1、三類(lèi)指標(biāo)(評(píng)價(jià)指標(biāo))總“評(píng)審內(nèi)容”數(shù)：269項(xiàng)應(yīng)“評(píng)審內(nèi)容”數(shù)：應(yīng)檢查得分：得分率：%實(shí)際“評(píng)審內(nèi)容”數(shù)：實(shí)際檢查總得分:、改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)。(1)專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診和普通門(mén)診均實(shí)行分時(shí)段的預(yù)約診療服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)檢查各科預(yù)約及記錄對(duì)分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)的理解：專(zhuān)家、專(zhuān)科門(mén)診是指門(mén)診開(kāi)設(shè)時(shí)間，普通門(mén)診是指全天門(mén)診，待相關(guān)軟件完成可以實(shí)現(xiàn)。*(2)有兀善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整查看相關(guān)病區(qū)及科室資料待軟件完成后需補(bǔ)充數(shù)據(jù)，提供相關(guān)報(bào)表。*(3)有完整的預(yù)約信息登記管理，加強(qiáng)號(hào)

2、源管理，采用實(shí)名預(yù)約查看預(yù)約資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查預(yù)約掛號(hào)窗口在現(xiàn)有的電話(huà)預(yù)約模式下已實(shí)現(xiàn)。(4)對(duì)70歲以上老人、殘疾人等特殊人群重點(diǎn)預(yù)約安排現(xiàn)場(chǎng)查看特殊人群預(yù)約措施現(xiàn)無(wú)此項(xiàng)功能，需要修改軟件。2制定預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程。(1)有明確管理部門(mén)負(fù)責(zé)管理預(yù)約工作查看相關(guān)科室職責(zé)現(xiàn)由門(mén)診辦公室、門(mén)診導(dǎo)診臺(tái)負(fù)責(zé)。(2)有專(zhuān)人和相應(yīng)設(shè)施開(kāi)展預(yù)約工作檢查電腦、預(yù)約電話(huà)等相應(yīng)設(shè)施應(yīng)已滿(mǎn)足要求。*(3)制定預(yù)約診療工作制度，規(guī)范預(yù)約流程和服務(wù)語(yǔ)言查制度、流程，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約考核服務(wù)需要補(bǔ)充。(4)公開(kāi)開(kāi)診科室、專(zhuān)家和預(yù)約服務(wù)信息，方便查詢(xún)相關(guān)醫(yī)療信息公開(kāi)情況，能夠查詢(xún)軟件功能實(shí)現(xiàn)后會(huì)符合要求。(5)不

3、斷提高預(yù)約就診比例查預(yù)約登記需要補(bǔ)充數(shù)據(jù)。(6)醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與規(guī)范詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員預(yù)約方式*（7）有計(jì)算機(jī)預(yù)約管理平臺(tái)并有定期分析、持續(xù)改進(jìn)記錄查看計(jì)算機(jī)管理，查相關(guān)記錄、分析和改進(jìn)措施需修改軟件，使之有所表現(xiàn)。3規(guī)范醫(yī)務(wù)人員出診管理，減少失約率。*（1）對(duì)醫(yī)師出診有明確規(guī)定，有可操作性的管理措施杳醫(yī)師出診管理、考核措施并有實(shí)例記錄（2）醫(yī)師按預(yù)約既定時(shí)間出診，減少醫(yī)方失約率查排班表與工作日志（3）醫(yī)師出診時(shí)間變動(dòng)須提前公告現(xiàn)場(chǎng)檢查公告方式可在門(mén)診LED屏上公告，需修改軟件實(shí)現(xiàn)功能。（4）醫(yī)師因特殊原因停診的，安排資質(zhì)相當(dāng)?shù)尼t(yī)師出診并與已預(yù)約病人進(jìn)行溝通杳醫(yī)師停診時(shí)替補(bǔ)方案，核對(duì)工作日

4、志（5）就診前通過(guò)電話(huà)、短信提醒等方式提示預(yù)約病人，減少病人失約比例了解對(duì)已預(yù)約患者的管理需修改軟件使之符合要求。4與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)*（1）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)查協(xié)議、轉(zhuǎn)診流程及改進(jìn)措施需在基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)的方式上體現(xiàn)。（2）有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實(shí)例登記查雙向轉(zhuǎn)診登記需在基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)的方式上體現(xiàn)，需由軟件提供報(bào)表功能。（3）預(yù)約轉(zhuǎn)診有全面病情資料介紹或信息傳輸查轉(zhuǎn)診患者病情資料需在基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)的方式上體現(xiàn)，需提供軟件功能。*（4）有信息系統(tǒng)支持，定期進(jìn)行總結(jié)提咼查看信息系統(tǒng)對(duì)轉(zhuǎn)診患者的管理及改進(jìn)措施需在基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)的方式上體現(xiàn)，需提供軟件功能。優(yōu)化

5、門(mén)診流程，落實(shí)便民措施編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分5優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)和流程*(1)有門(mén)診管理制度及可操作的具體措施查制度、管理措施及改進(jìn)方案(2)門(mén)診布局合理，環(huán)境整潔，設(shè)施清潔，引導(dǎo)標(biāo)識(shí)清楚現(xiàn)場(chǎng)檢查門(mén)診布局與標(biāo)識(shí)(3)門(mén)診流程合理，服務(wù)窗口與病人數(shù)相匹配，減少排隊(duì)時(shí)間巡杳就診流程與服務(wù)窗口設(shè)置(4)侯診與就診區(qū)域秩序良好現(xiàn)場(chǎng)查看，侯診區(qū)、就診區(qū)安靜不擁擠(5)采取措施縮短患者等候時(shí)間查看具體措施(6)落實(shí)各種便民措施，提供掛號(hào)、取化驗(yàn)單、查詢(xún)等自助服務(wù)系統(tǒng)檢查自助掛號(hào)、打印化驗(yàn)單、查詢(xún)系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)。*(7)利用“一卡通”等信息支持系統(tǒng)，減少就醫(yī)和付費(fèi)環(huán)節(jié)查看計(jì)劃、進(jìn)度、

6、相應(yīng)設(shè)備及具體措施已實(shí)現(xiàn)。6公開(kāi)出診信息，提供咨詢(xún)服務(wù)(1)通過(guò)顯示屏、墻報(bào)專(zhuān)欄、觸摸屏等多種形式公開(kāi)醫(yī)療信息，調(diào)整時(shí)及時(shí)更改查公開(kāi)出診信息及更新已實(shí)現(xiàn)。(2)醫(yī)務(wù)人員按工作時(shí)段開(kāi)診門(mén)診診間系統(tǒng)中抽杳醫(yī)師開(kāi)診時(shí)間(3)設(shè)立導(dǎo)醫(yī)或咨詢(xún)服務(wù)崗位，接受病人詢(xún)問(wèn)，引導(dǎo)病人就診查看導(dǎo)醫(yī)、服務(wù)臺(tái)設(shè)置及工作狀態(tài)(4)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一環(huán)節(jié)查看醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者就診情況*(5)有定期出診情況分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)措施查資料，考查對(duì)出診情況的分析與改進(jìn)需要添加軟件功能體現(xiàn)。7根據(jù)門(mén)診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源。(1)有門(mén)診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段至少有一種門(mén)診流量實(shí)時(shí)監(jiān)控方法已實(shí)現(xiàn)，在全院信息

7、杳詢(xún)模塊中有分析報(bào)表，需再自杳明確。*(2)制定調(diào)配醫(yī)療資源方案，并能有效實(shí)施；查調(diào)配方案，重點(diǎn)是能組織落實(shí)，有實(shí)際實(shí)施記錄(3)有門(mén)診與醫(yī)技科室協(xié)調(diào)機(jī)制查記錄(4)對(duì)退號(hào)實(shí)行管理，采取措施控制倒號(hào)查退號(hào)程序，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員由門(mén)診收費(fèi)處、門(mén)診醫(yī)生共冋來(lái)控制，強(qiáng)調(diào)人證相符，在軟件上會(huì)和軟件公司商量，看看有沒(méi)有什么功能可以體現(xiàn)。(5)普通醫(yī)技檢杳能滿(mǎn)足門(mén)診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告檢杳醫(yī)技科室限時(shí)承諾服務(wù)落實(shí)情況8根據(jù)門(mén)診服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效考評(píng)*(1)對(duì)門(mén)診服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，并與分配方案掛鉤查門(mén)診質(zhì)量考評(píng)與改進(jìn)措施(2)有具體落實(shí)上述方案的案例根據(jù)考評(píng)結(jié)果核查實(shí)際分配情況(3)醫(yī)院開(kāi)放節(jié)假日及雙休日

8、門(mén)診查排班表與公開(kāi)發(fā)布信息加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分9合理配置急診人力資源，保證搶救能力(1)急診24小時(shí)開(kāi)放實(shí)地檢查及查看工作日志(2)實(shí)行分專(zhuān)科急診，由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師分別承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)急診工作實(shí)地檢查、核對(duì)排班表及工作日志(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢現(xiàn)場(chǎng)呼叫，按指定時(shí)間到指定地點(diǎn)*(4)遇突發(fā)事件或大規(guī)模緊急救援時(shí)，有緊急人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案查預(yù)案，能迅速調(diào)配到位，有改進(jìn)措施10加強(qiáng)急診分診，及時(shí)救治急危重癥患者(1)急診流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車(chē)道通暢現(xiàn)場(chǎng)查看(2)設(shè)立急診分診臺(tái)，落實(shí)

9、急診分診制度查看急診分診情況(3)有效分流非急危重癥病人，保證急危重癥病人及時(shí)得到救治查看分流患者措施及工作日志，重點(diǎn)檢查晚上與節(jié)假日的分流*(4)急診優(yōu)先，付費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、取藥等環(huán)節(jié)設(shè)置合理查看各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先安排，改進(jìn)措施已專(zhuān)設(shè)急診付費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、取藥窗口。11落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度*(1)醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)并查看處理患者流程(2)與120急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制查記錄已實(shí)現(xiàn)。(3)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制杳登記資料(4)轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救詢(xún)問(wèn)并檢查相關(guān)資料*(5)有完整的登記資料，能夠?qū)颊?/p>

10、的來(lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯，開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)查制度、記錄、質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施在軟件系統(tǒng)中已有體現(xiàn)，需再自查明確是否符合要求。12實(shí)施急診分區(qū)救治(1)分區(qū)設(shè)置急診醫(yī)療區(qū)域和生命支持區(qū)域(急診搶救室與重癥監(jiān)護(hù)室)現(xiàn)場(chǎng)檢杳(2)急診可以及時(shí)獲取影像、檢驗(yàn)、心電圖等檢查結(jié)果查看獲取相應(yīng)檢查結(jié)果的方法已實(shí)現(xiàn)影像、檢驗(yàn)要求；現(xiàn)無(wú)心電圖，將會(huì)和電子病歷一起實(shí)施。13建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，“綠色通道”暢通*(1)建立危重病人急救、檢杳、住院、手術(shù)綠色通道制度，各科室之間緊密協(xié)作，流程順暢查制度、流程，檢查各科室具體操作方法(2)建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的搶救綠色通道現(xiàn)場(chǎng)檢查重

11、點(diǎn)病種搶救程序*(3)急診室協(xié)調(diào)危重病人的住院、手術(shù)快捷通道，保障獲取連貫診療檢杳危重患者診療流程，評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)能力(4)緊急搶救的危重患者實(shí)行先救治后結(jié)算的機(jī)制查制度及記錄改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分14完善出入院服務(wù)流程*(1)制定患者在住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過(guò)程中的服務(wù)流程和相關(guān)制度，通過(guò)明確的方式告知患者，并在實(shí)施中給予幫助查服務(wù)流程，詢(xún)問(wèn)患者(2)對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)查培訓(xùn)記錄*(3)職能部門(mén)定期與不定期對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題有整改措施查檢查記錄及改進(jìn)措施

12、15提供出入院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)*(1)醫(yī)院或科室負(fù)責(zé)登記與接待病人住院，根據(jù)病情合理安排入院時(shí)間查住院登記與接待流程軟件會(huì)提供住院預(yù)約登記功能。(2)通過(guò)電話(huà)溝通等方式通知預(yù)約患者住院，避免患者長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院等候查記錄，詢(xún)問(wèn)患者在預(yù)約住院的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)要求，是否建立類(lèi)似臺(tái)州醫(yī)院的全院呼叫中心？初步建立呼叫中心的費(fèi)用應(yīng)在20萬(wàn)兀以?xún)?nèi)(不含長(zhǎng)期人工費(fèi)用)。(3)方便辦理入院、出院手續(xù)，提供分時(shí)段辦理出院手續(xù)的措施現(xiàn)場(chǎng)查看患者辦理手續(xù)過(guò)程已實(shí)現(xiàn)。(4)急診入院隨到隨辦，及時(shí)便捷；急危重癥患者不能因等待辦理入院手續(xù)影響治療杳急診入院規(guī)定，詢(xún)問(wèn)急危重癥患者家屬*(5)簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)科、出院等程序，縮短辦理時(shí)間，轉(zhuǎn)科直

13、接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時(shí)間去住院處辦理查轉(zhuǎn)科、出院流程及改進(jìn)措施在新大樓中實(shí)現(xiàn)出院結(jié)賬叫號(hào)系統(tǒng)，可能會(huì)關(guān)聯(lián)健康龍卡使用，實(shí)現(xiàn)就餐、出入院辦理一卡通？16加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)*(1)有明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程，相關(guān)制度與流程醫(yī)務(wù)人員均能知曉并遵循查制度及轉(zhuǎn)科流程，并詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員(2)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前向患者告知理由，注意事項(xiàng)以及存在的風(fēng)險(xiǎn)抽杳病歷查看記錄(3)根據(jù)病情選擇適宜時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診前聯(lián)系落實(shí)床位和保障措施，保證患者安全抽杳病丿力杳看記錄，詢(xún)問(wèn)患者(4)轉(zhuǎn)診時(shí)將病情和病歷資料進(jìn)行交接，保障診療的連續(xù)性杳登記資料*(5)職能部門(mén)定期與不定期對(duì)交接制度與流程進(jìn)行檢

14、查與評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題有整改措施查檢查與評(píng)估資料及改進(jìn)措施17加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理*(1)落實(shí)患者健康教育相關(guān)制度查制度及具體措施，詢(xún)問(wèn)患者*(2)有出院患者隨訪(fǎng)、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)查隨訪(fǎng)、預(yù)約制度及登記資料(3)醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度知曉情況(4)患者或家屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施詢(xún)問(wèn)將出院患者或家屬(5)出院患者有較高的隨訪(fǎng)率，且多數(shù)由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)預(yù)約隨訪(fǎng)查隨訪(fǎng)登記及工作日志基于信息系統(tǒng)的定期回訪(fǎng)？事關(guān)全院呼叫中心。完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分18有醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理(1)設(shè)

15、立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)杳文件、實(shí)地杳看(2)建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)保管理查文件資料及協(xié)調(diào)記錄(3)制定和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)制度查看制度和記錄*(4)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)定期抽杳住院病歷，對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施查檢查記錄、總結(jié)及改進(jìn)措施，重點(diǎn)是改進(jìn)措施落實(shí)情況已實(shí)現(xiàn)，需再自查軟件功能。19公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目(1)公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看在LED屏上、查詢(xún)觸摸屏上已實(shí)現(xiàn)。(2)公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看在LED屏上、查詢(xún)觸摸屏上已實(shí)現(xiàn)。(3)規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，新開(kāi)展項(xiàng)目需批準(zhǔn)后才能收費(fèi)抽杳門(mén)診、住院收費(fèi)項(xiàng)目及物價(jià)投訴記錄(

16、4)患者能方便獲得醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單按醫(yī)院提供的方法杳詢(xún)并打印明細(xì)賬單將在外網(wǎng)上實(shí)現(xiàn)費(fèi)用查詢(xún)，在住院收費(fèi)處提供打印服務(wù)，在病區(qū)每天提供費(fèi)用日清單。(5)在醫(yī)院顯著位置公示政府價(jià)格舉報(bào)電話(huà)和醫(yī)院價(jià)格服務(wù)監(jiān)督電話(huà)現(xiàn)場(chǎng)查看(6)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，廣泛接受社會(huì)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格和收費(fèi)的監(jiān)督查文件及會(huì)議記錄、照片20保障各類(lèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益(1)醫(yī)務(wù)人員熟悉、知曉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定抽杳醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)相關(guān)規(guī)定(2)核對(duì)醫(yī)保病歷本，杜絕冒名開(kāi)藥和住院查各級(jí)醫(yī)保檢查反饋記錄(3)維護(hù)參保人員的權(quán)益，向患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度的咨詢(xún)服務(wù)查具體落實(shí)部門(mén)，公開(kāi)咨詢(xún)方式，并現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)(4)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目事先征得

17、患者知情同意抽杳病歷并與收費(fèi)清單核對(duì)*(5)根據(jù)病情合理檢查、合理治療，按照患者適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目提供服務(wù)杳檢杳記錄，并抽杳病歷核杳維護(hù)患者的合法權(quán)益編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分21履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)*(1)制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范并告知患者，患者有選擇的權(quán)利查制度、規(guī)范，改進(jìn)措施(2)患者對(duì)病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和同意治療計(jì)劃的權(quán)利，在入院72小時(shí)、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及米用新方法治療等情況時(shí)，充分與患者及家屬溝通談話(huà)并簽署意見(jiàn)抽杳內(nèi)、外科系統(tǒng)各2份病歷核查(3)履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療

18、施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄同上(4)在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)履行書(shū)面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上人員負(fù)責(zé)抽杳2份手術(shù)后病歷核杳(5)特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無(wú)法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行查相關(guān)規(guī)定(6)明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，緊急處置應(yīng)及時(shí)記錄并由處置主持人確認(rèn)抽杳ICU病歷2份核杳*(7)有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實(shí)，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為患者滿(mǎn)意度調(diào)查的重要內(nèi)容查制度、滿(mǎn)意度調(diào)查及改進(jìn)措施(8)評(píng)價(jià)職工對(duì)尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識(shí)的知曉程度抽

19、杳醫(yī)護(hù)人員知悉度22對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)(1)制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定查目錄及會(huì)議記錄(2)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)查培訓(xùn)記錄，要求90%以上參加*(3)有執(zhí)行知情同意制度的流程，并由受過(guò)培訓(xùn)的人員執(zhí)行查流程、改進(jìn)措施，詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員(4)用患者易懂的方式和語(yǔ)言履行告知義務(wù)，并注意方式和態(tài)度詢(xún)問(wèn)患者及家屬(5)知情同意告知內(nèi)容詳盡，使患者和家屬能獲知足夠信息并對(duì)診療方案做出決定抽杳2份病歷核杳(6)對(duì)患者提出的意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中同上(7)進(jìn)行醫(yī)患溝通、履行知情同意時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)詢(xún)問(wèn)患者及家屬(8)要在

20、患者完全理解的情況下履行書(shū)面同意手續(xù)詢(xún)問(wèn)患者及家屬(9)評(píng)價(jià)員工對(duì)履行知情同意義務(wù)的知曉程度詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員知悉度23開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序(1)開(kāi)展以人體為對(duì)象的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)應(yīng)符合法律法規(guī)的要求查資料及規(guī)定(2)有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)杳研究方案及處置預(yù)案(3)有倫理委員會(huì)審核并以投票的方式獲得批準(zhǔn)的記錄查記錄*(4)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制，有監(jiān)管記錄查制度和檢查記錄，改進(jìn)措施(5)有受試者的知情同意簽字文本查資料24保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰(1)醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員(2)醫(yī)務(wù)人

21、員知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員及患者(3)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的培訓(xùn)教育查培訓(xùn)記錄*(4)制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實(shí)施(如飲食、生活習(xí)慣等)查規(guī)定及具體方法，改進(jìn)措施加強(qiáng)投訴管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分25明確投訴接待部門(mén)及處理流程(1)明確投訴管理部門(mén)，指定專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)接待投訴杳文件、實(shí)地杳看*(2)制定投訴管理制度、處理流程和可操作性的重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案查制度、處理流程，詢(xún)問(wèn)接待人員操作程序(3)建立醫(yī)療安全預(yù)警制度，發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療安全隱患及時(shí)處置查記錄*(4)投

22、訴管理部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)其他職能部門(mén)、各臨床后勤科室，溝通渠道通暢，處理流程順暢查規(guī)定及協(xié)調(diào)記錄，改進(jìn)措施(5)逐步建立健全相關(guān)機(jī)制，鼓勵(lì)和吸納社會(huì)工作者、志愿者等熟悉醫(yī)學(xué)、法律專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員或第二方組織參與醫(yī)院投訴接待與處理工作查記錄26公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間(1)在顯著位置公布投訴處理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間和投訴電話(huà)，明確雙休日、節(jié)假日、夜間投訴接待人員和聯(lián)系方式現(xiàn)場(chǎng)查看，重點(diǎn)是雙休日及晚上投訴渠道通暢(2)明示投訴處理流程，方便患者投訴投訴處理流程上墻及聯(lián)系方式(3)投訴電話(huà)通暢，投訴接待人員認(rèn)真傾聽(tīng)意見(jiàn)，耐心溝通模擬患者投訴(4)有完善的投訴接待工作場(chǎng)所，并安裝監(jiān)控設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看27建

23、立投訴信息上報(bào)、處理、反饋機(jī)制，及時(shí)分析整改*(1)投訴管理部門(mén)及時(shí)調(diào)查、核實(shí)投訴情況，積極處理查投訴記錄及處理過(guò)程(2)調(diào)查結(jié)果向被投訴部門(mén)、科室和當(dāng)事人反饋，重大糾紛按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告查處理結(jié)果的反饋，及向上級(jí)報(bào)告的原始資料(3)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將投訴處理意見(jiàn)向投訴人反饋，妥善解決查記錄及處理時(shí)間(4)根據(jù)調(diào)查確定性質(zhì)，當(dāng)事人有明確責(zé)任應(yīng)與考評(píng)掛鉤，作出適當(dāng)處理查院周會(huì)等通報(bào)記錄，扣獎(jiǎng)單及其他處理記錄*(5)及時(shí)召開(kāi)投訴分析會(huì)議，將投訴情況分類(lèi)研究，對(duì)突出問(wèn)題提出整改方案查會(huì)議記錄及有針對(duì)性的整改措施28建立健全投訴檔案(1)有規(guī)范的投訴登記表，如實(shí)登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情

24、況查記錄(2)有健全的投訴檔案抽杳歸檔投訴檔案二、患者安全目標(biāo)(一)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分29對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理(1)應(yīng)對(duì)住院患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士、患者。住院患者腕帶管理內(nèi)容，將在近期實(shí)現(xiàn)。(2)患者信息包括醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號(hào)碼等。實(shí)地杳看信息系統(tǒng)住院患者腕帶管理內(nèi)容，將在近期實(shí)現(xiàn)。(3)三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理實(shí)地杳看住院患者腕帶管理內(nèi)容，將在近期實(shí)現(xiàn)。30在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，(1)在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)，有確定患者身份的方法和核對(duì)

25、程序查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士、患者。完整的住院護(hù)士PDA應(yīng)用近期很難實(shí)現(xiàn)，在基于電子病歷的基礎(chǔ)上可以實(shí)現(xiàn)初步的方案(不基于無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的方式)，需添置住院護(hù)士PDA設(shè)備，每個(gè)病區(qū)一個(gè)？單價(jià)8千元左右。核對(duì)患者身份(2)在有創(chuàng)診療活動(dòng)前，讓患者或其家屬陳述患者姓名實(shí)地杳看，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人貝、患者。(3)至少冋時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、床號(hào)、病歷號(hào)等實(shí)地杳看，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人貝、患者。床頭卡上的內(nèi)容+腕帶？(4)各臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。31健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程(1)建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識(shí)別與登

26、記制度，完善轉(zhuǎn)接流程查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。*(2)重點(diǎn)檢查以下科室相互轉(zhuǎn)接的落實(shí)情況：急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)(麻醉)、ICU實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。32使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)(1)使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的有效手段實(shí)地杳看只有腕帶+PDA才能符合要求。(2)重點(diǎn)檢杳重癥醫(yī)學(xué)科(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)，手術(shù)、意識(shí)不清、急診搶救、輸血、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙等患者的腕帶使用情況實(shí)地杳看相關(guān)科室嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑編號(hào)評(píng)審

27、內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分33在常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑(1)制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員(2)相關(guān)職能部門(mén)在住院病歷檢查時(shí)，對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評(píng)記錄查看相關(guān)資料34規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑(1)有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員(2)護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記模擬考核1名護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分35手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)(1)對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與應(yīng)有統(tǒng)一明確規(guī)定實(shí)地

28、杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員(2)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員36擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估(1)有圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程。實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員(2)完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑實(shí)地杳看，杳看相關(guān)病歷資料*(3)手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)督實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員37有手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及可執(zhí)行的工作流程(1)有切實(shí)可行的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員*(2)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)

29、安全核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共冋實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的“三步安全核查”，實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員正確記錄并簽名(3)準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類(lèi)型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分38制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置有效、便捷設(shè)施(1)有手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施規(guī)范實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(2)配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施實(shí)地杳看(3)

30、對(duì)員工實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員*(4)臨床科室的感染監(jiān)控護(hù)士隨時(shí)對(duì)工作人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行督促改進(jìn)查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員*(5)院感科對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督杳，并有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員39“六步法”洗手的宣教與實(shí)施(1)有洗手“六步法”的宣教、圖示實(shí)地杳看(2)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手，現(xiàn)場(chǎng)考核現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)生、護(hù)士各1名(3)有定期抽杳記錄查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范特殊藥物的管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分40特殊藥品的使用與管理(1)嚴(yán)格執(zhí)彳丁麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等

31、特殊藥品的使用管理制度，對(duì)麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品執(zhí)行三級(jí)管理實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士(2)有制度規(guī)定咼濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料。(3)對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示實(shí)地杳看(4)化療藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)應(yīng)集中配置實(shí)地杳看41在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格核對(duì)程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn)(1)所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有執(zhí)行者簽字查看醫(yī)囑單，詢(xún)問(wèn)護(hù)士(2)有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口；開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑

32、(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員配伍禁忌軟件需要購(gòu)買(mǎi)。(3)制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員*(4)建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(5)臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員建立臨床“危急值”管理制度編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分42建立并實(shí)施“危急值”管理制度(1)確定“危急值”項(xiàng)目及范圍查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)醫(yī)、護(hù)、技人員各1名軟件已實(shí)現(xiàn)。

33、(2)制定“危急值”管理的相關(guān)制度和程序*(3)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表，并加以確定和完善*(4)定期(每年至少一次)對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估43“危急值”報(bào)告管理(1)醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報(bào)告項(xiàng)目及其內(nèi)容詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)技人員(2)醫(yī)技人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員模擬考核1名醫(yī)技人員*(3)保存對(duì)所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進(jìn)機(jī)制,并有記錄查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)技人員軟件已實(shí)現(xiàn)。44“危急值”接獲管理(1)接獲患者“危急值”報(bào)告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話(huà)

34、，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員軟件已實(shí)現(xiàn)。(2)接獲“危急值”后，有處理情況的記錄查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。軟件已實(shí)現(xiàn)。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分45跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理(1)患者入院、病情及用藥變化時(shí)對(duì)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄，高?；颊咝瓒ㄆ谠u(píng)估查看護(hù)理記錄(2)主動(dòng)告知病人及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士、患者(3)有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施頭地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士、患者(4)對(duì)心理或精神異?；颊哌M(jìn)仃心理狀態(tài)測(cè)評(píng)，并及時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診查看相關(guān)資料，

35、詢(xún)問(wèn)護(hù)士、患者(5)有對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并有記錄查看相關(guān)資料46跌倒、墜床及其他意外事件的報(bào)告與處理*(1)制定跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士*(2)制定處理預(yù)案并有案例記錄查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士防范與減少患者壓瘡發(fā)生編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分47壓瘡的防范措施(1)對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄查看護(hù)理記錄(2)規(guī)范地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施實(shí)地杳看，杳看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士(3)針對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士48壓瘡的報(bào)告與處理(1)壓瘡發(fā)生后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士(2)按照壓瘡

36、診療與護(hù)理規(guī)范及時(shí)處理查看護(hù)理記錄，詢(xún)問(wèn)護(hù)士、患者*(3)對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分49建立醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告制度(1)建立醫(yī)療安全(不良)事件非懲罰性報(bào)告制度查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(2)建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的途徑(3)重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)(教)科，醫(yī)院必須在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)(4)有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)內(nèi)容(5)有非處罰性不良事件報(bào)告記錄(6)有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(

37、不良)事件50對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)*(1)有利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計(jì)劃、具體改進(jìn)措施和記錄查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員基于軟件？*(2)對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估和督查(3)全院性醫(yī)療安全教育或法律知識(shí)一年2次，衛(wèi)技人員聽(tīng)課率達(dá)到90%*(4)每季度有全院醫(yī)療安全改進(jìn)措施，并有記錄十)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分51制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施(1)制定患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的有關(guān)規(guī)定查看相關(guān)資料，PrTl由I/.(2)為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動(dòng)的知識(shí)(3)向患者說(shuō)明提供真實(shí)病情和有關(guān)信

38、息的重要性52鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)(1)鼓勵(lì)患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息詢(xún)問(wèn)患者基于腕帶？(2)鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分53建立院科兩級(jí)質(zhì)里官理組織(1)醫(yī)院至少設(shè)立下列管理委員會(huì)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)等查文件(2)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立倫理委員會(huì)查文件及活動(dòng)記錄(3)科室建立科主任領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理小組，并逐步建立QCC小組(

39、品管圈)查文件、科室記錄54各級(jí)質(zhì)量管理組織職責(zé)明確(1)明確院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任為本科室醫(yī)療質(zhì)量官理弟一責(zé)任人查文件、規(guī)定(2)院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確查人員組成，評(píng)價(jià)合理性*(3)各委員會(huì)至少每季度一次討論相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并追蹤措施的有效性查會(huì)議記錄、改進(jìn)措施及落實(shí)*(4)院長(zhǎng)與職能部門(mén)米納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)與措施，有反饋和響應(yīng)舉措查報(bào)告資料及改進(jìn)、反饋結(jié)果*(5)科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本部門(mén)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料收集分析、科室質(zhì)量檢查及質(zhì)量改進(jìn)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)討論并有記錄查科室登記及整改措施，有實(shí)際改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢

40、査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分55制定醫(yī)療質(zhì)里官理與扌寸續(xù)改進(jìn)方案(1)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案查資料(2)有醫(yī)療質(zhì)量官理考核體系和官理流程查考核標(biāo)準(zhǔn)與流程(3)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點(diǎn)部門(mén)(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施查關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門(mén)管理措施，實(shí)地杳看(4)對(duì)存在的質(zhì)量問(wèn)題、存在缺陷的工作流程有分析和改進(jìn)措施查檢查分析報(bào)告及改進(jìn)措施56建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)里官理制度、操作規(guī)范、診療指南(1)制定質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)早制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件，并

41、及時(shí)完善查相關(guān)制度、操作規(guī)范及修訂情況*(2)組織對(duì)規(guī)范性文件進(jìn)行培訓(xùn)，并有記錄查培訓(xùn)記錄，要求90%以上參加(3)醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)、臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)定期與不定期督查核心制度執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷和安全隱患，能即時(shí)用于對(duì)管理工作的改進(jìn)，有記錄查檢查記錄、針對(duì)性的整改措施，現(xiàn)場(chǎng)檢查57堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核(1)有各專(zhuān)業(yè)各崗位“三基”培訓(xùn)的制度與流程查制度及培訓(xùn)方案(2)有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備實(shí)地杳看(3)有不冋層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施查記錄，中級(jí)以下100%參加(重點(diǎn)查急診、1CU

42、、麻醉、腔鏡等專(zhuān)業(yè))*(4)將醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為培訓(xùn)與考核的主要內(nèi)容，考核參與率100%，合格后上崗杳培訓(xùn)、考核記錄，抽杳2個(gè)科室考卷58建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制(1)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的管理方法。管理方法包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)處理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控查資料等內(nèi)容(2)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制工作流程，并按工作流程進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制杳工作流程及現(xiàn)場(chǎng)檢杳(3)按計(jì)劃向全體衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能培訓(xùn)杳記錄，抽杳醫(yī)務(wù)人員2人詢(xún)問(wèn)*(4)職能部門(mén)定期檢查與分析安全隱患，并提出改進(jìn)措施查記錄及整改措施，有改進(jìn)實(shí)例59全

43、貝醫(yī)療質(zhì)里和安全的教冃與培訓(xùn)(1)定期將質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)的信息向全院?jiǎn)T工傳達(dá)，提高員工的知曉程度查會(huì)議記錄或院內(nèi)網(wǎng)資料(2)醫(yī)院對(duì)科主任和護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)培訓(xùn)，科室對(duì)員工培訓(xùn)查2級(jí)培訓(xùn)記錄(3)每次培訓(xùn)和信息傳達(dá)均有內(nèi)容記錄和人數(shù)統(tǒng)計(jì)，參加率90%以上查記錄60應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理方法與工具，開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)(1)至少掌握2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)杳資料，抽杳2名管理人員詢(xún)問(wèn)(2)實(shí)施臨床和管理流程的改進(jìn)工作，有多部門(mén)參與質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)證查資料及會(huì)議記錄(3)臨床、醫(yī)技科室有兀整的質(zhì)量檢查記錄，并用丁本部門(mén)的持續(xù)改進(jìn)查科室記錄，有改進(jìn)措施61建立醫(yī)療質(zhì)量管理信

44、息數(shù)據(jù)庫(kù)收集和整理醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)(內(nèi)容見(jiàn)附件)，集中歸口管理對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)分析，用于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)查資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查查分析報(bào)告，資料完整并有改進(jìn)措施醫(yī)療技術(shù)管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分62建立并執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度(1)制定并執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理工作制度，包括手術(shù)分級(jí)管理，一、一、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理，醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理等制度查制度(2)職能部門(mén)將相關(guān)制度洛實(shí)情況做為質(zhì)量與安全監(jiān)控基本項(xiàng)目，并有持續(xù)改進(jìn)措施查職能科室檢查記錄及改進(jìn)措施63醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理（1）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目范圍杳文件、實(shí)地杳看（2）建立本機(jī)構(gòu)第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄

45、并開(kāi)展技術(shù)審核查文件及審核資料（3）開(kāi)展第一、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用須經(jīng)審批，并自開(kāi)展之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)目的部門(mén)提交臨床應(yīng)用情況報(bào)告查目錄及審批報(bào)告（4）不得開(kāi)展未經(jīng)批準(zhǔn)或已廢止和淘汰技術(shù)，并有近三年已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)項(xiàng)目清單查項(xiàng)目清單，核查信息系統(tǒng)或收費(fèi)系統(tǒng)64醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入管理（1）醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門(mén)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制，負(fù)責(zé)手術(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)性診療技術(shù)的分級(jí)管理和人員資質(zhì)準(zhǔn)入的管理查技術(shù)、人員分級(jí)管理制度（2）建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，定期對(duì)人員技能及資質(zhì)變化進(jìn)行評(píng)價(jià)審定，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并及時(shí)更新抽杳技術(shù)檔案10份（3）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)

46、標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育查操作常規(guī)與培訓(xùn)記錄65醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理（1）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施查資料及實(shí)施記錄（2）有高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，定期進(jìn)行更新查技術(shù)目錄及更新*（3）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、損害處理預(yù)案，有確保患者安全的方案或扌曰施查預(yù)案及保證措施并有執(zhí)行實(shí)例，詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員（4）取得高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作“授權(quán)”的人員，應(yīng)與醫(yī)療文書(shū)中操作記錄的簽名保持一致抽杳10份病歷66新技術(shù)新項(xiàng)目管理（1）建立新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度查制度（2）新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，并有記錄文件查新技術(shù)目錄及記錄*（3）醫(yī)療管理部門(mén)建檔保存相關(guān)資料，并對(duì)安全

47、、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行追蹤管理與評(píng)價(jià)抽杳歸檔資料，評(píng)價(jià)管理措施（4）充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，實(shí)施前簽署知情同意書(shū)抽杳10份病歷(五)單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(五)單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分67醫(yī)院有組織地開(kāi)展臨床路徑工作，標(biāo)準(zhǔn)化臨床過(guò)程（1）醫(yī)院建立“臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開(kāi)展查文件及記錄（2）各級(jí)人員職責(zé)明確，對(duì)部門(mén)與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”杳職責(zé)，抽杳醫(yī)護(hù)人員2名（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過(guò)程查記錄68醫(yī)院以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，制定臨床路徑（1）醫(yī)院以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)

48、生部臨床路徑文本，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文本查項(xiàng)目清單及路徑文本（2）醫(yī)院有明確的“臨床路徑”文本制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序查規(guī)定及審批報(bào)告（3）患者進(jìn)入路徑前給予知情同意抽杳10份病歷（4）有路徑實(shí)施記錄查資料基于軟件功能實(shí)現(xiàn)。69相關(guān)人員受到路徑實(shí)施培訓(xùn)（1）醫(yī)院有相關(guān)的教育與培訓(xùn)的教材與師資查看培訓(xùn)教材與師資（2）對(duì)相關(guān)的臨床人員實(shí)施路徑教育與培訓(xùn)，包括患者知情同意、提供服務(wù)的時(shí)效性要求查培訓(xùn)記錄70運(yùn)用信息系統(tǒng)監(jiān)控路徑實(shí)施情況，分析實(shí)施效果與存在問(wèn)題和變異，完善路徑（1）運(yùn)用信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控路徑執(zhí)行情況現(xiàn)場(chǎng)檢杳基于軟件功能實(shí)現(xiàn)。（2）監(jiān)測(cè)進(jìn)入路徑患者的平均住院日、診療效果

49、、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等查看動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及匯總數(shù)據(jù)基于軟件功能實(shí)現(xiàn)。（3）醫(yī)院定期與不定期對(duì)路徑依從性進(jìn)行分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施查分析報(bào)告及改進(jìn)措施基于軟件功能實(shí)現(xiàn)。（4）醫(yī)院定期與不定期對(duì)進(jìn)入路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估查分析評(píng)估報(bào)告基于軟件功能實(shí)現(xiàn)。（5）對(duì)進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，并有整改措施核對(duì)調(diào)查表及整改措施，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及患者編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分71建立單病種質(zhì)里官理組織體系，明確職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制(1)建立單病種質(zhì)量管理的組織體系查文件(2)將單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)

50、量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃查資料(3)各級(jí)人員職責(zé)明確，對(duì)部門(mén)與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”查職責(zé)，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員(4)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)單病種管理過(guò)程查記錄72制定單病種管理執(zhí)行文本，對(duì)參與人員實(shí)施培訓(xùn)(1)制定急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)六個(gè)病種執(zhí)行文件(標(biāo)準(zhǔn)住院流程、臨床表單)查文件、流程，現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況(2)醫(yī)院有制度與流程保障患者就診流程和就診信息的連貫性查制度并實(shí)地檢查(3)開(kāi)展單病種管理培訓(xùn)查培訓(xùn)記錄，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員73定期對(duì)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，及時(shí)上報(bào)質(zhì)量指標(biāo)信息(1)監(jiān)督單病種質(zhì)量管理的依從性杳登記分析記錄*(2)收集單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)

51、資料，上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施杳監(jiān)測(cè)資料及改進(jìn)措施(3)追蹤改進(jìn)措施的效果查記錄，現(xiàn)場(chǎng)檢查(4)專(zhuān)人按規(guī)定及時(shí)上報(bào)八個(gè)單病種質(zhì)量扌曰標(biāo)信息查報(bào)表(5)確保單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息的準(zhǔn)確性、可追溯性查資料(6)逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)收集監(jiān)測(cè)指標(biāo)信息現(xiàn)場(chǎng)查看六）門(mén)診管理與持續(xù)改進(jìn)六）門(mén)診管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法一得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分74門(mén)診布局合理，具有良好服務(wù)環(huán)境和就診的流程（1）門(mén)診布局、流程合理，標(biāo)識(shí)清楚，實(shí)施分層掛號(hào)、收費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)査看在新大樓可以實(shí)現(xiàn)（2）患者就診頻率高、輔助檢査項(xiàng)目使用頻率高的相關(guān)科室整合，保障患者能夠獲得門(mén)診范圍內(nèi)連貫的可及

52、的服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)査看*（3）檢驗(yàn)、放射、超聲、內(nèi)鏡、病理、心電等醫(yī)技科室實(shí)行限時(shí)承諾服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)査看限時(shí)承諾服務(wù)的公示、并追蹤執(zhí)行情況75落實(shí)門(mén)、急診預(yù)檢分診及傳染病報(bào)告制度（1）有發(fā)熱患者篩査的流程，并公示現(xiàn)場(chǎng)査看（2）發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診等感染性疾病門(mén)診應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，物流、人流分流;診室有良好的通風(fēng)消毒；其消毒要符合相關(guān)規(guī)定，避免在患者與疑似病例中交叉感染現(xiàn)場(chǎng)査看（3）對(duì)疑似和確診的傳染病病例要做好登記工作，并及時(shí)向上級(jí)部門(mén)報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)査看傳染病的登記及上報(bào)情況76合理配置門(mén)診的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診醫(yī)師資格準(zhǔn)入的制度（1）三級(jí)醫(yī)院門(mén)診出診醫(yī)師為主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)為高年資初級(jí)及以上

53、職稱(chēng)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)抽査5個(gè)專(zhuān)科的出診醫(yī)師資格*（2）有健全的專(zhuān)家門(mén)診、特需專(zhuān)家門(mén)診準(zhǔn)入、退出制度，具可操作性抽査專(zhuān)家門(mén)診的準(zhǔn)入、退出制度及實(shí)施整改77門(mén)診管理核心制度的建立和實(shí)施（1）建立首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、病歷書(shū)寫(xiě)制、門(mén)診會(huì)診制、專(zhuān)家門(mén)診停復(fù)診制、醫(yī)療證明管理制等核心制度檢査制度及執(zhí)行情況（2）出診醫(yī)生知曉并執(zhí)行相關(guān)核心制度詢(xún)問(wèn)5個(gè)在崗醫(yī)師的知曉情況78質(zhì)量管理和醫(yī)療安全（1）制定門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理、監(jiān)督制度與措施檢査制度及執(zhí)行情況*（2）定期開(kāi)展門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢査，門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)通報(bào)檢査結(jié)果，并作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況的考核內(nèi)容之一檢査門(mén)診辦公室對(duì)醫(yī)療文書(shū)的檢査、考核、點(diǎn)評(píng)記錄*（3）定期或不定

54、期開(kāi)展門(mén)診患者滿(mǎn)意度調(diào)査，對(duì)門(mén)診流程、診療秩序、診療質(zhì)量、療效作持續(xù)監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診工作，提高檢査滿(mǎn)意度調(diào)査的原始記錄、分析、反饋與整改措施門(mén)診診療質(zhì)量(4)規(guī)定每天或半個(gè)工作日的應(yīng)診量，確?；颊吲c接診醫(yī)師有充分的交流時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)查看門(mén)診限號(hào)？*(5)投訴渠道及接待流程通暢，有登記、有結(jié)果、有反饋査相關(guān)部門(mén)的投訴登記、反饋、整改記錄(6)門(mén)診三次不能確診，請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，提高門(mén)診確診率檢査門(mén)診會(huì)診制度(七)急診管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分79急診科布局、設(shè)備設(shè)施、人員配置合理(1)急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南(試行)的要求現(xiàn)場(chǎng)檢査急診布局合理

55、性，設(shè)施、設(shè)備完整性急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員。固定的急診醫(yī)師、護(hù)士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師、護(hù)士數(shù)的75%,醫(yī)生、護(hù)士持有急診上崗證均要達(dá)到75%以上査急診醫(yī)護(hù)人員的排班及人事檔案，核査省行業(yè)崗位培訓(xùn)中心簽發(fā)的上崗證*(3)急診醫(yī)護(hù)人員全能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”有考核記錄査看培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方式、考核內(nèi)容及改進(jìn)措施(4)建立醫(yī)院急診急救領(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)群體傷、群體中毒等重大突發(fā)事件的搶救査文件，模擬群體傷進(jìn)行搶救80明確急診搶救、服務(wù)工作流程(1)有明確的急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度、職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求査制度，詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員訊2)有與醫(yī)院功能任務(wù)

56、相適應(yīng)的急診、搶救工作流程與規(guī)范査流程與規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)査看病人進(jìn)入流程的情況(3)急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)査排班，現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)(4)醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)提供“24小時(shí)X七天”連貫不間斷的急診服務(wù)査工作日志，實(shí)地察看81急救儀器裝備、藥品配置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練正確使用(1)急救儀器裝備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南(試行)的基本標(biāo)準(zhǔn)，處于隨時(shí)可用完好狀態(tài)現(xiàn)場(chǎng)檢査藥品及設(shè)施(2)有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程?hào)酥贫燃暗怯涐t(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)抽査2人操作*(4)醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù),有技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)査操作規(guī)范，培訓(xùn)與考核記錄的記錄*(5)定

57、期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性，有持續(xù)改進(jìn)的評(píng)價(jià)記錄査制度、記錄及改進(jìn)措施82控制留觀時(shí)間，收住入院實(shí)行急診優(yōu)先(1)有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間査留觀病歷及登記記錄醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者有管理與協(xié)調(diào)的職責(zé)査相關(guān)規(guī)定及處理記錄(3)有急診患者優(yōu)先的制度與機(jī)制，保證急診患者及時(shí)入院查制度及實(shí)施情況*(4)定期與不定期評(píng)價(jià)急診危重患者的流向情況,有改進(jìn)的措施査制度、實(shí)施及改進(jìn)措施83規(guī)范急診病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量控制按規(guī)定書(shū)寫(xiě)急診病歷、急診留觀病歷、急診搶救病歷、EICU及急診病房住院病歷各抽査2份現(xiàn)癥及出院病歷*(2)有病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、

58、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)査考核記錄84加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。(1)成立科室急診質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄査看相關(guān)文件及工作記錄(2)醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，重點(diǎn)為急診高?；颊弑壤?多發(fā)傷、外傷性顱腦損傷、外傷性腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血)、急診搶救比例、急診搶救死亡比例査看相關(guān)記錄*(3)對(duì)急診質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)記錄有計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)的記錄(八)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法得分相應(yīng)實(shí)現(xiàn)方式該項(xiàng)得分85有適宜的診療組織結(jié)構(gòu)(1)病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行查文件及病區(qū)記錄(2)

59、可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實(shí)行分級(jí)管理杳文件，實(shí)地杳看(3)各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求查職責(zé)及規(guī)定，詢(xún)問(wèn)醫(yī)師(4)診療小組組長(zhǎng)對(duì)本組負(fù)責(zé)收治患者的診療工作?，F(xiàn)場(chǎng)查看86為住院患者提供適宜的診療措施(1)為住院患者制定具體、可行的診療計(jì)劃，并記錄在住院病歷中查制度及相應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)定(2)診療計(jì)劃包括適宜的臨床檢杳，正確的臨床診斷，規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)、激素類(lèi)藥物、血液制劑和腫瘤化學(xué)等特殊藥物的使用抽杳5份運(yùn)行病歷(3)進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者冋意并簽字認(rèn)可同上(4)根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃,并在病程記錄中記錄調(diào)整原因同上

60、87嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度(1)科主任或病區(qū)主任，每周1次科室杳房(含疑難病例討論、重點(diǎn)查房)杳科室查房記錄并與病歷核對(duì)(2)術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次抽杳5份手術(shù)病歷(3)現(xiàn)場(chǎng)考核三級(jí)查房質(zhì)量抽杳2個(gè)病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)考核88規(guī)范院內(nèi)會(huì)診官理，提咼會(huì)診質(zhì)量(1)制定會(huì)診制度，明確會(huì)診醫(yī)師的資格與責(zé)任、會(huì)診的類(lèi)型、完成會(huì)診時(shí)限等查制度及規(guī)定(2)定期檢查會(huì)診及時(shí)性與會(huì)診記錄質(zhì)量查職能科室檢查記錄89為出院患者提供出院小結(jié)和隨訪(fǎng)指導(dǎo)(1)為出院患者提供出院小結(jié)詢(xún)問(wèn)患者或家屬(2)為出院患者提供出院后的健康扌曰導(dǎo)查書(shū)面指導(dǎo)，詢(xún)問(wèn)患者或家屬(3)對(duì)特定患者米用書(shū)面、復(fù)診、家訪(fǎng)等多種形式隨訪(fǎng)杳登記資料事關(guān)全員呼叫中