1、眩暈的診治大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 藺建文2021/7/20 星期二1概述眩暈普通門診占510%耳科或神經(jīng)科占1020%對前庭疾病病理生理的新的認識加之檢查技術(shù)進步使前庭疾病的臨床獲得長足進步。目前，前庭功能檢查方法的進步使得前庭疾病的認識有了很大提高。2021/7/20 星期二2眩暈患者診斷流程2021/7/20 星期二3病變定性病變定位病史/查體輔助檢查?？茩z查1.血管性2.炎性3.外傷性4.中毒性5.占位性 眩暈(旋轉(zhuǎn)翻滾浮沉感)有聽力障礙1.耳性疾病診斷如：梅尼埃病，壺腹脊頂結(jié)石病，前庭神經(jīng)炎，聽神經(jīng)瘤，Wallenbegs綜合征，小腦出血,癲癇性眩暈等 備注：1、本流程適用于已排除頭暈

2、、頭昏的眩暈病人2、?？茩z查系指神經(jīng)內(nèi)科耳鼻喉科神經(jīng)外科內(nèi)科等的有關(guān)檢查眩暈的診斷流程6.代謝性7.變性性7.先天遺傳性9其它（如脫髓鞘性等）無聽力障礙1.前庭神經(jīng)核性2.腦干性3.大腦性4.小腦性有或無聽力障礙1前庭神經(jīng)性2頸性2021/7/20 星期二4診斷和鑒別診斷第一步 確定是否眩暈發(fā)作 明確是否真的有眩暈發(fā)作，而不是其他類型的頭暈.這可以通過詢問病人“當(dāng)頭暈發(fā)作時，是感覺頭重腳輕還是覺得天旋地轉(zhuǎn)？”2021/7/20 星期二5第二步 確定眩暈的性質(zhì)明確周圍性還是中樞性眩暈。 關(guān)鍵病史包括： 發(fā)作的周期 持續(xù)時間 誘因及加重因素 伴發(fā)癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 聽力損失2021/7/20 星期

3、二6表1 不同病因所致眩暈的持續(xù)時間及鑒別 眩暈持續(xù)時間 可能的診斷數(shù)秒周圍性病因，單側(cè)前庭功能受損；急性前庭神經(jīng)元炎晚期；梅尼埃病后期數(shù)秒至數(shù)分鐘BPPV；外淋巴漏數(shù)分鐘至1小時小腦后下動脈短暫性缺血發(fā)作；外淋巴漏數(shù)小時梅尼埃病；外傷或手術(shù)導(dǎo)致的外淋巴漏；偏頭痛；聽神經(jīng)瘤數(shù)天急性前庭神經(jīng)元炎初期；腦卒中；偏頭痛；多發(fā)性硬化數(shù)周精神心理疾病（長達數(shù)周的持續(xù)性眩暈且不見好轉(zhuǎn)）2021/7/20 星期二7表2 不同病因眩暈的誘發(fā)因素誘發(fā)因素可能診斷頭部位置改變自發(fā)性發(fā)作（無特定誘發(fā)因素）近期上呼吸道病毒感染應(yīng)激免疫抑制（如免疫抑制藥物治療、老齡化、應(yīng)激狀態(tài)）耳內(nèi)壓變化、頭部創(chuàng)傷或過伸、噪音急性迷路

4、炎；BPPV；小腦橋腦角腫瘤；多發(fā)性硬化；外淋巴漏急性前庭神經(jīng)元炎；腦血管疾病（腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）；偏頭痛；梅尼埃??；多發(fā)性硬化急性前庭神經(jīng)元炎精神或心理疾??；偏頭痛耳部帶狀皰疹外淋巴漏2021/7/20 星期二8表3 不同病因眩暈的伴發(fā)癥狀癥狀可能診斷耳脹滿感耳或乳突疼痛面神經(jīng)無力神經(jīng)系統(tǒng)查體呈局灶性病變頭痛聽力損失平衡失調(diào)眼球震顫畏光、畏聲耳鳴聽神經(jīng)瘤；梅尼埃病聽神經(jīng)瘤；急性中耳疾?。ㄈ缰卸?，皰疹）聽神經(jīng)瘤；皰疹小腦橋腦角腫瘤；腦血管疾??；多發(fā)性硬化（尤其當(dāng)體檢結(jié)果不能用單神經(jīng)損害解釋時）聽神經(jīng)瘤；偏頭痛梅尼埃??；外淋巴漏；聽神經(jīng)瘤；膽脂瘤；耳硬化癥；短暫性腦缺血發(fā)作或侵及小腦前

5、下動脈的腦卒中；帶狀皰疹急性前庭神經(jīng)元炎（程度較輕）；小腦橋腦角腫瘤（程度較重）周圍性或中樞性眩暈偏頭痛急性迷路炎；聽神經(jīng)瘤；梅尼埃病2021/7/20 星期二9表4 不同病因?qū)е卵灠槁犃p失的鑒別診斷診斷聽力損失特征聽神經(jīng)瘤進行性加重、單側(cè)、感音神經(jīng)性聾膽脂瘤進行性、單側(cè)、傳導(dǎo)性聾帶狀皰疹（如Ramsay-Hunt綜合癥）亞急性和急性起病、單側(cè)聽力損失梅尼埃病感音神經(jīng)性聾、初期具有搏動性、先累及低頻聽力、隨后進行性加重影響高頻聽力耳硬化癥進行性、傳導(dǎo)性聾短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中累及小腦前下動脈或內(nèi)聽道動脈突然發(fā)作、單側(cè)聽力損失外淋巴漏進行性、單側(cè)聽力損失2021/7/20 星期二10表5

6、周圍性與中樞性眩暈的鑒別診斷鑒別點周圍性眩暈中樞性眩暈眼球震顫平衡失調(diào)惡心、嘔吐聽力損失耳鳴非聽神經(jīng)癥狀誘發(fā)性診斷性試驗后的潛伏期水平眩暈；凝視時可減輕；幾天減弱；凝視某一側(cè)時眼震方向不改變輕、中度；可行走可能較嚴重常見極少長（可達20秒）單純垂直性、水平性或旋轉(zhuǎn)性；凝視時不減輕；持續(xù)數(shù)周至數(shù)月；凝視某側(cè)時眼震快相改變方向重度；不能長時間站立或行走程度多變極少常見短（約5秒）2021/7/20 星期二11周圍性眩暈的診斷要點：眩暈常為突發(fā)性、反復(fù)性、旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時間較短，可自然緩解。眩暈程度較劇烈，常伴有耳鳴，聽力下降，以及自主神經(jīng)癥狀，如惡心，嘔吐，出冷汗，無意識障礙。 體征：自發(fā)性眼震為旋

7、轉(zhuǎn)性或旋轉(zhuǎn)水平性，I-II度，一般眼震方向向健側(cè)，初期可向患側(cè)。凝視時可減輕。 平衡功能受損但多仍能行走。2021/7/20 星期二12中樞性眩暈的臨床癥狀特點：眩暈可為旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性，程度不定，一般較輕，可進行性加重?？蔁o耳部癥狀。自主神經(jīng)癥狀與眩暈不相協(xié)調(diào)（即前庭反應(yīng)分離現(xiàn)象）?？捎幸庾R喪失，并多伴有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。體征：自發(fā)性眼震粗大，為垂直性，斜行性，或無快慢相的擺動性，持續(xù)久，程度不一，方向可變，甚至呈雙向性。凝視時不減輕。平衡功能受損，常不能行走，甚至不能獨自站立?？砂橛衅渌窠?jīng)系統(tǒng)損傷的體征。2021/7/20 星期二13后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷2021/7/20 星期二14

8、誤區(qū)：頭暈/眩暈 椎基底動脈供血不足（VBI） 頸椎病2021/7/20 星期二152021/7/20 星期二16一.背景后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。2021/7/20 星期二17后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。2021/7/20 星期二181對后循環(huán)缺血的認識歷史上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemi

9、c attack，TIA）患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotid insufficiency）。2021/7/20 星期二19將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。2021/7/20 星期二20隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認識的提高，認為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。2021/7/20 星期二21由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一

10、些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。2021/7/20 星期二22更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。2021/7/20 星期二232對后循環(huán)缺血認識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：2021/7/20 星期二24PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。2021/7/20

11、星期二25后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。2021/7/20 星期二26無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。2021/7/20 星期二27雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。2021/7/20 星期二28基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。2021/7/20 星期二293后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞: 椎基底動脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)TIA與腦梗死 椎基底動脈疾病 椎基底動脈血栓栓塞性疾病。2021/7/20 星期二30鑒于MRI彌散加權(quán)成像（D

12、WI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊 因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。2021/7/20 星期二31二后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素1PCI的主要病因和發(fā)病機制是：（1） 動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。2021/7/20 星期二32（2） 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。2021/7/20 星期二33（3） 穿支小動脈病變：脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始

13、部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2021/7/20 星期二34PCI少見的病因和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。2021/7/20 星期二352. 后循環(huán)缺血的危險因素（同前循環(huán)）PCI的危險因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。2021/7/20 星期二363. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因 大量的臨床研究證明與

14、老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險因素。2021/7/20 星期二37因為：PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。2021/7/20 星期二38病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴重。2021/7/20 星期二39骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的2021/7/20 星期二40三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1. 后循環(huán)缺血的主

15、要臨床表現(xiàn)癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。2021/7/20 星期二412. 后循環(huán)缺血的評估和診斷 詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。2021/7/20 星期二42相關(guān)

16、的鑒別診斷良性發(fā)作性位置性眩暈梅尼埃病前庭神經(jīng)元炎2021/7/20 星期二43良性發(fā)作性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmalpositional vertigo, BPPV）是一種與體位改變密切相關(guān)的一種自限性的外周性眩暈，在所有眩暈疾病中發(fā)病率最高。病理機制主要有兩種，來自橢圓囊的耳石顆粒落入半規(guī)管（水平、后與前半規(guī)管）。結(jié)石主要位于半規(guī)管內(nèi)，偶爾可見結(jié)石黏附于壺腹嵴。前者為管結(jié)石癥，者為壺腹嵴結(jié)石癥。2021/7/20 星期二44梅尼埃病1.發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20 min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。2.波動性聽力損失

17、，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。 3.可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。 4.排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。 2021/7/20 星期二45前庭神經(jīng)元炎可能的感染史持續(xù)性眩暈、不穩(wěn)感，位置性加重自主神經(jīng)癥狀重，不伴耳鳴及聽力減退查體可見眼震病程數(shù)周至數(shù)月2021/7/20 星期二46對所有疑為PCI的患者應(yīng)進行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。2021/7/20 星期二47積極開展各種血