1、電解質(zhì)和藥物低鉀血癥Hypokalemia竇性心律；符合低鉀血癥心電圖改變；V1V2導(dǎo)聯(lián)R波異常增高心率P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率60次min。P波P、直立，PaVR倒置，P波時限100ms；P波振幅肢體導(dǎo)聯(lián)25mm，胸導(dǎo)聯(lián)V1V2S，R波電壓增高。ST無偏移。v1V5導(dǎo)聯(lián)T波低平，振幅T波，u波與T波融合成雙峰狀“T”波。QT間期 QT間期420ms，QU間期570ms。 發(fā)生機制 鉀離子是人體的重要電解質(zhì)之一，正常血鉀濃度為35-55mmolL。 血鉀濃度35mmolL時，即為低鉀血癥， 30mmolL為嚴(yán)重低鉀血癥，可發(fā)生低血鉀危象。98的體鉀存儲在細(xì)胞中。約有20的住院病人會在住院期間出現(xiàn)輕度

2、的低鉀血癥。 低鉀血癥相關(guān)心電圖改變見圖371和圖372 。 振幅；當(dāng)U波振幅T波振幅時，高度提示低鉀血癥。 早先認(rèn)為心電圖模式與血鉀濃度之間存在一定聯(lián)系，可以根據(jù)心電圖模式去推測實際血鉀水平，隨后一些研究證實血鉀水平和心電圖模式的關(guān)聯(lián)性并不密切，不能根據(jù)心電圖模式去準(zhǔn)確判定血鉀水平。 臨床指引 嚴(yán)重低鉀血癥的發(fā)生率為3552，2001年以色列學(xué)者Ora等報道住院患者嚴(yán)重低鉀血癥的發(fā)生率為26。56-75的低鉀血癥原因為藥源性，特別是皮質(zhì)類固醇激素、胰島素和抗生素；低鉀血癥的病死率約為2034，死亡與低血鉀的嚴(yán)重程度有關(guān)，血鉀濃度在2529mmolL 時病死率約為194，24mmoIL時病死率

3、約為319。 患者輕度低鉀血癥3035mmolL時一般無病癥。 血鉀進(jìn)一步降低，患者會出現(xiàn)虛弱、乏力、便秘等一些非特異性病癥。 當(dāng)血鉀濃度25mmolL時，肌肉開場壞死； 2OmmolL時，上升性麻痹出現(xiàn)，甚至損害呼吸功能。 無器質(zhì)性疾病的心臟，即或血鉀濃度30mmolL也罕見心臟傳導(dǎo)紊亂。 心肌缺血、心力衰竭、左心室肥厚時即或輕中度的低鉀血癥也能誘發(fā)心律失常。 低鉀血癥增加了地高辛潛在的致心律失常作用。 實戰(zhàn)訓(xùn)練 仔細(xì)閱讀并分析圖373，該心電圖最明顯的異常是什么？ 電生理機制第1專題介紹了心室肌細(xì)胞的靜息電位取決于細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差。從公式看，當(dāng)細(xì)胞外鉀濃度降低時，【州i【。比值增大，應(yīng)

4、該更負(fù)(即絕對值更大)，例如從-90mv變?yōu)?100mv。實際情況并非如此。因為低鉀血癥時，心肌細(xì)胞膜上的鉀通道對K+的通透性降低，這種效應(yīng)超過Nerrlst方程式單純的膜電位決定因素，導(dǎo)致復(fù)極3期時的鉀外流減弱，當(dāng)4期復(fù)極完畢時，Ek保持在一個低水平位置(絕對值減小)，例如從-90mv變?yōu)?80mv，該膜電位與閾電位的距離變小，心室肌的興奮性增加，容易在外來和內(nèi)在刺激下產(chǎn)生心律失常(圖374)。同理，低鉀血癥時鉀外流受阻，3相復(fù)極減慢，QT間期延長。靜息膜電位絕對值下降，勢必會引起0期除極化速度減慢、振幅減小，興奮位點與周邊心肌的電位差縮小，興奮的擴布減慢，傳導(dǎo)性能降低。自律性取決于自律細(xì)胞

5、4相自發(fā)除極速度的快慢。低鉀血癥時K+降低，心肌細(xì)胞膜對鉀離子的通透性降低，自律細(xì)胞4相自發(fā)除極過程中的K+外流減少，Na+或Ca2+內(nèi)流相對增加，導(dǎo)致除極化加快，自律性增高。 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 細(xì)胞外鉀離子濃度增高和降低都能誘發(fā)致命性心律失常，低鉀血癥是引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危險因素。當(dāng)前有兩個理論用來解釋尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生： 復(fù)極延遲-動作電位時程延長-早期后除極形成-動作電位平滑復(fù)極中斷-觸發(fā)室性早搏和尖端扭轉(zhuǎn)型室速； 心室壁不同心肌層離子通道電流表達(dá)的異質(zhì)性產(chǎn)生跨室壁復(fù)極離散(TDR)，動作電位間期延長時引起TDR顯著改變。 在研究人類心房肌、豚鼠心室肌和山羊浦肯野纖維l鼢lK、I。，等

6、鉀通道時發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞外鉀離子濃度降低時出現(xiàn)外向鉀流下降，這可以解釋低鉀血癥時動作電位時程的延長，與臨床QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生相吻合(圖375)。 通常QT間期延長到550ms就要警覺尖湍扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。一例低鉀血癥患者發(fā)生心臟并發(fā)癥，入院后給予心電監(jiān)護(hù)是必不可少的，方便醫(yī)生隨時了解患者的心臟節(jié)律變化和治療效果。 QT間期延長是尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生的一個心電圖指標(biāo)。根據(jù)OT間期延長發(fā)生的原因，可分為先天性長QT綜合征和獲得性長QT綜合征。前者是遺傳性離子通道或離子通道相關(guān)蛋白病，病變的離子通道功能異常，引起動作電位時程延長，QT間期延長；后者是各種內(nèi)外因素引導(dǎo)致的QT間期延長，最常見的

7、誘因有藥物(抗心律失常藥物、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥)，電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥)，應(yīng)激(兒茶酚胺風(fēng)暴)等。兩者的治療策略迥異，先天性長QT綜合征需要承受受體阻滯藥和ICD治療；繼發(fā)性長QT綜合征去除誘因，糾正失衡的人體內(nèi)、外環(huán)境即可。必須強調(diào)的是，一局部獲得性長QT綜合征的患者存在易感基因，仍與遺傳有關(guān)。高鉀血癥Hyperkalemia竇性心律；符合高鉀血癥心電圖改變心率P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率120次min。P波P、直立，PaVR倒置，P波時限90ms；P波振幅肢體導(dǎo)聯(lián)25mm，胸導(dǎo)聯(lián)V1V255mmolL時，稱為高鉀血癥。高鉀血癥通常沒有或少有病癥而驟然引起心臟停博，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治。

8、高鉀血癥抑制心肌收縮并發(fā)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時出現(xiàn)心室顫抖，心臟停搏于舒張狀態(tài)。低Na+、低Ca2+、高M(jìn)g2+可加重高血鉀對心肌的危害。血鉀濃度到達(dá)7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼肌，發(fā)窒息。嘲笈嫩。表現(xiàn)之一。高鉀血癥心電圖出現(xiàn)廣泛、高尖T波，特點是基底部窄，極其鋒利，并且對稱，在胸前導(dǎo)聯(lián)V2、V3最為典型。事實上，中重度高鉀血癥可引起QRs波增寬，偶爾導(dǎo)致右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與急性心肌梗死難以鑒別(圖381和圖382)。經(jīng)典心電圖學(xué)教科書中把高鉀血癥的高尖T波形容為“帳篷狀，這是針對典型圖形而言，還有相當(dāng)多的圖形并不典型甚至正常，分析高鉀血鉀心電圖時應(yīng)

9、注意這一點，具體情況具體分析，不要泛化。 臨床指引腎功能衰竭是臨床高鉀血癥最常見的原因。血鉀濃度68mmolL時，80的患者出現(xiàn)心電圖改變。腎功能衰竭患者典型的心電圖表現(xiàn)有：高鉀血癥引起的高尖T波、低鈣血癥引起的QT間期延長和高血壓引起的左心室肥厚。應(yīng)該成認(rèn)，對于初學(xué)者甚至一些有經(jīng)歷的醫(yī)師來說，單憑高聳T波的形態(tài)去判斷病因，結(jié)論常并不可靠。返是因為不同病病所致的高聳T波雖然有一些自身的特點，但這些“特點難以絕對區(qū)分，容易混淆；此外，影響T波形態(tài)的因素眾多，患者的各種生理和病理生理情況也是紛繁復(fù)雜的，某一或某些變量都可以影響心電圖T波的形態(tài)。總之，對于心電圖的各種波形我們應(yīng)當(dāng)有所了解并熟悉，但臨

10、床實踐中不要囿于這些“規(guī)那么，而是要嚴(yán)密結(jié)合臨床。例如與其絞盡腦汁地判斷一例高聳T波終究是否由高鉀血癥引起，還不如聯(lián)系患者的電解質(zhì)檢測結(jié)果，答案一目了然。本專題典型心電圖患者的血鉀水平為72mmolL。電生理機制輕度高鉀血癥的時候，根據(jù)Nerst方程。IKl。IlK1。比值減少，E k絕對值下降，E k閾電位的距離減小，心肌細(xì)胞興奮性增強。輕度高鉀血癥與低鉀血癥一樣，心肌細(xì)胞的興奮性是增強的；但隨著血鉀濃度的進(jìn)展性增高，心肌細(xì)胞的興奮性開場下降，這點與低鉀血癥不同。因此，高鉀血癥對心肌細(xì)胞興奮性的影響是先增高后降低的。血鉀濃度65mmolL時，心肌靜息細(xì)胞膜電位絕對值降低，動作電位的0相上揚速

11、度減慢，心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，心電圖出現(xiàn)QRS波增寬。血鉀濃度進(jìn)一步增高至超過7OmmolL時，靜息膜電位絕對值更小，膜反響性降低，心肌內(nèi)傳導(dǎo)速度更慢，心房肌比心室肌對高鉀血癥更為敏感，此時，P波振幅降低，時間延長。血鉀濃度8OmmolL時，心肌抑制更加明顯，心電圖R波降低，S波增深增寬，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)镼S波，ST段下移，酷似心肌梗死圖形，此時P波消失，形成竇室傳導(dǎo)。心房除極波的喪失是高鉀血癥特征性的表現(xiàn)之一。血鉀濃度10OmmolL時，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)一步加重，R波振幅進(jìn)一步降低，S波進(jìn)一步增寬，如果不積極控制，最終會開展為心室纖顫(圖384)。竇室傳導(dǎo)心房肌纖維對鉀離子的抑制作用最為敏感，輕度高血鉀

12、時就有可能使心出房肌受抑制。明顯的高鉀血癥可以使心房肌的興奮性完全喪失，但此時竇房結(jié)和結(jié)間特化傳導(dǎo)纖維尚未受到抑制，竇房結(jié)仍然能夠發(fā)出沖動，并沿結(jié)間柬直接下傳房室交界區(qū)、希浦系統(tǒng)和心室肌產(chǎn)生竇室傳導(dǎo)節(jié)律。心電圖P波消失，故稱為竇室傳導(dǎo)。通常這一水平的血鉀已能影響到心室肌，QRS波寬大畸形。當(dāng)血鉀濃度進(jìn)一步增高時，心室肌最終受抑，出現(xiàn)全心停搏。低鈣血癥Hypocalcemia竇性心律；STT改變符合低鈣血癥心電圖；長QT間期心率P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率67次min。P波P、直立，PaVR倒置，P波時限80ms；P波振幅肢體導(dǎo)聯(lián)25mm，胸導(dǎo)聯(lián)V1V2同導(dǎo)聯(lián)110R。QT間期QT間期520ms，以ST段

13、延長為主。發(fā)生機制血清鈣2mmolL時，稱為低鈣血癥。低鈣血癥對心電圖的影響有： 心率：根底研究發(fā)現(xiàn)急性血鈣降低誘發(fā)心動過速，但臨床并未發(fā)現(xiàn)這種效應(yīng)。 PR間期：低鈣血癥對此無影響。 QRS波間期：低鈣血癥對此無影響。 T波：個別低鈣血癥的T波間期延長。T波增寬、圓滑。低鈣血癥對T波的極性影響較為明顯，患者可以出現(xiàn)鋒利、對稱、晚發(fā)倒置的T波，但亦可以出現(xiàn)高大、帳篷樣T波。有趣的是，低鈣血癥引起的T波極性改變不能隨著血鈣水平急劇增高而緩解，只有在血鈣濃度緩慢增高時，T波才逐漸恢復(fù)正常。 OT間期延長：QT間期延長是低鈣血癥的特征性心電圖表現(xiàn)，特點是ST段延長。ST段延長的機制是低鈣血癥延長心室肌

14、動作電位2相；此外細(xì)胞外鈣亦可調(diào)控鈣通道功能和鈣內(nèi)流，細(xì)胞外鈣濃度異常無疑會影響細(xì)胞內(nèi)鈣。血鈣濃度降低速度越快，QT間期變化越顯著。 U波：低鈣血癥不影響U波形態(tài)和極性。不過，QT間期延長后，T波降支可以掩蓋U波。臨床指引低鈣血癥的臨床病癥有神經(jīng)肌肉興奮性增高，可出現(xiàn)手足抽搐、肌痙攣、喉鳴、驚厥，以及易沖動、情緒不穩(wěn)、幻覺等精神病癥。Chvostek征和Trousseau征陽性，但約13的患者陰性。Chvostek征是輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮。正常安康人有1 0存在此征。低鈣血癥患者常為陽性。Trousseau征也稱陶瑟征，即用止血帶或血壓計縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmH9持續(xù)

15、3min，也可用手用力壓迫上臂靜脈，使手血供減少促發(fā)腕痙攣，俗稱助產(chǎn)士手(圖391)。低鈣血癥的心臟并發(fā)癥有竇性心動過速、房室阻滯，極少數(shù)情況下可引起充血性心力衰竭。低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性升高發(fā)生心臟停搏。 類抗心律失常藥物Antiarrhythmic Drugs竇性心律；室內(nèi)阻滯；QT間期延長心率P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率65次min。P波P、直立，PaVR倒置，P波時限90ms；P波振幅肢體導(dǎo)聯(lián)25mm，胸導(dǎo)聯(lián)V1V22mm。PR間期140msQRS ST-TQRS波群I導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，導(dǎo)聯(lián)呈qR型，電軸不偏；胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群R波遞增良好；各導(dǎo)聯(lián)T波與QRS主波方向一致，且大于同導(dǎo)聯(lián)R波的110

16、R；各導(dǎo)聯(lián)ST段未見偏移。QT間期QT間期680ms。發(fā)生機制目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已達(dá)50多種，按藥物對心肌細(xì)胞動作電位的作用來分類(VaughamWilliams法)，抗心律失常藥物分為四大類。類藥物即膜抑制藥，有膜穩(wěn)定作用，阻滯鈉通道，抑制0相去極化速率，延緩復(fù)極過程。根據(jù)作用特點又分為三個亞組。 a類：0相去極化與復(fù)極過程抑制均強，例如奎尼?。?b類：0相去極化及復(fù)極的抑制作用均弱，例如利多卡因； c類：明顯抑制0相去極化，對復(fù)極的抑制作用較弱例如普羅帕酮。類藥物為受體阻滯藥，例如美托洛爾、比索洛爾等。類藥物為延長動作電位間期的藥物。例如胺碘酮、索他洛爾、多非利特等。類藥物為鈣通

17、道阻滯藥，例如維拉帕米、地爾硫革等。當(dāng)前臨床常用的類抗心律失常藥物是胺碘酮、索他洛爾和多非利特等。它們共同的藥理機制是延長動作電位時程，這也是它們致心律失常的機制，過度延長動作電位間期后，可引起繼發(fā)性長QT綜合征，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生(圖4011)臨床指引1胺碘酮胺碘酮均一地延長心肌的動作電位間期，服藥期間QT間期均有不同程度的延長，通常較用藥前延長30，且可出現(xiàn)T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指征。胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結(jié)合的表現(xiàn)，不屬藥物的不良反響，單純由胺碘酮引發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見，發(fā)生率450ms。心電信息與臨床用藥很多藥物都可以對心血管系統(tǒng)、機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、

18、重要臟器功能等造成影響；此外，心血管藥物本身也能對心血管系統(tǒng)和或其他系統(tǒng)造成影響。臨床用藥應(yīng)該綜合考慮患者的實際情況，有的放矢，防止用藥缺乏、用藥過量、錯誤用藥。心電信息是臨床用藥的一個參考指標(biāo)，特別是一些門診患者，他們的臨床資料局限在有限的檢查上，此時，價廉的心電圖檢查能提供很多有價值的用藥信息，幫助醫(yī)生決定正確的治療策略。圖402是一例75歲老年退行性心瓣膜病合并心力衰竭男性患者2021年10月25日的門診心電圖，心電圖提示竇性心律，ST段多導(dǎo)聯(lián)壓低O.5O.75mm(、aVF、V3V6)，、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平，V2V3導(dǎo)聯(lián)U波增高，特別是V2導(dǎo)聯(lián)U波振幅幾乎與T波振幅一樣。心電圖診斷為竇

19、性心律，STT改變，符合低鉀血癥心電圖改變。門診血鉀測定3.OmmolL。門診醫(yī)生開具了培多普利、氯化鉀緩釋片、螺內(nèi)酯(安體舒通)等藥物。圖403是該患者因無尿2天于2021年1月21日再次門診時采集的心電圖，與圖402顯著不同的是，V1V4導(dǎo)聯(lián)R波振幅明顯降低，Rv5電壓增高25mm，V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高聳。心電圖診斷為竇性心律，左心室肥厚，R波遞增不良(V2-V4導(dǎo)聯(lián))，T波改變，符合高鉀血癥心電圖改變。門診血鉀測定6.5mmolL。腎功能：血肌酐825umolL，血尿素氮35.8 mmolL，考慮患者出現(xiàn)尿毒癥。此例患者時隔1年，臨床表現(xiàn)差異巨大，門診檢查和診斷已經(jīng)明確其治療迥異?；颊邇?/p>

20、次心電圖都出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)紊亂信息，如果臨床醫(yī)生疏忽，那么可能產(chǎn)生災(zāi)難性的結(jié)果。心臟節(jié)律、QT間期、急性心肌缺血梗死、電解質(zhì)紊亂、房室肥大等都應(yīng)該是臨床醫(yī)師應(yīng)重視的心電信息。CAST試驗20世紀(jì)90年代以前，抗心律失常藥物治療心肌梗死相關(guān)室性心律失常是相當(dāng)普遍的做法。為了了解如何平安、合理使用抗心律失常藥物。美國進(jìn)展了一項臨床研究，即著名的心律失常抑制試驗(Cardiac Arrhythmia Suppression TrialCAST)。CAST是一項隨機化、撫慰劑對照研究，該試驗的目的是驗證抑制心肌梗死后無病癥或輕微征狀室性期前收縮可減少心律失常死亡的假設(shè)。研究合用的藥物為恩卡尼、氟卡尼和

21、莫雷西嗪。CAST試驗的最終結(jié)果令醫(yī)界震驚，雖然恩卡尼、氟卡尼能成功抑制心律失常，但與撫慰劑相比，心律失常死亡(45與1-2)和總死亡率(77與3O)反而更高。1989年4月，CAST資料和平安監(jiān)控委員會在對資料進(jìn)展評估后建議，終止恩卡尼和氟卡尼的試驗，奠雷西嗪的研究可以繼續(xù)。繼續(xù)進(jìn)展的研究設(shè)計有了輕微改動，稱為CASTII，因最初2周的研究結(jié)果提示莫雷西嗪與發(fā)病率和病死率增加相關(guān)，CAST II研究也被提前終止?？剐穆墒СＫ幬镌黾硬∷缆实臋C制主要是致心律失常效應(yīng)和負(fù)性肌力效應(yīng)。間而言之，急性心肌梗死后存活患者的大局部室性心律失常并不引起死亡，真正的死亡危險因素是心功能狀態(tài)。CAST試驗是抗心

22、律失常藥物一個里程碑式的試驗，也是心律夫常臨床治療策略轉(zhuǎn)變的一個分水嶺。首先，抗心律失常藥物不僅能抑銣心律失常，更隨該改善患者的預(yù)后，降低心盥管病死率。CAST試驗后，既往一些常規(guī)抗心律失常治療逐漸淡出臨床，例如急性心肌梗死常規(guī)預(yù)防性注射利多卡因。其次，如何篩選心肌梗死心律失常死亡的高危患者，遺憾的是，判定標(biāo)準(zhǔn)至今都不完善。最后，研發(fā)、尋找新型平安有效的抗心律失常藥物，唯一證實能降低心血管病死率的抗心律失常藥物是受體阻滯藥(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)，胺碘酮對病死率的影響為中性。三環(huán)類抗抑郁藥TricyclicAntidepressants竇性心律；不定型室內(nèi)阻滯；QT間期延長；一度房室阻

23、滯心率P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率80次min。P波P、直立，PaVR倒置，P波時限90ms；P波振幅肢體導(dǎo)聯(lián)25mm，胸導(dǎo)聯(lián)V1V22mm。PR間期260msQRS ST-T電軸不偏；胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群均呈rS型，R波遞增不良伴T波直立；QRS波時限140ms。QT間期QT間期640ms。發(fā)生機制 鈉通道阻斷活性又叫“膜穩(wěn)定效應(yīng)、局部麻醉效應(yīng)或奎尼丁樣效應(yīng)。心臟電壓門控鈉通道位于細(xì)胞膜上，在細(xì)胞除極時開放。鈉通道阻滯藥與細(xì)咆膜上的鈉通道結(jié)合，減少除極時可利用的鈉通道數(shù)量，0相除極時鈉離子延遲進(jìn)入心肌，最終導(dǎo)致動作電位除極的上升斜率變慢，動作電位時程延長，QRS波增寬(圖411)。臨床指引鈉通道阻滯藥導(dǎo)

24、致寬QRS波。在一些病例中，QRS波呈右束支阻滯圖形。嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)正弦波圖形和心臟停搏。aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的R波強烈提示三環(huán)類抗抑郁藥的心臟毒性(圖412)。鈉通道阻滯藥可誘發(fā)單形性室速，因為此類藥物減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)，形成單向阻滯，有利于折返環(huán)的形成。這種室速可以蛻變?yōu)樾氖翌澏?。由于很多鈉通道阻滯藥具有抗副交感神經(jīng)或興奮交感神經(jīng)作用，所以寬QRS波心動過速十分常見。鈉通道阻滯藥也能影響心臟起搏細(xì)胞。罕見情況下，由于依賴于鈉內(nèi)流的起搏細(xì)胞除極緩慢引起心動過緩。鈉通道阻滯藥因有拮抗副交感神經(jīng)和興奮交感神經(jīng)的作用，中毒時如果出現(xiàn)寬QRS波和心動過緩的組合，往往是惡性征兆，提示心肌中毒深而全面以致不

25、能產(chǎn)生心動過速。洋地黃Digitalis 心房顫動； 符合洋地黃化心電圖改變； T波電交替心率失常導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，P波消失，代以節(jié)律不等、大小不一的微細(xì)心房纖維波；心房率500次min左右；QRS呈Rs型，RR節(jié)律絕對不齊，頻率42100次min；QRS間期80ms，ST段呈下斜型下垂，QT間期330ms，呈典型魚鉤狀改變；箭頭所指為T波高矮交替變化。發(fā)生機制直到20世紀(jì)20年代晚期，洋地黃的正性肌力作用才逐漸得到認(rèn)。洋地黃使心室功能曲線向左上偏移，在給定的前負(fù)荷狀態(tài)下，每搏輸出量增加。洋地黃對左右心臟、心房肌和心室肌都有正性肌力作用。連續(xù)用藥，洋地黃類制劑并無耐藥效應(yīng)和脫敏作用。洋地黃類化合物

26、通過抑制細(xì)胞膜Na-K-ATP酶，增加心肌細(xì)胞內(nèi)可利用活性Ca2+的濃度而發(fā)揮正性肌力作用(圖421)。洋地黃引起心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度增加，這是Na+-K+-ATP酶受抑制后細(xì)胞內(nèi)Na+向外轉(zhuǎn)運減少的緣故。細(xì)胞內(nèi)Na+的增多將通過Na+-Ca2+交換機制進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，肌漿網(wǎng)Ca+攝取增加，從而出現(xiàn)正性肌力作用。臨床指引最早的洋地黃類藥物來自紫洋地黃的萃取物(圖422)。洋地黃類藥物應(yīng)用于臨床已經(jīng)兩百余年，藥用機制尚未完全明了，不過仍是FDA推薦的治療心力衰竭的唯長期口服正性肌力藥物。洋地黃類藥物引起的心電圖改變稱為洋地黃效應(yīng)，主要是QT間期縮短和STT異常。從現(xiàn)代觀點看，洋地黃

27、類藥物是一種特異性的Na-K-ATP酶抑制劑，通過阻止細(xì)胞內(nèi)Na外移，引起細(xì)胞內(nèi)Na聚積增多，后繼促進(jìn)Na-Ca2+交換(細(xì)胞內(nèi)Na與細(xì)胞外Ca。交換)，繼發(fā)鉀離子外流增加，平臺期外向電流增強導(dǎo)致動作電位時程縮短以及有效不應(yīng)期縮短。心電圖QT間期縮短。洋地黃類藥物縮短QT間期主要在高濃度水平。這是一種獲得性短QT，與基因突變所致的先天性短QT綜合征有本質(zhì)區(qū)別。洋地黃類藥物先使T波平坦而后鋒利倒置，是心內(nèi)膜提前復(fù)極的緣故，這種T波改變有一個特征，即T波終末部要高于等電線，整三STT改變類似于魚鉤，所以洋地黃類效應(yīng)心電圖有一個專有名詞“魚鉤樣改變(圈423)。洋地黃效應(yīng)僅是洋地黃引起的心電圖改變，

28、并非中毒，不是停藥的指針；洋地黃中毒那么需立即停服洋地黃類藥物，否那么患者會發(fā)生危及生命的心律失常。 洋地黃對心肌電生理的影響 洋地黃對心臟主要電生理屬性的影響見表421。 Na +-K+-ATP酶的正?；钚允剐募〖?xì)胞產(chǎn)生-8090mV的跨膜靜息電位。洋地黃對心肌細(xì)胞電活動的影響包括動作電位時程縮短、4相除極速度增加、靜息膜電位降低、0相最大除極速率降低等，電生理變化主要是心肌細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+、Ca2+濃度改變引起的。洋地黃對心肌電生理的影響與洋地黃的劑量有關(guān)，洋地黃過量最終產(chǎn)生心律失常。心房肌和心室肌的洋地黃電生理效應(yīng)相似。臨床洋地黃類藥物的主要電生理作用是通過刺激迷走神經(jīng)張力、延長房室

29、結(jié)有效不應(yīng)期、降低房室結(jié)傳導(dǎo)速度而減慢心房顫抖時快速心室率反響。洋地黃中毒 洋地黃中毒臨床應(yīng)用洋地黃類藥物，應(yīng)注意其有效治療濃度和中毒濃度相隔較近，即藥物平安濃度窗口較小。目前指南建議維持血清地高辛的濃度范圍為051OngmI。既往住院患者洋地黃類藥物中毒的發(fā)生率在435之間，但隨著臨床應(yīng)用劑量的標(biāo)準(zhǔn)化、低劑量化，美國住院患者中毒發(fā)生率已下降至04，門診患者發(fā)生率11，療養(yǎng)院患者發(fā)生率1018。 消化道病癥是洋地黃過量患者最常見的表現(xiàn)，并非胃腸紊亂。而是藥物對延髓網(wǎng)狀構(gòu)造側(cè)面感受器觸發(fā)區(qū)(嘔吐中樞)的直接作用。食欲減退可能先于惡心、嘔吐等病癥出現(xiàn)。洋地黃中毒可導(dǎo)致頭痛、疲乏、不適感、神經(jīng)痛、意

30、識障礙、譫妄、精神錯亂和情感進(jìn)發(fā)等一系列神經(jīng)精神病癥。疲乏和神經(jīng)痛常見。三叉神經(jīng)痛罕見但患者疼痛劇烈。輕度意識障礙相對多見，特別是老年人，偶伴錯覺。視覺紊亂病癥類似球后神經(jīng)炎，患者自感電燈泡或蠟燭周圍出現(xiàn)黃色、綠色光暈，這是洋地黃中毒特征性的病癥之一。過敏少見。患者偶可發(fā)生地高辛相關(guān)性血小板減少癥以及血管炎。男性病人可出現(xiàn)乳腺增生和性功能障礙。洋地黃中毒相關(guān)心律失常洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，事實上可同時或不同時候出現(xiàn)任何一種心律失常或傳導(dǎo)紊亂。某些類型的沖動形成或傳導(dǎo)紊亂可以提示洋地黃中毒，需要強調(diào)的是，疑心洋地黃中毒時，節(jié)律的多變性比節(jié)律的類型更為重要。1 976年Wellerls總結(jié)了洋地黃中毒時節(jié)律演變的四點規(guī)那么：先前正常或快速心率患者出現(xiàn)緩慢性心律失常；先前心率正常的患者出現(xiàn)快速性心