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藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)備案表單位名稱法 定代表人聯(lián)系地址郵 編聯(lián) 系 人電話/傳真E-mail藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)設(shè)置情況監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組或?qū)＜椅瘑T會部 門姓 名職務(wù)/職稱電 話E-mail MERGEFIELD Email3 MERGEFIELD Email4 MERGEFIELD Email5 MERGEFIELD Email6 專（兼）職監(jiān)測人員 MERGEFIELD Email7 MERGEFIELD Email8 MERGEFIELD 部門9 MERGEFIELD 姓名8 MERGEFIELD 職務(wù)職稱8 MERGEFIELD 電話9 MERGEFIELD Email9 部門職責(zé)：（本單位各部門和各崗位的藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作的職責(zé)規(guī)定）工作流程規(guī)范和工作制度：（收集、調(diào)查、分析、評價、上報藥品不良反應(yīng)/事件報告表的操作流程規(guī)范；不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作制度）備案單位審核蓋章 年 月 日深圳市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心審核蓋章 年 月 日深圳市藥品監(jiān)督管理局審核蓋章 年 月 日注：如表格位置不夠，可另附A4紙補充。 （此表一式三份）

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