1、腸 疾 病12腸 梗 阻Intestinal obstruction定 義:任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱腸梗阻。外科常見急腹癥之一。3病因與分類按腸梗阻發(fā)生的基本原因分三類:機(jī)械性:最常見。動(dòng)力性血運(yùn)性4病因與分類機(jī)械性腸梗阻mechanical intestinal obstruction:最常見。腸壁病變腸管受壓腸腔堵塞5腸壁病變炎癥引起的腸梗阻 腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻 67腸管受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻 粘連帶壓迫導(dǎo)致8腸腔堵塞蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻9機(jī)械性腸梗阻原因：1.腹外疝2.腸粘連和束帶3.腸腔內(nèi)腫瘤4.腸外腫瘤壓迫5.先天性腸狹窄或閉鎖6.腸扭轉(zhuǎn)7.腸狹窄8.腸套迭

2、10病因與分類動(dòng)力性:無器質(zhì)性的腸腔狹窄 凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。分為兩類:麻痹性腸梗阻(paralytic intestinal obstruction)多見，常見于急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染。痙攣性如急性腸炎、慢性鉛中毒。血運(yùn)性:腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血運(yùn)障礙，致腸麻痹，失去蠕動(dòng)，腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，已不少見。11病因與分類按腸壁有無血運(yùn)障礙:單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻strangulated intestinal obstruction若一段腸管兩端完全阻塞，稱閉袢性腸梗阻。按梗阻

3、部位:高位腸梗阻、低位腸梗阻。結(jié)腸梗阻為閉袢型腸梗阻。按梗阻程度:完全性與不完全性腸梗阻。按發(fā)病緩急:急性與慢性腸梗阻。12病理生理 三方面:腸膨脹、積氣積液和腸壞死體液?jiǎn)适Ш碗娊赓|(zhì)紊亂感染和毒素吸收13腸管局部變化 單純性機(jī)械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動(dòng)增多梗阻以上腸管膨脹、腸腔積氣積液梗阻腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在14梗阻程度急性完全性腸梗阻:腸腔壓力靜脈回流受阻腸壁水腫、增厚、呈暗紅色動(dòng)脈血運(yùn)受阻腸管變成紫黑色壞死、穿孔慢性不完全性腸梗阻:梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢姅U(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)坡。15全身性病理生理變化體液?jiǎn)适?引起水、電解質(zhì)紊亂

4、與酸堿失衡胃腸道分泌8000ml/d，正常被吸收。高位梗阻，丟失大量氯離子和胃酸而產(chǎn)生代謝性堿中毒。低位梗阻，喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。全身性感染和毒血癥:腹膜炎、膿毒癥、中毒性休克呼吸和循環(huán)動(dòng)能障礙16腸梗阻局部和全身變化示意圖 17腸梗阻單純性絞窄性慢性不完全性腸梗阻高位梗阻等脫、代酸、低K局部改變?nèi)砀淖冄\(yùn)障礙:淤血腸壞死腹膜炎滲出中毒性休克循環(huán)衰竭急性完全性腸梗阻低位梗阻腸擴(kuò)張變薄血漿滲出18病理生理總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液?jiǎn)适Ш湍c膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性

5、腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。 19臨床表現(xiàn):痛、吐、脹、閉。腹痛：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動(dòng)所致。特點(diǎn):波浪式。腹痛時(shí)可感有“氣塊”轉(zhuǎn)動(dòng)，突然停止時(shí)腹痛最為劇烈。可伴腸型或腸蠕動(dòng)，自覺有包塊移動(dòng)。腸鳴音亢進(jìn)或金屬音。絞窄性腸梗阻:腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。麻痹性腸梗阻:為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。結(jié)腸梗阻:除非絞窄，一般為脹痛。 20腹痛，伴腸鳴亢進(jìn)2

6、1嘔吐早期為反射性，嘔吐食物或胃液。高位小腸梗阻:嘔吐頻繁，嘔吐胃液、十二指腸液和膽汁。低位小腸梗阻:嘔吐帶臭味的糞樣物。絞窄性梗阻:嘔吐物呈棕褐色或血性。麻痹性腸梗阻:嘔吐呈溢出性。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見。 22嘔吐:部位越高嘔吐越早且頻繁23腹脹 腹脹出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)。高位梗阻時(shí)腹脹不明顯，低位梗阻為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著。結(jié)腸梗阻腹部周圍高度膨脹且不對(duì)稱。因回盲瓣關(guān)閉良好，是閉袢型腸梗阻。腹脹不對(duì)稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。24腹脹:程度與梗阻部位有關(guān)25停止排氣排便完全性腸梗阻排便、排氣停止。不完全性腸梗阻有少量排便、排氣。注意:梗阻早期，尤其

7、高位，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出。早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液體或果醬樣便。26體征視診:腸型、蠕動(dòng)液、腹脹。腸扭轉(zhuǎn)等閉袢型腸梗阻腹脹多不對(duì)稱，麻痹時(shí)呈均勻性全腹脹。觸診:單純性腸梗阻輕壓痛。絞窄時(shí)固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊。蛔蟲性腸梗阻可觸及條索狀團(tuán)塊。叩診:絞窄性腸梗阻腹腔滲液有移動(dòng)性濁音。聽診:單純性腸梗阻，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失。直腸指檢:觸及腫塊，可能為直腸腫瘤、腸套疊的套頭或低位腸腔外的腫瘤。27腸梗阻之腸型28X線檢查立位或臥位。脹氣腸袢、多個(gè)階梯狀氣液

8、平面?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚骨刺”樣。絞窄性腸梗阻可見孤立、突出、脹大腸袢。X線陰性不能排除腸梗阻。放射醫(yī)生報(bào)告腸梗阻須結(jié)合臨床。腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌作鋇灌腸。 29腸梗阻:腸脹氣，可見多個(gè)階梯狀氣液平面。30化驗(yàn)檢查 Hb、RBC壓積、WBC、N、尿比重代酸:pH、CO2CP嚴(yán)重嘔吐:低K嘔吐物、糞便隱血陽性血生化:尿素氮、肌酐31診斷 腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便、腸型、腸鳴音亢進(jìn)是機(jī)械性單純性腸梗阻的依據(jù)。X線可以證實(shí)臨床診斷。詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)體檢。某些病例典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。32診斷中明確以下幾個(gè)問題: 是否有

9、腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性腸梗阻梗阻的原因是什么? 33是否有腸梗阻腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便腸鳴音變化X線檢查診斷。有將內(nèi)科疾病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等)當(dāng)成機(jī)械性腸梗阻而手術(shù)導(dǎo)致病人死亡。34是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻機(jī)械性多須手術(shù)， 麻痹性常不必手術(shù)。機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴亢進(jìn)；麻痹性腸梗阻:持續(xù)性脹痛、腸鳴消失、有原發(fā)病因。注意:機(jī)械性梗阻沒有處理時(shí)，梗阻上段的腸管過度擴(kuò)張， 終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，形成的腹

10、膜炎引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機(jī)械腸梗阻。35是單純性還是絞窄性梗阻絞窄性腸梗阻5個(gè)依據(jù)：腹痛劇烈，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加??；早期出現(xiàn)休克，抗休克無效；腹膜刺激征明顯，T、P和WBC升高；嘔吐、肛門排出血性液體，胃腸減壓或腹穿抽出血性液體；腹脹不對(duì)稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。36是高位還是低位梗阻高位小腸梗阻:嘔吐早而頻繁，水電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻:嘔吐晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻:為閉袢性，需盡早手術(shù)。腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。37是完全性還是不完全性腸梗阻不

11、完全性梗阻者，有排便、排氣；完全性梗阻，多無排便、排氣。38梗阻的原因是什么新生兒腸梗阻:多為先天性腸道畸形；2歲以下幼兒:腸套迭是原因；兒童有排蟲史、條索狀團(tuán)塊:為蛔蟲腸梗阻；青年人劇烈運(yùn)動(dòng)后腸梗阻:小腸扭轉(zhuǎn)；老年人單純性梗阻:結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；有手術(shù)、外傷或腹腔感染史:粘連性腸梗阻；有心臟病史:腸系膜血管栓塞。 39治 療 治療原則:解除梗阻、糾正生理功能紊亂。胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、防治感染是治療腸梗阻的基本方法。 40基礎(chǔ)治療 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào):手術(shù)和非手術(shù)治療的首要措施。禁食、胃腸減壓:治療腸梗阻的絕對(duì)措施。防治感染和毒

12、血癥:單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)使用抗生素。鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等對(duì)癥治療。 41胃腸減壓胃腸減壓就是利用負(fù)壓吸引裝置，將胃腸內(nèi)積聚的內(nèi)容物吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力。護(hù)理要點(diǎn)：向病人解釋其意義，以取得合作。檢查減壓裝置是否通暢，有無漏氣等故障。減壓期間應(yīng)禁食、禁飲并補(bǔ)液加強(qiáng)營養(yǎng)。如胃內(nèi)注藥，應(yīng)注藥后夾管并暫停減壓1小時(shí)。保持通暢，每天30-40ml生理鹽水沖洗。觀察并記錄引流液的量及性狀。引流裝置應(yīng)每日更換。加強(qiáng)口腔護(hù)理。術(shù)后約2-3天，腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后拔管。42解除梗阻:手術(shù) 手術(shù)的原則:在最短時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。手術(shù)適應(yīng)癥:絞窄

13、性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人。手術(shù)方法:粘連松解、腸切開取異物、腸切腸吻合、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、短路手術(shù)(側(cè)側(cè)吻合)、腸造口術(shù)(結(jié)腸梗阻)。43術(shù)中判斷腸管生命活力下列腸管已無生機(jī)：腸壁已呈暗黑色或紫黑色；腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管麻痹、擴(kuò)大、對(duì)刺激無收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)?？梢?用等滲鹽水紗布熱敷，0.5普魯卡因腸系膜根部封閉。觀察1030分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。44粘連松解術(shù)45腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 46腸切腸吻合、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位47短路手術(shù)(側(cè)側(cè)吻合)48腸造口術(shù)(結(jié)腸梗阻)49解除梗阻:非手術(shù)適應(yīng)癥:單純粘連性腸

14、梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。方法:基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油、中藥低壓空氣或鋇劑灌腸 乙狀結(jié)腸鏡插管50梗阻解除否非手術(shù)療法需嚴(yán)密觀察病情變化。判斷梗阻解除:自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時(shí)有多量氣體同時(shí)排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。 51粘連性腸梗阻 是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻。常見，占各類腸梗阻的20%-40。 52病因、病理 病因:先天少見于發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎；后天多見于腹部手術(shù)、炎

15、癥、創(chuàng)傷出血異物刺激。腸粘連條件腸梗阻:腸腔縮窄、粘連牽扯成角、粘連帶壓迫、腸袢套入粘連環(huán)、腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn) 腸粘連誘因腸梗阻:暴飲暴食后近端腸內(nèi)容物驟然增多。粘連部位炎癥或水腫、食物殘?jiān)?、異物的堵塞，?dǎo)致腸腔狹窄。 53粘連性腸梗阻 粘連帶壓迫腸管 粘連牽扯腸管成角 545556診 斷 有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染史。反復(fù)多次發(fā)作的慢性腸梗阻或術(shù)后12年突然出現(xiàn)急性腸梗阻。注意:術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)(腸麻痹在術(shù)后3-4天肛門排氣后自行消失)鑒別。57預(yù) 防 及時(shí)、正確治療腹腔炎癥術(shù)中注意事項(xiàng):腹腔手術(shù)止血不徹底而形成的血腫、腸管暴露在腹腔外過久或紗布敷料長(zhǎng)時(shí)間

16、覆蓋接觸損傷漿膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物帶入腹腔，腹膜撕裂、缺損，大塊組織結(jié)扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘連的醫(yī)源性因素。術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)。基礎(chǔ)和臨床防粘連的研究58預(yù)防粘連形成生物屏障防止粘連:生理性、人工合成的屏障物。仍在繼續(xù)研究的可吸收性生物屏障物質(zhì)。減輕炎癥反應(yīng)藥物。抗凝藥物肝素?；钛僦兴庮A(yù)防腸粘連。腹腔內(nèi)灌注的研究和應(yīng)用:紅花、二甲基硅油。應(yīng)用鏈激酶、透明質(zhì)酸酶、透明質(zhì)酸鈉尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔內(nèi)放置氟碳乳劑、重組組織纖溶酶原激活物、球蛋白、光反應(yīng)性透明質(zhì)酸酶及硫酸軟骨素等。激光治療腹腔內(nèi)粘連、磁療防治腸粘連59治療 手術(shù)治療并不能消除粘連，相

17、反術(shù)后必然還要形成新的粘連。非手術(shù)適應(yīng)癥:單純性腸梗阻、不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連。復(fù)方大承氣湯，生植物油或理氣寬腸湯。針刺足三里。手術(shù)適應(yīng)癥:粘連性腸梗阻非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)，或懷疑為絞窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，以免發(fā)生腸壞死。60手術(shù)方法 粘連帶和小片粘連可簡(jiǎn)單切斷和分離。Noble小腸折疊排列術(shù):廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起滲血或腸瘺，并再度引起粘連。腸袢粘連成團(tuán)不能分離，可行腸切腸吻合；無法切除:側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或端側(cè)吻合。腹腔鏡粘連松解術(shù)。61小腸折疊排列(Noble法)6263廣泛性粘連性腸梗阻誤診為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)1例患者

18、女，17歲，未婚，因發(fā)現(xiàn)下腹包塊3天入院。3天前因突然右下腹痛，惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給消炎、止痛藥物治療好轉(zhuǎn)。B超示卵巢腫瘤10.8cm10.6cm，患者要求我院手術(shù)治療，門診以右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)收入院。體檢:T36.8，P89次/min，R22次/min，Bp15/10kPa。腹軟，肝脾肋下未觸及，右下腹無明顯壓痛，反跳痛。婦科檢查:處女膜完整。肛門雙合診:子宮前位，大小正常，右側(cè)附件區(qū)似有一個(gè)5cm6cm的包塊，質(zhì)軟，無壓痛，邊界不清，活動(dòng)性差，左側(cè)附件無異常。血常規(guī):Hb88/L，WBC5.6109/L，RBC3.11012/L。當(dāng)日在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹膜炎性充血

19、、水腫、肥厚，腹膜與腸壁廣泛粘連，不易分離。進(jìn)一手指探查盆腔，觸及宮體大小正常，雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊。診斷為廣泛性腸粘連并粘連性腸梗阻。術(shù)后給胃腸減壓，補(bǔ)液，抗生素治療。7天拆線，痊愈出院。討論：本例右下腹痛，并惡心、嘔吐，結(jié)合病史及手術(shù)所見，可能為先天性胎糞性腹膜炎致廣泛性粘連性腸梗阻。對(duì)婦科急腹癥診斷除結(jié)合病史、婦科檢查外，還應(yīng)全面查體，進(jìn)行必要的輔助檢查，如X線透視、攝片等，必要時(shí)作CT檢查，以免誤診。64腸 扭 轉(zhuǎn)volvulus 腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其腸系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉袢性腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻。 65病因及病理 原因：腸袢長(zhǎng)度比系膜根部長(zhǎng)度相對(duì)地過長(zhǎng)。腸袢的重量增加，常見

20、于飽餐、腸腔內(nèi)有蛔蟲團(tuán)、腸壁上有較大腫瘤、先天性巨結(jié)腸等。外力推動(dòng):強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)和體位的突然改變。病理:扭轉(zhuǎn)部位狹窄和梗阻，腸系膜血管受壓而絞窄。腸扭轉(zhuǎn)后，形成閉袢性梗阻，腸段內(nèi)氣體、液體都不能排出，內(nèi)壓迅速增高，可造成壞死，穿孔。同時(shí)，腸腔內(nèi)分解的毒性物質(zhì)被吸收，引起中毒性休克。 66臨床癥狀和診斷 發(fā)病急驟疼痛劇烈輾轉(zhuǎn)不安早期休克。扭轉(zhuǎn)方向:順時(shí)針多見程度:輕:3600以下、重:2-3周部位:小腸、乙狀結(jié)腸死亡率15-40% 67小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。誘因:飽食后劇烈活動(dòng)。癥狀特點(diǎn):突然發(fā)作劇烈絞痛，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；不敢平臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著；沒有高亢

21、的腸鳴音；可捫及壓痛的腸袢。早期休克。X線空腸和回腸換位。68乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年男性，常有便秘習(xí)慣。除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸:500ml X線平片:馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌腸:尖端呈“鳥嘴”形。69全小腸扭轉(zhuǎn)(已壞死) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 70病 案患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐多次，為黃色液體，6小時(shí)后住院。查體:T36，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見游離氣體，血清淀粉酶正常。應(yīng)考慮:A.急性結(jié)腸梗阻B.急性胰腺炎C.急性小腸扭轉(zhuǎn)D.急性單純性小腸梗阻E.

22、潰瘍穿孔急性彌漫性腹膜炎71治 療 死亡率15-40%原因:就診過晚、治療延誤手術(shù):扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)腸切除術(shù)非手術(shù):顛簸療法72腸 套 疊intussusception 一段腸管套入其相鄰的腸腔內(nèi)。73病因與類型 腸管解剖特點(diǎn)(如盲腸活動(dòng)度過大)病理因素(如息肉、腫瘤)腸功能失調(diào)蠕動(dòng)異常有關(guān)。分型:回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型小腸型、結(jié)腸型、多發(fā)型。74腸套迭的幾種類型 7576臨床表現(xiàn) 小兒腸梗阻的常見病因80%發(fā)生于2歲以下兒童多為回腸末端套入結(jié)腸三大典型癥狀:腹痛、血便、腹部腫塊X線:氣鋇灌腸，阻端呈“杯口” 狀或“彈簧”狀慢性腸套疊:多見于成年人。原因:腸息肉、腫瘤 77治 療早期:空氣鋇劑灌腸

23、復(fù)位，療效90%壓力為60-80-100mmHg。晚期48小時(shí)或鋇灌腸無效應(yīng)手術(shù):手術(shù)復(fù)位術(shù)中輕輕反復(fù)地由腸套疊遠(yuǎn)端向近端擠壓。切忌牽拉套疊腸管以免撕裂。腸切腸吻合7879腸蛔蟲堵塞 多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高誘因:驅(qū)蟲不當(dāng)部位:回腸多見性質(zhì):多為不完全性治療:非手術(shù)療法較好禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓口服生植物油、解痙劑胃管氧氣驅(qū)蟲80-100ml/歲，1500ml腹膜炎時(shí)手術(shù)取蛔80病案介紹1患者，男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天。病史:5天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周及左下腹為甚，伴陣發(fā)性加劇的絞痛，無畏寒，發(fā)熱，有惡心，嘔吐，嘔吐物均為胃內(nèi)容物。2天前，上述癥狀加重，且肛

24、門停止排氣排便，伴畏寒、發(fā)熱，體溫39，經(jīng)當(dāng)?shù)卦\斷治療，無好轉(zhuǎn)來院求治。檢查:T39，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，急性痛苦病容，神志淡漠，頭頸無異常發(fā)現(xiàn)，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，雙肺呼吸音清晰，心率齊，140次/分，未聞病理性雜音。未見腸型，全腹呈板樣強(qiáng)直，壓痛，反跳痛明顯，左腹股溝區(qū)捫及一約3.02.01.0cm的包塊，觸痛明顯，不能回納，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音弱。81病案介紹1腹穿抽出淺黃色液2.0ml。腹部平片:右膈下見一星月狀透亮影，左側(cè)臥位見右上腹壁與肝臟間有一氣體透亮區(qū)。血常規(guī):RBC3.01012/L，WBC12109/L，N O.82，L O.18。1.該病人

25、的診斷是什么?寫出診斷依據(jù)。2.寫出治療要點(diǎn)。診斷:急性腸梗阻，左側(cè)股疝絞窄急性彌漫性腹膜炎感染性休克依據(jù):腹痛，腹脹，嘔吐,肛門停止排氣排便畏寒，發(fā)熱，體溫達(dá)39 P140，R28，BP10/6 左腹股溝區(qū)包塊3.02.01. 0cm，觸痛明顯，不能回納全腹膜炎 WBC12109/L治療:抗休克同時(shí)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，立即手術(shù)。82病案介紹2，男，24歲，工人。主訴:臍周劇痛伴惡心，嘔吐8小時(shí)。現(xiàn)病史:入院前9小時(shí)由于搬運(yùn)重物后，突然發(fā)生臍周腹部劇烈疼痛，呈針刺樣痛，大汗淋漓，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加劇；嘔吐兩次，量較大，黃綠色液體；無發(fā)熱，起病后1

26、小時(shí)曾解大便1次，量少，無膿血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做過“闌尾切除”，91年行“左側(cè)下段輸尿管結(jié)石取石手術(shù)”。83病案介紹2檢查:T37，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。急性痛苦病容，神志清楚，檢查合作，被動(dòng)膝胸位，皮膚鞏膜無黃染，頸軟，胸廓對(duì)稱，心肺()，肝上界右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，腹平坦，肝、脾未捫及，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛，臍周及下腹壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛。腸嗚音弱，移動(dòng)性濁音()，下腹正中及麥?zhǔn)宵c(diǎn)有手術(shù)瘢痕。直腸指檢()?；?yàn):WBC18.2109，N16198106，L2002106。尿常規(guī)(-)。X線胸腹透視()，

27、膈下未見游離氣體，小腸及結(jié)腸充氣，中部有數(shù)個(gè)氣液平面。問:1.診斷？2.如果需手術(shù)治療，請(qǐng)擬定出手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？84作業(yè)女，45歲，農(nóng)民。 主訴:劇烈腹涌10小時(shí)。病史:入院前10小時(shí)在勞動(dòng)中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。無腹部外傷手術(shù)及潰瘍病史。體征: T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型(75kg)，急性痛苦病容，全身淺表LN不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過水聲，右側(cè)腹股溝下方捫及

28、668cm3包塊并有觸痛。輔查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個(gè)氣液平面。診斷: ？85護(hù)理診斷疼痛/腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過障礙。不舒適/腸梗阻致腸腔積液積氣。體液不足/嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓。潛在并發(fā)癥/腸壞死、腹腔感染、休克。86非手術(shù)治療的護(hù)理禁食、胃腸減壓。生命體征平衡半臥位。緩解腹痛和腹脹:阿托品解痙止痛，熱敷、針灸、胃管注液體石蠟以減輕腹脹。嘔吐護(hù)理:頭偏一側(cè)以免誤吸，保持口腔清潔，觀察記錄嘔吐情況。記錄出入量和合理輸液。防治感染和膿毒癥。觀察病情:生命體征和腹部體征，警惕腸絞窄。87術(shù)后護(hù)理觀察病情:生命體征、腹部癥狀和體征、引流。體位:血壓平穩(wěn)半臥位。飲食:禁食補(bǔ)液，

29、腸蠕動(dòng)恢復(fù)可進(jìn)食。胃腸減壓和腹腔引流管的護(hù)理:妥善固定、保持通暢、避免受壓扭曲。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:腹腔、切口感染，腸瘺?；顒?dòng):早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。88腸 瘺intestinal fistula腸管與其他空腔臟器、體腔或體表異常相通，腸內(nèi)容外溢，引起感染、體液?jiǎn)适?、?nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良。89分類按發(fā)生原因:先天性如臍腸瘺。病理性常見。創(chuàng)傷性:腹部術(shù)后并發(fā)占90%以上與誤傷、傷口愈合不良、異物遺留有關(guān)。治療性如腸造瘺。按瘺走向:腸外瘺、腸內(nèi)瘺(如直腸膀胱瘺)按病理形態(tài):管狀瘺(非手術(shù)可愈)、唇狀瘺(腸粘膜外翻須手術(shù))、完全瘺(也稱斷端瘺，如結(jié)直腸造瘺)按瘺管位置:高位瘺、低位

30、瘺90病理生理高位瘺水電解質(zhì)丟失嚴(yán)重低位瘺以繼發(fā)感染為主高位腸瘺每日喪失腸液7000ml脫水、低血容量休克、循環(huán)衰竭。丟失酸性胃液低氯低鉀性堿中毒丟失堿性腸液代謝性酸中毒丟失消化酶、蛋白質(zhì)炎癥、創(chuàng)傷負(fù)氮平衡、營養(yǎng)不良91臨床表現(xiàn)和診斷局部:腹膜炎癥狀和體征腹壁瘺口瘺口周圍皮膚受累:潮紅、糜爛、腫脹、感染、潰瘍、出血、疼痛全身:精神不振、食欲下降、消瘦浮腫水電解質(zhì)平衡失調(diào)感染膿毒癥多系統(tǒng)器官功能衰竭92輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:Ht、RBCWBC肝酶及膽紅素低鈉低鉀、白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)特殊檢查:口服染料(美藍(lán))、瘺管組織活檢影像學(xué)檢查:B超、CT檢查瘺管造影胃腸道鋇劑造影93處理原則糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡控

31、制感染加強(qiáng)瘺口護(hù)理重視營養(yǎng)支持維護(hù)重要器官功能防治并發(fā)癥94全身治療控制感染:充分引流腹腔；全身應(yīng)用抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)藥敏。糾正水電酸堿平衡失調(diào):據(jù)出入量、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血?dú)夥治稣{(diào)整、補(bǔ)充液體。營養(yǎng)支持:早期以TPN為主。瘺后23d開始。里程碑。后期瘺出減少、無腸梗阻應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng):if the gut function，use the gut生長(zhǎng)抑素(SS)與生長(zhǎng)激素(rhGH):自愈率98.3%，任建安等.生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素治療腸外瘺方法與策略的改進(jìn).中國實(shí)用外科雜志，2003，23(5):287。95局部治療早期引流、中期堵塞、晚期修補(bǔ)公認(rèn)原則 充分負(fù)壓引流:雙套管負(fù)壓引流或三腔管負(fù)壓引流堵塞

32、瘺道:外堵用醫(yī)用粘合膠法、盲管法、水壓法(9.8kPa)。內(nèi)堵用硅膠片等薄膜，用于唇狀瘺及瘺口較大者。纖維內(nèi)鏡膠封。瘺口周圍皮炎處理:外涂氧化鋅軟膏或鞣酸膏?？捎迷炜诖Ｇ屑捎煤衩迚|包捂瘺口。96手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥:唇狀瘺伴腸梗阻、管狀瘺已上皮化或瘢痕化、特異性病變、多個(gè)瘺存在擇期確定性手術(shù):瘺后3個(gè)月或以上。手術(shù)包括:松解所有粘連，引流所有膿腫，解除遠(yuǎn)端梗阻，切除瘺管，用健康、血供豐富的腸道端端吻合。確定性手術(shù)原則:必須恢復(fù)腸管的連續(xù)性，盡可能切除瘺，做到準(zhǔn)確切除，精細(xì)吻合，正確引流。早期確定性手術(shù):瘺診斷14d之內(nèi)。選擇條件:瘺發(fā)生后2周以內(nèi); 除腹腔感染外，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥; 無嚴(yán)重營養(yǎng)

33、不良; 確定性手術(shù)不復(fù)雜。任建安等.腸外瘺早期確定性手術(shù)的臨床研究.中華外科雜志,2001,39(3):191-194.97手術(shù)方式腸段部分切除吻合術(shù):最常用、可根治，適用空回腸、結(jié)腸外瘺。腸瘺局部楔形切除縫合術(shù):適合瘺口小、腸壁周圍組織正常者。腸瘺曠置術(shù):瘺管近遠(yuǎn)端短路手術(shù)，適合于瘺口大、情況復(fù)雜、腸液流出量多、局部感染嚴(yán)重、腸內(nèi)外營養(yǎng)難長(zhǎng)期維持又不能耐受徹底手術(shù)者。小腸漿膜補(bǔ)片覆蓋修補(bǔ)術(shù):即腸蒂漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)，用于粘連嚴(yán)重，固定的十二指腸、直腸、空回腸甚至結(jié)腸的修補(bǔ)，術(shù)后極少出現(xiàn)吻合口再漏。98護(hù)理診斷/相關(guān)因素營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量/腸液大量外漏、炎癥和創(chuàng)傷致高消耗。體液不足/禁食、腸液大量外漏。皮膚完整性受損/瘺口周圍皮膚被消化液侵蝕致糜爛。焦慮/長(zhǎng)期腸液外漏的視覺、痛覺刺激及擔(dān)心預(yù)后。潛在并發(fā)癥/腹腔感染、胃腸道或瘺口出血、肝腎功能障礙。99非手術(shù)治療的護(hù)理心理護(hù)理體位:低半臥位。負(fù)壓引流的護(hù)理:堵瘺的護(hù)理:瘺口周圍皮膚的護(hù)理:及時(shí)清除溢出腸液:防止腸液腐蝕皮膚最有效方法。敞露瘺口:不加蓋敷料，有漏出及時(shí)吸凈、保持干燥、清潔，皮膚糜爛用紅外線照射。保護(hù)瘺口周圍皮膚:外涂氧化鋅軟膏或鞣酸膏。營養(yǎng)支持:腸