1、醫(yī)保工作自查及整改情況的匯報(bào) xxx醫(yī)保局:為了積極配合好我省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”活動(dòng)，對(duì)照活動(dòng)的相關(guān)要求，重點(diǎn)查找突出問題，優(yōu)先防范履職風(fēng)險(xiǎn)，加快推進(jìn)精準(zhǔn)監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)基金安全，為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。 我院于2018年7月19日對(duì)本院的醫(yī)保工作進(jìn)行了一次全面的自查,根據(jù)存在的問題逐條梳理并進(jìn)行了整改。現(xiàn)將自查及整改情況匯報(bào)如下： 一、存在問題 1、部分人員對(duì)醫(yī)保政策掌握不夠，對(duì)住院患者進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)宣傳欠到位，對(duì)醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)條款掌握的不太清楚明了。2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未讓患者在需自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材告知書上簽字認(rèn)可。3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。4、

2、被抽查的病歷中有對(duì)抗菌藥物使用不規(guī)范的情況5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。 6、被抽查的病歷中有手術(shù)時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間不符的情況。7、被抽查的病歷中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象，如憑經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣用藥的現(xiàn)象。 8、對(duì)員工醫(yī)保政策的宣傳及醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)力度不大,宣傳用語(yǔ)欠規(guī)范。 9、被抽查的病歷中有“三不合理”(不合理檢查、不合理治療、不合理用藥)、“七不吻合”，其中住院醫(yī)囑、 檢查報(bào)告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。 10、門診個(gè)別醫(yī)生在收住院患者時(shí),對(duì)入院指征把握不嚴(yán)。11、存在多計(jì)費(fèi)、少計(jì)費(fèi)、漏計(jì)費(fèi)的情況。 二、整改措施 1、立即召開全院職工大會(huì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹XXX縣醫(yī)保監(jiān)管工作暨警示教

3、育工作會(huì)議精神，以XX縣紅十字醫(yī)院為反面教材，對(duì)全院職工進(jìn)行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫(yī)療服務(wù)承諾書(附件一)。2、對(duì)全院職工分次分批進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。 3、醫(yī)院編制了醫(yī)保手冊(cè)，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，督促醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)保知識(shí)及政策。 4、組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容。 5、嚴(yán)肅處理醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，醫(yī)保局歷次檢查罰款均由違規(guī)人員負(fù)責(zé)，從本月工資中扣除。 6、對(duì)經(jīng)常發(fā)生問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話，限期改正。7、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責(zé)令改正、通報(bào)批評(píng)。 8、加大對(duì)門診醫(yī)生的培訓(xùn)，嚴(yán)格把握住

4、院指證，無住院指證的患者，一律不得收住院治療。 9、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員不定期的進(jìn)行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識(shí)的考試(附件二)考核，并將成績(jī)納入年度績(jī)效考核。 10、對(duì)本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按三個(gè)部門（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保）逐一歸類，將問題分解到相關(guān)科室，督促科室逐條落實(shí)，整改到位。 XXX XXX醫(yī)院二0一八年七月二十日附件一：承 諾 書 鄭重承諾，在為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)我不得有下列行為：一、對(duì)參保人員重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療； 二、虛假、冒名、掛床、分解或者無指征收治參保人員住院；三、以醫(yī)保控費(fèi)為由，故意推諉參保患者入院、催趕出院或者延長(zhǎng)住院期限；四、偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等騙取基

5、本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；五、擅自讓參保住院患者到門診交費(fèi)； 六、違反國(guó)家、省、市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，拒絕或者推諉異地就醫(yī)直接結(jié)算；七、允許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī)，或者將不符合特殊門診人員的費(fèi)用登記為特殊門診費(fèi)用并納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;八、實(shí)施超出病情實(shí)際需要的其他醫(yī)療服務(wù)，并將不合理醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算； 九、危害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的其他行為。以上承諾如有違背，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。承 諾 人： 2018年 月 日附件二：XXX XXX 醫(yī)院醫(yī) 保 知 識(shí) 試 卷（附答案） 科 室： 姓 名： 得 分： 一、單選及填空題（每小題 分，共 分） 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循著低水平 、 廣覆

6、蓋、 逐步推進(jìn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)收現(xiàn)付、當(dāng)年收支基本平衡的原則。 2、參保人員住院的個(gè)人自費(fèi)比例（住院所有自費(fèi)藥品及檢查等）應(yīng)控制在總醫(yī)療費(fèi)用的 C內(nèi)；病人自費(fèi)藥品應(yīng)控制在總藥費(fèi)的 A；全院病人所用藥品總額應(yīng)控制在總醫(yī)療費(fèi)用的 D。 A.6% B.10% C.30% D.45% 3、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)，“甲”類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品，“乙”類為應(yīng)先自付 D后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。A.5% B.10% C.15% D.20% 4、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過 A天量，一般慢性疾病不得超過 C天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，不得超過 F天量。A.3天 B.5天 C

7、.7天 D.30天 5、我院作為一級(jí)醫(yī)院，年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為 A；當(dāng)年多次住院從第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減 E，最低不得低于上述起付標(biāo)準(zhǔn)的 D。 A.200元 B.400元 C.800元 D.160元 6、長(zhǎng)期或終生在門診治療，醫(yī)療費(fèi)用較高，可以不入院治療的慢性疾病共有種。 C A.10種 B.15種 C.18種 D.20種7、參保住院人員可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位標(biāo)準(zhǔn)為 B。 A.10元/天 B.15元/天 C.18元/天 D.30元/天 8、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡的醫(yī)?；颊撸稍?B日內(nèi)到住院登記處補(bǔ)辦醫(yī)保登記。 A.1日 B.3日 C.5日 D.7日9、下列做法符合15日內(nèi)二次入院

8、的是 B。 A.因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請(qǐng)；B.因闌尾炎住院，無手術(shù)指征，經(jīng)抗炎等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。5日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。 C.尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院，3天后因高血壓收治入院。 D.肺癌患者入院后住院費(fèi)用較高，醫(yī)生因費(fèi)用問題囑其辦理出院后第二日再辦理二次入院。 二、多項(xiàng)選擇題（每小題 分，共 分） 1、成都市醫(yī)?！叭竽夸洝笔牵海ˋBC） A成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄B.成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍C.成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是：（ABCD） A.首診負(fù)責(zé)制 B.因病施治原則C.

9、檢查按梯次原則 D.合理檢查、合理治療，合理用藥3、特殊疾病門診患者（ABCD） A.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；B.在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；C.患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療或者透析治療；D.經(jīng)市社保局批準(zhǔn)在指定的定點(diǎn)醫(yī)院施行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在其門診進(jìn)行的抗排異治療。4、在診治中，下次做法正確的是（ABD） A.合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；B.參保人員要求使用某自費(fèi)藥品時(shí)，向其做法解釋工作，并簽訂自費(fèi)同意書；C.本可行黑白B超檢查，但由于參保人員提出做彩色B超能更放心，依照參保人員要求開出彩色

10、B超檢查；D.發(fā)現(xiàn)病人就診時(shí)有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。5、參保人發(fā)生傷病后，以下哪些情形基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付（ABCD）A.自殺、自殘的（精神病除外）；B.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負(fù)責(zé)的；C.斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)行為所致傷病的；D.工傷6、以下哪些不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可統(tǒng)籌支付的項(xiàng)目（A B）A掛號(hào)費(fèi) B.院外會(huì)診費(fèi) C.輸血費(fèi)三、判斷題（每小題 分，共 分） 1、醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失期間，住院及門診特定項(xiàng)目登記等手續(xù)可憑其醫(yī)?？⊕焓ёC明、本人身份證及復(fù)印件辦理。（）2、急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察期間

11、費(fèi)用與住院期間費(fèi)用分別各按一個(gè)定額人次結(jié)算。（）3、在給醫(yī)?；颊哂盟帟r(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因病情需要使用自費(fèi)藥品時(shí)，應(yīng)經(jīng)病人同意并簽訂自費(fèi)同意書。（）4、已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續(xù)按醫(yī)保住院治療。 （） 5、因考慮到住院費(fèi)用超出醫(yī)保定額，將病情尚未穩(wěn)定的醫(yī)保病人強(qiáng)行出院。（） 6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術(shù)后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜透析者應(yīng)盡量安排住院治療。 （）7、CT、MRI、ECT等項(xiàng)目，參保人需先自付20%。（）8、安裝人工關(guān)節(jié)、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付20%。（）9、各種保健性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)性治療及其用品費(fèi)用屬于醫(yī)保支付范圍。 （ ）四、問答題（每小題20分，共40分）1、醫(yī)保行為中的“三合理”、“七吻合”是指？答：三合理：做到合理檢查、合理治療、合理用藥；七吻合