愈的褥瘡容易使病人身心倍受痛苦，情緒低落，產(chǎn)生悲觀無望心理。Anon 認(rèn)為負(fù)性心理可以抑制免疫系統(tǒng)功能，使細(xì)胞活性白介素-1明顯下降而延遲創(chuàng)口愈合。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1.4 自身因素 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1.4.1老年人皮膚因素老年人的皮膚由于有以下特征，使得老年患者皮膚受損后較青年患者難于修復(fù)。 2004年

51、瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育 皮下脂肪減少、萎縮，使皮膚松弛，彈性差、溝紋多而深。 皮脂腺減少、萎縮，分泌相應(yīng)減少，使皮膚表面干燥、粗糙，無光澤，不滑潤，嚴(yán)重的可出現(xiàn)糠秕狀脫落。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育 汗腺減少、萎縮，使汗液分泌減少，降低了皮膚的排泄功能和調(diào)節(jié)體溫的功能。 表皮細(xì)胞減少和再生緩慢使皮膚變薄。 皮下毛細(xì)血管減少，血液流量降低，直接影響營養(yǎng)的供給。 對外部環(huán)境的感受器減少，對冷、熱、痛等感覺反應(yīng)遲鈍。 皮膚色素沉著，顏色加深，同時(shí)還可出現(xiàn)老年斑和老年痣等。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1.4.2 營養(yǎng)營養(yǎng)不良是導(dǎo)致褥瘡的內(nèi)因之一，也是直接影響褥瘡愈合的因素。年紀(jì)大的人特別容易發(fā)生

52、，不良的營養(yǎng)攝取或貧血皆會影響傷口的愈合以及免疫力的下降。臨床上血清白蛋白水平低于35g L或體重減少超過15即可認(rèn)為存在明顯的營養(yǎng)不良。Holmes報(bào)道，有低蛋白血癥的患者中有75發(fā)生褥瘡，而白蛋白水平正常者中只有16.6。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1.4.3 吸煙老年煙民往往煙齡長，每日吸煙量大。有統(tǒng)計(jì)吸煙者足跟褥瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與褥瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育1.4.4其他高齡導(dǎo)致：運(yùn)動(dòng)功能減退、感覺功能障礙、認(rèn)知功能改變及血液循環(huán)不良等引起痙攣和攣縮、失禁、缺氧等癥狀，是褥瘡的內(nèi)因之一。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育老年疾病譜：心血管

53、系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨折、風(fēng)濕性疾病等增加發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2.褥瘡評估 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育積極評估病人情況是預(yù)防褥瘡關(guān)鍵的一步，要求對病人發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析。常用的有Braden褥瘡評分法、Nortor危險(xiǎn)因素評分法和Andersen危險(xiǎn)指標(biāo)記分表，各類評估要避免一次性，需有規(guī)律地進(jìn)行多次再評估。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2.1 Braden褥瘡評分法（見表1），評分內(nèi)容分為六項(xiàng)：感受到的感覺、潮濕、活動(dòng)性、變（移）動(dòng)性、營養(yǎng)、摩擦和應(yīng)切力作用。評分值越少，褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育

54、表1 Braden褥瘡評分法 評分內(nèi)容依據(jù)及分值1分2分3分4分感覺完全喪失明顯喪失輕度喪失無傷害活動(dòng)起床不起局限于椅輕微移動(dòng)經(jīng)常步行移動(dòng)完全不能明顯受限輕度限制不受限潮濕持久有偶爾很少營養(yǎng)惡劣不足適當(dāng)良好摩擦力和剪力有潛在危險(xiǎn)無Braden褥瘡評分法的依據(jù)及分析如下： 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育 感覺：即受壓力不適的反應(yīng)能力，程度分4級，分值為14分。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育完全喪失（1分）：指因意識下降或鎮(zhèn)靜作用對痛覺無反應(yīng)（無呻吟、退縮或抓緊動(dòng)作）或體表大部分區(qū)域痛感下降。明顯喪失（2分）：只對痛刺激有反應(yīng)，除呻吟或不安外不能表達(dá)不適或半身有感覺損害，對痛和不適感受能力下降。

55、 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育輕度喪失（3分）：對語言有反應(yīng)但不能經(jīng)常表達(dá)不適或需要翻身或在1或2個(gè)肢體痛和不適感下降。無損害（4分）：對語言指令有反應(yīng)，感覺正常，可知道痛和不適感。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育活動(dòng)：指體力活動(dòng)的程度，程度同樣分4級，分值為14分。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育臥床不起（1分）。局限于椅（2分）：指走路嚴(yán)重受限制或不能走，無法支持自己體重，上座椅或輪椅都要幫助。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育偶可步行（3分）：日間偶短程走路需或不需協(xié)助，活動(dòng)多數(shù)在床或椅上。經(jīng)常步行（4分）：至少每日有2次室外，每2小時(shí)1次室內(nèi)的鍛煉走路時(shí)間。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教

56、育移動(dòng)：指改變或控制體位的能力，程度也分4級，分值為14分。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育完全不能（1分）：如無幫助無法即使輕的改變身體和肢體位置。明顯受限（2分）：偶能輕微移動(dòng)身體或肢體不能獨(dú)立地經(jīng)常移動(dòng)。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育輕度限制（3分）：經(jīng)常輕微移動(dòng)身體和肢體，不需幫助。不受限（4分）：不需幫助可經(jīng)常改變體位。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育潮濕：即皮膚暴露于潮濕的程度，程度分4級，分值為14分。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育持久（1分）：指由出汗、尿液等使皮膚經(jīng)常潮濕；病人活動(dòng)或翻身均發(fā)現(xiàn)潮氣。有（2分）：皮膚不是經(jīng)常潮濕，每次變換體位都要換床單。2004年瑞金醫(yī)院市級繼

57、續(xù)教育偶爾（3分）：皮膚偶潮濕，每天另加換一次床單。很少（4分）：皮膚干燥，按常規(guī)更換床單。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育營養(yǎng)：指常吃食品的類型，程度及分值同以上五項(xiàng)。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育惡劣（1分）：不能吃完整餐；提供的食品很少吃1/3；每日吃2項(xiàng)供應(yīng)的蛋白質(zhì)（肉類或奶制品）；不吃液狀輔助食品或口內(nèi)不吃東西或以流質(zhì)或IV補(bǔ)充5日。不足（2分）：很少吃整餐或只吃提供的食品的一半；每日吃3項(xiàng)供應(yīng)的蛋白質(zhì)，肉或奶制品；偶吃些輔助食品或吃不足量的流質(zhì)飲食或經(jīng)管喂入的食品。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育良好（4分）：大多吃完整餐；不拒食；長吃4項(xiàng)以上肉類和奶制品；偶在兩餐間加食，不需要輔

58、助食物。適當(dāng)（3分）：能吃下1/2的多數(shù)食物；每日吃4項(xiàng)蛋白質(zhì)（肉和奶制品）；偶拒食但有副食補(bǔ)助或以管喂或全胃腸道外營養(yǎng)能滿足大多數(shù)的營養(yǎng)需要。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育摩擦和剪力：程度分三級，分值為13分。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育有（1分）：活動(dòng)需要中度或很大的協(xié)助；不利用床單不能抬起來；常從床上或椅中滑下來，需用大力量重新恢復(fù)位置，身體痙攣、攣縮或躁動(dòng)常引起摩擦。潛在危險(xiǎn)（2分）：無力的活動(dòng)，需要稍加協(xié)助；活動(dòng)時(shí)，皮膚在床單、椅子、制動(dòng)器等之間滑動(dòng)；在椅或床上，多數(shù)時(shí)間能保持體位，但偶爾會滑下。無（3分）：能獨(dú)立的活動(dòng)，有足夠肌力從椅或床上站起來；所有時(shí)間在床椅上保持良好體位。

59、 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育此評分法目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用。已有國內(nèi)醫(yī)院結(jié)合病人的實(shí)際情況對Braden褥瘡評分法進(jìn)行改良，加入了血紅蛋白等指數(shù)以進(jìn)行全面的分析評估。有報(bào)道使用Braden評分法對高危病人采取措施后，褥瘡的發(fā)生率下降了50%60%，每年美國可節(jié)省治療費(fèi)用4億元。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育以上評分相加結(jié)果可提示發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)程度：17分存在危險(xiǎn)。1315分中度危險(xiǎn)。 12分高度危險(xiǎn)。 2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育2.2 Nortor危險(xiǎn)因素評分法（見表2），美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦。由身體狀況、心智狀況、活動(dòng)、移動(dòng)力和失禁五方面進(jìn)行評估，每

60、方面的程度評定均分為4級，相應(yīng)評分值14分。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育表2 諾頓（Norton）危險(xiǎn)因素評分法 評分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)1分2分3分4分身體狀況極差差普通好心智木僵混亂冷漠清醒失禁失控多發(fā)偶爾沒有活動(dòng)床上活動(dòng)椅子活動(dòng)需協(xié)助走下床走移動(dòng)力固定不動(dòng)非常受限輕微受限完全Nortor危險(xiǎn)因素評分法的依據(jù)及分析如下：2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育身體狀況： 指目前醫(yī)療、營養(yǎng)及皮膚的健康狀況。2004年瑞金醫(yī)院市級繼續(xù)教育非常差（1分）：指疾病處于治療的急性階段，健康狀況看起來非常差，營養(yǎng)及皮膚狀況不好。差（2分）：指疾病處于治療的不穩(wěn)定狀態(tài)，健康狀況看起來較差。普通（3分）：疾病處于治療的穩(wěn)定階