1、舒適化醫(yī)療右美托咪定第1頁(yè)，共76頁(yè)。麻醉學(xué)發(fā)展愿景:做推動(dòng)“舒適化醫(yī)療”發(fā)展的主導(dǎo)學(xué)科保障全行業(yè)醫(yī)療全安全的關(guān)鍵提高醫(yī)院工作效率的樞紐學(xué)科協(xié)調(diào)各科關(guān)系的中心學(xué)科為社會(huì)和廣大人民群眾所熟知和認(rèn)可的重點(diǎn)學(xué)科2第2頁(yè)，共76頁(yè)。今后的醫(yī)療服務(wù)，毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)向舒適化的方向發(fā)展，而這方面的發(fā)展，麻醉科毫無(wú)疑問(wèn)將是主導(dǎo)學(xué)科 于布為3第3頁(yè)，共76頁(yè)。什么是舒適化醫(yī)療？舒適化醫(yī)療服務(wù)的定義：是讓患者在安全及舒適的狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療，是在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上追求醫(yī)療的舒適化與人性化。舒適化醫(yī)療的最終目標(biāo)：是使患者在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中感受到心理和生理上的愉悅感、無(wú)痛苦感和無(wú)恐懼感。4第4頁(yè)，共76頁(yè)。舒適化醫(yī)

2、療的意義“舒適化醫(yī)療”的內(nèi)涵不僅僅是建立無(wú)痛醫(yī)院，解除生理上病痛、醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的無(wú)痛苦和舒適加強(qiáng)患者人文關(guān)懷，讓患者感受到尊嚴(yán)和受尊重，從而建立心理和生理的雙重舒適化。提供理想化的麻醉狀態(tài)5第5頁(yè)，共76頁(yè)。理想麻醉狀態(tài)提升麻醉質(zhì)量理想化麻醉狀態(tài)：針對(duì)不同手術(shù)操作，區(qū)別麻醉的不同成分來(lái)選擇藥物。使臨床麻醉在安全有效的前提下，能夠保證患者生理功能的干擾減到最小，使患者在自然舒適、近似睡眠的情況下接受手術(shù)。6第6頁(yè)，共76頁(yè)。自然睡眠的潛在優(yōu)勢(shì)避免睡眠剝奪認(rèn)知功能障礙譫妄免疫功能異常復(fù)元與修整 7第7頁(yè)，共76頁(yè)。保持覺醒系統(tǒng)活性的鎮(zhèn)靜合作對(duì)醫(yī)護(hù)人員有回應(yīng)鎮(zhèn)痛劑需求物理治療有助于評(píng)估系統(tǒng)功能呼吸

3、系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)隔絕感減輕維持鎮(zhèn)靜，同時(shí)能夠被喚醒 Kress et al NEJM, 20008第8頁(yè)，共76頁(yè)。2 受體激動(dòng)劑與擬GABA藥區(qū)別自然非快速動(dòng)眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能存在右美托咪定作用于藍(lán)斑核咪達(dá)唑侖、異丙酚激動(dòng)2 受體作用于下丘腦激動(dòng) -氨基丁酸（GABA) 受體非自然睡眠9第9頁(yè)，共76頁(yè)。右美托咪定簡(jiǎn)介【藥品名稱】通用名稱：鹽酸右美托咪定注射液商標(biāo)名：艾貝寧（恒瑞醫(yī)藥5年研發(fā)，國(guó)內(nèi)首家上市）英文名稱：Dexmedetomidine Hydrochloride Injection【成份】主要成份為鹽酸右美托咪定輔料為氯化鈉【性狀】無(wú)色或幾乎無(wú)色的澄明液體【作用機(jī)理】右美托咪定是一種

4、相對(duì)選擇性2腎上腺素受體激動(dòng)劑1010第10頁(yè)，共76頁(yè)。可樂(lè)定選擇性 2:1=200:1【1】三室藥代動(dòng)力學(xué)模型t1/2=10 mint1/2=8 hrs【1】口服，貼片和硬膜外【2】抗高血壓【1】輔助鎮(zhèn)痛【1】右美托咪定選擇性 2:1=1620:1【3】三室藥代動(dòng)力學(xué)模型t1/2=6 mint1/2= 2 hrs【3】靜脈制劑【3】鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛【3】Maze. White paper; 2000. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.A

5、lpha-2 受體激動(dòng)劑NNHNClClClonidineDexmedetomidineCH3CH3NNCH3H11第11頁(yè)，共76頁(yè)。腎上腺素能受體1212作用部位平滑肌（血管）突觸前心 臟平滑?。ㄖ夤埽┳?用收 縮抑制NE釋放HR CO 舒 張12第12頁(yè)，共76頁(yè)。13腎上腺素能受體效應(yīng)13第13頁(yè)，共76頁(yè)。14腦干的藍(lán)斑核是該藥鎮(zhèn)靜和抗焦慮的部位也是抑制交感活性的部位。鎮(zhèn)痛作用源于脊髓以及外周部位在心臟，該藥降低心動(dòng)過(guò)速和促發(fā)心動(dòng)過(guò)緩。在外周通過(guò)交感抑制產(chǎn)生持續(xù)的血管擴(kuò)張，短暫的血管收縮是藥物直接對(duì)平滑肌受體的作用。利尿和抗肌顫作用的機(jī)理仍不清楚。a2A?a2Aa2Aa2Aa2AA

6、nxiolysisa2Ba2BXa2BX作用部位和藥理機(jī)制14第14頁(yè)，共76頁(yè)。呼吸系統(tǒng)：產(chǎn)生減少通氣量和擴(kuò)張支氣管作用；內(nèi)分泌系統(tǒng)：使去甲腎上腺素釋放減少，胰島素釋放減少，皮質(zhì)醇釋放減少和生長(zhǎng)素釋放增加；腸胃道會(huì)使唾液腺分泌減少，腸道運(yùn)動(dòng)減弱等。15第15頁(yè)，共76頁(yè)。鎮(zhèn)痛作用機(jī)制2022/7/21右美托咪定通過(guò)兩條途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用：減少上行傳入：通過(guò)作用于脊髓背角的2腎上腺素能受體，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少傷害性刺激傳入中樞，提高痛閾。2. 促進(jìn)下行抑制：通過(guò)藍(lán)斑核（LC）下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)發(fā)揮內(nèi)源性痛覺調(diào)制作用，產(chǎn)生抑制疼痛作用。1 The university of Texas.Neu

7、roscience online. Chapter 8:Pain mechanisms.Accessed 2012 2 Ronald D, et al. Miller,s Anesthesia,7th Edition .Churchill Livingstone,an imprint of Elsevier Inc.2010;2768.上行傳入下行調(diào)節(jié)術(shù)前用右美托咪定可減少靜脈全麻藥、吸入全麻藥和鎮(zhèn)痛藥的用量。16第16頁(yè)，共76頁(yè)。ICU最初插管和使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)靜非插管患者術(shù)前、術(shù)中或檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜全身麻醉手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜適應(yīng)證越來(lái)越廣產(chǎn)科？?jī)嚎茟?yīng)用如何？1999年2008

8、年2009年右美托咪定適應(yīng)證17第17頁(yè)，共76頁(yè)。Contents右美托咪啶術(shù)中應(yīng)用1 右美在術(shù)后泵的應(yīng)用2 個(gè)人總結(jié)體會(huì)318第18頁(yè)，共76頁(yè)。右美托咪定在全麻中應(yīng)用術(shù)前或者誘導(dǎo)作為術(shù)前用藥減輕焦慮，提供鎮(zhèn)靜 預(yù)防喉鏡檢查及支氣管鏡檢查引起心律失常和心肌缺血 抑制氣管插管引起交感反應(yīng)困難氣道的鎮(zhèn)靜減少誘導(dǎo)藥物用量減少圍術(shù)期心血管發(fā)病率和死亡率全麻誘導(dǎo)建議：麻醉誘導(dǎo)前15min，靜脈泵注右美托咪定0.51.0g/kg（1015min）19第19頁(yè)，共76頁(yè)。右美托咪定在全麻中應(yīng)用術(shù)中降低MAC減少麻醉藥物用量減少術(shù)中有害的交感刺激和血流動(dòng)力學(xué)改變防止蘇醒期的心動(dòng)過(guò)速和高血壓預(yù)防寒顫全麻維持

9、期建議：持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.20.5gkg-1h-120第20頁(yè)，共76頁(yè)。右美托咪定在全麻中應(yīng)用術(shù)中：特別適用于眼科手術(shù)血管手術(shù)控制性降壓傳統(tǒng)的 CABG非體外循環(huán) CABG功能性神經(jīng)外科手術(shù)21第21頁(yè)，共76頁(yè)。右美托咪定在全麻中應(yīng)用麻醉恢復(fù)期麻醉恢復(fù)更平穩(wěn)、更迅速血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小特別有利于神經(jīng)外科手術(shù)或高血壓患者22第22頁(yè)，共76頁(yè)。一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,入選54例行幕上腦腫瘤切除術(shù)患者，麻醉前20min，靜脈注射0.2或0.4g/kg右美托咪定(Dex)或安慰劑，直至皮膚縫合。評(píng)估各組的拔管時(shí)間 右美托咪定組平均拔管時(shí)間顯著較安慰劑組縮短安慰劑組：5.81.2 (

10、327) minDex 0.2g/kg組： 3.61.5 (013) minDex 0.4g/kg組： 2.71.3 (020) min (P45第45頁(yè)，共76頁(yè)。降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率Group D組4.8% 的患者需要給予止吐藥Group P組20.5%的患者需要給予止吐藥46第46頁(yè)，共76頁(yè)。右美托咪定復(fù)合嗎啡用于術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果觀察 中國(guó)臺(tái)灣大學(xué) 麻醉科 2009右美在剖宮產(chǎn)術(shù)后泵的應(yīng)用47第47頁(yè)，共76頁(yè)。方法：100名18-65歲女性接受全麻手術(shù)的患者，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛；分組：n=50 M組: PCA 100mg嗎啡/100ml生理鹽水； D組: PCA （10

11、0mg嗎啡+500ug右美托咪定）/100ml 生理鹽水；記錄手術(shù)歷時(shí)時(shí)間、血壓、心率，術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎啡用量、惡心嘔吐皮膚瘙癢等不良事件及處理用藥、術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)（VRS-口述描繪評(píng)分法）。48第48頁(yè)，共76頁(yè)。結(jié)果：1例因出血再手術(shù)1例因嚴(yán)重眩暈終止術(shù)后鎮(zhèn)痛患者一般資料D組與M組相比：需持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間減少，芬太尼用量減少49第49頁(yè)，共76頁(yè)。術(shù)后嗎啡用量統(tǒng)計(jì)右美組（D組）嗎啡用量較M組明顯減少50第50頁(yè)，共76頁(yè)。術(shù)后休息、活動(dòng)時(shí)疼痛比較右美組（D組）較M組VRSR評(píng)分較低51第51頁(yè)，共76頁(yè)。右美組（D組）較M組心率平穩(wěn)右美組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定52第52頁(yè)，共76頁(yè)。右美組（D組）較M組血壓平

12、穩(wěn)右美組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定53第53頁(yè)，共76頁(yè)。普魯氯嗪苯海拉明右美組（D組）較M組惡心、嘔吐發(fā)生率降低54第54頁(yè)，共76頁(yè)。右美托咪定鎮(zhèn)靜推薦劑量為0.2-0.7ug.kg-1.h-1，該研究中劑量小于0.2ug.kg-1.h-1；術(shù)后應(yīng)用右美托咪定可減少29%的嗎啡用量；術(shù)后右美托咪定和嗎啡復(fù)合應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛能提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，并能減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。小 結(jié)55第55頁(yè)，共76頁(yè)。右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果 隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究 上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 麻醉科 201456第56頁(yè)，共76頁(yè)。方法：120名18-40歲孕婦接受椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，術(shù)后靜脈自控

13、鎮(zhèn)痛分組：n=40 Group1:PCA 100ug舒芬太尼/100ml生理鹽水； Group2:術(shù)后先靜脈給與0.5ug/kg右美托咪定，PCA 100ug舒芬太尼/100ml生理鹽水； Group3:術(shù)后先靜脈給與0.5ug/kg右美托咪定， PCA （100ug舒芬太尼+300ug右美托咪定）/100ml生理鹽水記錄孕婦孕周、手術(shù)歷時(shí)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼用量、痛閾和疼痛耐受閾（麻醉前、術(shù)后蘇醒鎮(zhèn)痛1h后）、術(shù)后24h舒適滿意度評(píng)價(jià)、術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)（VAS-視覺模擬評(píng)分法）。57第57頁(yè)，共76頁(yè)?；颊咭话阗Y料58第58頁(yè)，共76頁(yè)。與組比較，組和組（P = 0.022）的PTh，在研究藥

14、物使用1 h后明顯增加。三組產(chǎn)婦的 PTTh 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物使用1 h后，組的 PTTh 低于組（P = 0.012）和組（P = 0.019）。組和組藥物使用1 h后的 PTh 和 PTTh 較基礎(chǔ)值升高59第59頁(yè)，共76頁(yè)。右美300ug VAS 評(píng)分在術(shù)后4 h（P 0.001）、8 h（P 0.001）和24 h（P = 0.002）低于其它兩組，鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于其余兩組。60第60頁(yè)，共76頁(yè)。61第61頁(yè)，共76頁(yè)。術(shù)后24 h舒芬太尼的消耗量，組（43.919.2）g低于組（54.523.9）g（P = 0.023）和組（56.320.6）g（P = 0.013）

15、62第62頁(yè)，共76頁(yè)。小結(jié)：右美托咪定推薦背景劑量為0.5-1ug/kg，該研究中劑量選擇0.5ug/kg；術(shù)后應(yīng)用右美托咪定可減少20%的舒芬太尼用量；術(shù)后右美托咪定和舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛能提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高患者術(shù)后舒適度。減少惡心、嘔吐發(fā)生率右美托咪定對(duì)于泌乳發(fā)動(dòng)和惡露量無(wú)影響。艾貝寧在術(shù)后泵優(yōu)勢(shì)呈現(xiàn)63第63頁(yè)，共76頁(yè)。觀察高尼古丁依賴患者開胸手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后輸注右美托咪定對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效clinical trial/expermental study研究?jī)?nèi)容64第64頁(yè)，共76頁(yè)。試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究方法A prospective double-blind randomized st

16、udy研究對(duì)象14年2月-11月，174例男性患者接受胸科手術(shù)，其中49例患者經(jīng)過(guò)篩選被排除,125例尼古丁重度依賴男性。實(shí)驗(yàn)分組：Group S(n=41):舒芬太尼0.02ug/kg/hGroup D1(n=41）:舒芬太尼0.02ug/kg/h+右美托咪定0.02ug/kg/hGroup D2(n=43)：舒芬太尼0.02ug/kg/h+右美托咪定0.04ug/kg/h65第65頁(yè)，共76頁(yè)。麻醉方法患者入室后，所有患者均使用標(biāo)準(zhǔn)的ASA監(jiān)測(cè)。10min后，單次注射右美托咪定0.5ug/kg，后以右美托咪定0.5ug/kg/h持續(xù)輸注。麻醉誘導(dǎo)：異丙酚TCI 1.5-2mg/kg，芬太尼

17、TCI 0.2ng/ml順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg。麻醉維持：異丙酚TCI 2.4-3.0mg/mL ，右美托咪定0.5ug/kg/h和舒芬太尼TCI 0.2-0.24ng/ml麻醉期間BIS在40和60之間。術(shù)中每小時(shí)補(bǔ)充苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.04 mg/kg術(shù)中緊急處理藥物：烏拉地爾或者麻黃素、阿托品手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止輸注舒芬太尼，縫皮時(shí)停丙泊酚。維持右美托咪定0.1ug/kg/h，直到拔管。66第66頁(yè)，共76頁(yè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)后72小時(shí)內(nèi)自控鎮(zhèn)痛中舒芬太尼的累計(jì)用量。休息和咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分，LOS；BCS；FAS和相關(guān)的不良影響。HR，MAP，BIS和脈搏血氧飽和度（SpO2）分別時(shí)間

18、點(diǎn)：到達(dá)手術(shù)室（T0）；插管前（T1）;氣管插管后（T2）; 切皮前（T3）; 單肺通氣30分鐘后（T4）; 單肺通氣60分鐘后（T5）;拔管時(shí)（T6）。記錄術(shù)后1，4，8，16，24，48，和72小時(shí)自控鎮(zhèn)痛中舒芬太尼的累計(jì)用量，疼痛強(qiáng)度，BCS，LOS和FAS。術(shù)后需要緊急鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)（惡心，嘔吐，瘙癢，寒戰(zhàn)，譫妄）情況。67第67頁(yè)，共76頁(yè)。鎮(zhèn)痛處理術(shù)后患者被隨機(jī)分為三組進(jìn)入到PACU術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為:單次靜脈給予2ml，背景輸注速度為2ml/h，鎖定時(shí)間5min，4小時(shí)限制劑量為40ml。PCA鎮(zhèn)痛的目標(biāo)為在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)維持NRS評(píng)分不大于3。如果NRS3，則額外給予舒芬太尼3ug，或者增加單次劑量為34ml。如果NRS6，則單次靜脈注射酮咯酸30mg。若注射酮咯酸30min后鎮(zhèn)痛效果不佳，則靜脈注射曲馬多100mg。68第68