1、急診呼吸道感染診治流程惠州市中心人民醫(yī)院急診科王國標(biāo)2015.4.1012021/7/19 星期一急診必須重視感染的挑戰(zhàn)急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并感染占急診就診病因的第一位不同醫(yī)院有所不同，大約70%80%呼吸道感染是急診科常見的感染性疾病我國每年因呼吸道感染到急診科就診的患者人數(shù)逐年增加一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例22021/7/19 星期一急診科CAP患者診治流程1.病情評估2.確定治療方案3.治療療程4.再次評估32021/7/19 星期一 急性下呼吸道感染，特別

2、是社區(qū)獲得性肺炎(CAP)又成為急診留觀、急診住院包括收入ICU患者的主要組成之一。 研究顯示：75%CAP患者在急診進(jìn)行 初始診斷和治療。 因此提高CAP急診處理水平至關(guān)重要42021/7/19 星期一急診科肺炎就診率呈上升趨勢一項(xiàng)美國研究數(shù)據(jù)顯示，1993年-2008年，急診科肺炎就診率呈上升趨勢，由4.5%上升至5.3%美國患者就診率/每1000人(%)(年)P=0.055數(shù)據(jù)來源于美國醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查報(bào)告(NHAMCS)1993年至2008年期間就診急診科的成人肺炎患者 Neuman, Mark I et al.Academic emergency medicine : officia

3、l journal of the Society for Academic Emergency Medicine.2012;19(5): 562-8.52021/7/19 星期一目前我國CAP的急診診療仍不規(guī)范，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：濫用抗菌藥物，簡單地把發(fā)熱患者=抗菌藥物處方，或?qū)咕幬锏倪x擇隨意性強(qiáng)，忽視不同個(gè)體、不同病情的病原學(xué)差異等忽視病情分級，“一張?zhí)幏结t(yī)百病”，應(yīng)收住入院(包括ICU)的重癥患者治療延遲，病死率增高忽視指南或盲目追崇指南規(guī)范我國急診CAP治療迫在眉睫！我國CAP急診治療仍不規(guī)范62021/7/19 星期一急診科管理CAP患者建議Leis, Jerome A/JA

4、 et al.CMAJ .2012;184(5): 559CAP威脅患者生命健康，治療方案是及時(shí)給予抗菌藥物治療重癥CAP患者，需早識(shí)別并及時(shí)轉(zhuǎn)診到重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)依據(jù)不同患者不同情況進(jìn)行治療前診斷檢查通過有效的評分系統(tǒng)，分流急診科CAP患者門診治療CAP患者需考慮肺炎鏈球菌耐藥因素急診科管理CAP患者72021/7/19 星期一急診醫(yī)生對肺炎患者的診治不同于感染科專家1.李玉函 等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(3):193-195.2. Pimentel L et al. Emerg Med Clin N Am . 2003; 21:395-420.正確識(shí)別CAP患者并遵循適當(dāng)?shù)脑\治路徑早期開

5、展有效的治療是急診醫(yī)生主要的責(zé)任2 急診科醫(yī)生對肺炎患者的診治不同于感染科專家1：在急診科，醫(yī)生應(yīng)按照評估病情，選擇診斷檢查，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，分流患者的診治流程經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋大多數(shù)致病菌，盡可能接近目標(biāo)治療，最初有效的控制感染是至關(guān)重要的82021/7/19 星期一近年來，感染性疾病的不恰當(dāng)抗菌治療已日益受到關(guān)注，不恰當(dāng)?shù)目咕委煂?dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率上升也一直困擾著臨床醫(yī)生92021/7/19 星期一我國急診科不恰當(dāng)抗菌治療增加肺部感染患者病死率不恰當(dāng)治療組患者的病死率(359)顯著高于恰當(dāng)治療組患者(147)病死率(%)對2009年1月至2010年12月急診收

6、治肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，73例痰培養(yǎng)陽性的肺部感染患者分為恰當(dāng)治療組和不恰當(dāng)治療組，總結(jié)臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后蔣婕 等.中國感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.不102021/7/19 星期一我國急診科不恰當(dāng)抗菌治療可增加肺部感染患者住院天數(shù)平均住院天數(shù)不恰當(dāng)治療組(251 d)顯著大于恰當(dāng)治療組(194 d)對2009年1月至2010年12月急診收治肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，73例痰培養(yǎng)陽性的肺部感染患者分為恰當(dāng)治療組和不恰當(dāng)治療組，總結(jié)臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后住院天數(shù)（天）蔣婕 等.中國感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.P0.

7、05112021/7/19 星期一2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)共識(shí)針對急診科診治CAP給予指導(dǎo)意見致病菌構(gòu)成復(fù)雜，耐藥率逐年增加新出現(xiàn)或新被認(rèn)識(shí)的致病微生物、耐藥菌株使病原推斷更加困難宿主構(gòu)成情況復(fù)雜，老齡化趨勢增加使疾病進(jìn)展迅速，治療困難參照指南、共識(shí)和策略務(wù)必結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況重視宿主因素122021/7/19 星期一我國急診科對CAP患者的分流2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)陸一鳴 等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(2)：128-129.1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，可確立CAP臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性

8、痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征或(和)聞及干、濕性啰音血WBC10 x109/L或4x109胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液診斷尚不能確定病情不穩(wěn)定 處于變化中有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能不具備及時(shí)隨診條件急診留觀年齡65 歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素存在異常體征存在實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常住院治療入住ICU主要標(biāo)準(zhǔn):氣管插管機(jī)械通氣或膿毒性休克,需要血管收縮藥物次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率30 次/min;PaO2 /FiO2 250; 多葉、段性肺炎; 意識(shí)障礙/定向障礙; 氮質(zhì)血癥；白細(xì)胞減少癥；血小板減少癥；低體溫；低血壓,需要積極的液體復(fù)蘇滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)

9、或三條次要標(biāo)準(zhǔn)滿足兩項(xiàng)或 兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)132021/7/19 星期一急診科特殊CAP患者臨床表現(xiàn)及識(shí)別臨床表現(xiàn)不典型：常表現(xiàn)為消瘦、腹瀉意識(shí)障礙等或以其他系統(tǒng)疾病(如心力衰竭、高/低血糖等)的臨床表現(xiàn)為主實(shí)驗(yàn)室檢查可能為正?；蛞云渌惓橹?老年患者或存在合并癥或免疫缺陷等的患者CAP患者常被漏診或誤診，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查陸一鳴 等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(2)：128-129.特殊CAP患者*142021/7/19 星期一依據(jù)病情嚴(yán)重程度不同合理進(jìn)行病原學(xué)檢查痰涂片及培養(yǎng)氣道內(nèi)吸取物及支氣管肺泡灌洗液(BALF)的涂片與培養(yǎng)血培養(yǎng)軍團(tuán)菌/肺炎鏈球菌抗體檢測胸腔積液培養(yǎng)等至少進(jìn)行血培

10、養(yǎng)、嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈菌的尿抗原試驗(yàn)及痰培養(yǎng)陸一鳴 等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(2)：128-129.不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性治療無效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查門(急)診CAP患者急診住院CAP患者急診住院重癥CAP患者急診科CAP患者分流152021/7/19 星期一宋維 等.中國急救醫(yī)學(xué).2012；32(7):577-578面對各種不同類型、病情程度、病原微生物的CAP患者，急診醫(yī)生應(yīng)具備能力鑒別CAP類型，評估可能的病原微生物及病情程度決定CAP患者治療場所162021/7/19 星期一目標(biāo)抗感染治療根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，但?bào)告結(jié)果耗時(shí)較長，延誤急救時(shí)間經(jīng)驗(yàn)抗感染治療

11、- 參考當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學(xué)結(jié)果確立后，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥急診科臨床工作中時(shí)間是第一要素，必須在特定的時(shí)間內(nèi)完成對疾病的診斷及治療，超過規(guī)定時(shí)間的救治常常效果欠佳，甚至治療失敗郭樹彬 等.2009年北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國際高峰論壇翁心華 等.現(xiàn)代感染病學(xué).1997 急診科醫(yī)生如何選擇治療方案？172021/7/19 星期一循證醫(yī)學(xué)表明：到達(dá)醫(yī)院4h內(nèi)給予抗菌藥物的病死率低于晚于4h，而且住院時(shí)間短于后者1Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44經(jīng)驗(yàn)性抗感染是急診科醫(yī)生挽救患者生命的關(guān)鍵死亡率住院超過5天患者比

12、例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科和巴黎市中心醫(yī)院急診科的社區(qū)獲得性肺炎患者病情和治療方面的信息,通過危險(xiǎn)分層評估兩組患者,并對治療進(jìn)行比較182021/7/19 星期一了解急診科病原構(gòu)成特點(diǎn)，選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，有效覆蓋所有可能致病菌，是挽救患者生命，減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素 192021/7/19 星期一社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分級、分層，依據(jù)治療地點(diǎn)，病原體分布情況有所不同，致病菌類型復(fù)雜多樣2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診科CAP患者的病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣門診無基礎(chǔ)疾病患者門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU

13、)患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險(xiǎn)因素)肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒、混合感染肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒202021/7/19 星期一急診專家共識(shí)提出CAP門診患者治療方案(1)治療方案門診患者，既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)危險(xiǎn)因素方案一青霉素類，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀等方案二大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如頭孢拉定、頭孢克洛等方案四呼吸喹諾酮類，

14、如左氧氟沙星、莫西沙星等2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)212021/7/19 星期一DRSP感染的危險(xiǎn)因素年齡65歲或2歲抗菌藥物應(yīng)用：3個(gè)月內(nèi)曾用-內(nèi)酰胺類酗酒患有內(nèi)科慢性疾病免疫抑制狀態(tài)接觸過托幼中心兒童DRSP感染的危險(xiǎn)因素222021/7/19 星期一治療方案門診患者有基礎(chǔ)疾病*或近三個(gè)月使用抗菌藥物方案一青霉素類(如大劑量阿莫西林)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二頭孢菌素類(如頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢泊污、頭孢丙烯等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診專家共識(shí)提

15、出CAP門診患者治療方案(2)*基礎(chǔ)疾病：慢性心、肺、肝、腎疾病、糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、脾臟缺如、免疫抑制、3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗菌藥物提示對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥肺炎鏈球菌感染發(fā)生率較高的區(qū)域(如中國和大部分亞太地區(qū))的門診患者應(yīng)按有基礎(chǔ)疾病的門診治療方案：單獨(dú)使用呼吸喹諾酮類或-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類232021/7/19 星期一急診專家共識(shí)提出CAP普通住院患者治療方案治療場所住院非ICU患者方案一青霉素類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二頭孢菌素類(如注射用頭孢呋辛、頭孢曲松等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素

16、等)方案三呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)242021/7/19 星期一急診專家共識(shí)提出入住ICU的CAP患者治療方案治療方案ICU患者(無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素)ICU患者(有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素)方案一青霉素類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星方案二頭孢菌素類(如頭孢噻肟、頭孢曲松等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星)具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)

17、酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素方案三厄他培南聯(lián)合阿奇霉素具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)入住ICU患者均為重癥患者，推薦聯(lián)合用藥方案252021/7/19 星期一急診科推薦治療療程2007年IDSA/ATS指南推薦：抗菌藥物使用到退熱后48-72h，在達(dá)到病情穩(wěn)定*之前避免過早停藥，療程不短于5 d對于存在初始治療對致病菌無效或合并肺外感染如腦膜炎等復(fù)雜CAP患者，抗菌藥物療程需適當(dāng)延長*病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：體溫37.8、心率100次/分、呼吸頻率24次/分、收縮壓90mmHg、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)90%、PaO26

18、0mmHg、能經(jīng)口進(jìn)食、神志狀態(tài)正常6781212345910112011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)262021/7/19 星期一指南依據(jù)感染致病菌類型推薦抗菌藥物治療療程肺炎鏈球菌性肺炎建議療程：藥物治療至熱退后72h金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌克雷伯菌屬建議療程：持續(xù)2周以上軍團(tuán)菌屬建議療程：10-21d肺炎支原體肺炎衣原體建議療程：10-14d2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)272021/7/19 星期一指南依據(jù)病情嚴(yán)重程度推薦抗菌藥物治療療程結(jié)合病情和有無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦療程：疾病嚴(yán)重程度輕中度普通住院CAP患者無銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重度CAP患者有銅綠

19、假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重度CAP患者療程5-7天8-10天2周，或如病情需要部分患者療程可達(dá)3周2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)282021/7/19 星期一近年來，越來越多臨床證據(jù)表明，短療程與長療程具有相同的療效，并且具有一定的優(yōu)勢降低醫(yī)療費(fèi)用短期療程優(yōu)勢提高患者依從性減少對正常菌群的破壞、減少耐藥篩選短期療程優(yōu)勢2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)292021/7/19 星期一CAP患者病情再次評估表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查特殊病原體感染，應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，處理CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病有效治療初始治療48-72h后對病情再次評估初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善又惡化治療無效ATS/IDSA 2007年指南302021/7/19 星期一住院CAP患者出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常超過24 h平靜